社會醫療保險精選(九篇)

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第1篇：社會醫療保險范文

關鍵詞：社會醫療保險；保險欺詐；成因

一、社會醫療保險欺詐現象

社會醫療保險欺詐現象主要分為需方（患者）欺詐現象和供方（醫院）欺詐現象這兩類，需方欺詐現象可以歸結為過度消費，供方欺詐現象可以歸結為誘導需求。需方主要表現為享受醫療保險的患者節約意識不足；非醫?；颊呙坝脜⒈Ｈ藛T刷醫保卡就醫；謊報病情，小病大養，沒有就醫住院經濟上的節約意識；帶病投保，不如實告知；虛報費用，編造虛假住院、門診特殊病有關資料，謀取醫保費用。供方一般表現為：降低住院收治標準，將門診病人按住院收治；開大處方及過度用藥；過度檢查，小病大治；分解病人住院；將醫保專用票據和處方有償轉讓，大處方、人情方、營養方大肆泛濫。醫患聯手開具虛假醫保支付項目；為患者虛開票據騙取醫?；稹４送猓瑢⒈挝缓歪t療保險管理機構的道德風險進行分析，參保單位的欺詐行為主要是：少報工資金額或少報參保人數；個人賬戶上的金額少于實際應有金額；當單位出現重病患者時投機性突擊參保，把醫療費用轉嫁給醫療保險機構。

二、社會醫療保險欺詐現象的成因

（一）醫療保險制度原因

社會醫療保險欺詐行為作為一個復雜的社會現象，其出現是由多方面因素共同造成的，現在從不同的方面對其進行解釋。

1、社會醫療保險支付制度存在問題。首先，“第三方付費”使得患者在“交易”過程中的感受都是“免費的”服務，其結果必將是私人成本與社會成本的背離；而且，在“第三方付費”的制度下，由于醫、保、患三方權利義務的不對稱，醫務人員和被保險人為了各自的利益很可能聯合起來欺詐保險機構。其次，“后付制”的支付方式使醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向。

2、社會醫療保險價格補償機制不合理。不健全的醫療保險價格補償機制是發生道德風險的內因，使得醫療機構收入與醫療費用的高低成正相關關系，使其有誘導需求的能力。在社會醫療保險制度的設計上，住院就可以報銷，不住院就不能報銷，這本身就在鼓勵患者住院，鼓勵醫院小病大治。

（二）投保人、醫院及社會醫療保險監管機構方面的原因

1、投保人方面的原因。我國大部分人對醫療保險缺乏正確的認識，不少投保人總認為交付保險費后，就可以享受保險的回報了。同時也有一部分人認為如果在保險期限內沒有發生保險事故而得不到賠款就等于白白送錢給保險人。這樣他們就會認為得不到保險金是虧本的，因此保險欺詐就成為平衡他們心理的最好手段。隨著現代醫學的不斷發展及媒體的夸大宣傳，某些患者對高新技術存在過高期望，就醫時往往會選擇昂貴的技術和設備。

2、醫院方面的原因。醫療保險供方保險欺詐的根源在于作為“經濟人”的醫院或醫生追求自身利益最大化。市場經濟體制下，醫院成為贏利性行業，盡可能增大自身利益是市場經濟的競爭法則。同時政績也是醫院“誘?！钡囊粋€重要原因。醫療服務機構較高的專業性使其常常處于壟斷地位，這為其欺詐行為的實施提供了有利條件。另外，醫生在醫療糾紛訴訟面前沒有確切的安全保障，這從一定程度上加強了醫生的自我保護意識，為了避免承擔責任，一般都鼓勵患者去作額外的檢查，這樣就有好多不必要的檢查加劇了患者的經濟負擔[2]。

3、社會醫療保險監管機構方面的原因。由于各種利益的存在，醫保監管機構的工作人員常常對醫院的過度救治行為采取放松態度，并從中獲得回扣。另外，現行的醫保基金管理方法落后，措施不健全，即便基金出現問題也不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態，也不能及時與醫療機構進行溝通，這為實施社會醫療保險欺詐提供了便利。我國醫療資源的分布不均和患者的趨好心理，導致異地就醫的人員不斷增加，這樣統籌地區醫療保險基金負擔相對嚴重，對異地就醫的監管形成很大阻礙。

（三）社會醫療保險產品方面的原因

醫療保險產品具有極強的異質性和高度專業性，醫生具有完全的主動權，患者總是被動的，對產品的價值判斷往往不準確，但是必須被動接受服務。其次，醫療保險的經營對象十分廣泛，涉及社會經濟生活的各個領域，保險人不可能對每一個投保人都進行詳細的凋查，這樣不同層次的欺詐現象相繼發生。另外，醫療保險產品需求彈性低，由于個體健康需求十分強烈，價格作用在健康需求下不是不明顯，在第三方支付的制度下，價格對需求的影響幾乎為零。由于產權界定不明晰，醫?；鹁哂蟹歉偁幮院头桥潘缘孽r明公共物品特征，違規個體擠占費用后逃避支付的成本將最終被其他使用醫保基金者墊付，這樣加劇了參保者的保險欺詐心里。

三、社會醫療保險反欺詐對策

（一）完善法律法規，加大執法力度?？傮w來看，目前我國法律對保險欺詐行為的打擊力度不夠。《刑法》對保險欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險欺詐的所有表現形式，導致有些保險欺詐行為逍遙法外。并無追究刑事責任的規定。這種寬松的法律規定，使保險欺詐者有恃無恐，欺詐現象呈逐年上升之勢。因此，應進一步完善法律法規，對保險欺詐罪的主體、罪名成立條件進行準確界定，制定更嚴厲的懲處措施。建立舉報獎勵制度，同時，應加大執法力度，嚴厲打擊保險欺詐行為。

（二）強化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設的反保險欺詐機構，由公安、司法、保險監管、保險行業協會、保險公司等部門和單位共同發起成立。其主要職責包括：與立法機關加強聯系，提出立法和法律修改建議；開展打擊反保險欺詐的日常合作和專項行動；為社會醫療保險經營機構和執法機關提供信息；加強公眾教育和警示；定期通報全國保險欺詐案件查處情況；組織反欺詐調查隊伍，接受公眾對保險欺詐的舉報等。

（三）加強宣傳教育，引導社會公眾。一方面，引導消費者正確認識醫療保險欺詐的危害性。使消費者認識到，參與打擊保險欺詐實際上是在維護自身權益。另一方面，警示醫療保險欺詐的后果。通過對典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會上產生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。

參考文獻：

第2篇：社會醫療保險范文

深圳市社會醫療保險辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。

政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。

基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。

第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、?；?、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。

市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。

第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。

第二章 參保及繳費

第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;

(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;

(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;

(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;

(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;

(八)達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。

第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：

(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;

(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：

(一)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿20xx年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至20xx年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。

第十九條　用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。

市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。

基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。

基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。

第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬于地方補充醫療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。

第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調劑。

第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。

醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。

第二十六條 醫療保險基金來源為：

(一)醫療保險費及其利息;

(二)醫療保險費滯納金;

(三)醫療保險基金合法運營收益;

(四)政府補貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。

第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;

(三)參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。

基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。

第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。

社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。

第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。

參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。

參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。

參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。

第四章 就醫與轉診

第三十二條　基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：

(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;

(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;

(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;

(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。

第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。

第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。

第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：

(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;

(二)經本市市屬三級醫院或市級?？漆t院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫院或市級?？漆t院目前無設備或技術診治的危重病人。

接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉診申請表;

(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;

(三)醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。

第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：

(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;

(二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;

(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：

(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;

(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;

(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：

(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品;

(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目;

(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。

參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

第五章 醫療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。

本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。

第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。

地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。

第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。

第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用;

(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;

(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：

(一)口腔科治療費用;

(二)康復理療費用;

(三)大型醫療設備檢查治療費用;

(四)市政府規定的其他項目費用。

第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T診治療;

(六)地中海貧血?？崎T診治療;

(七)顱內良性腫瘤?？崎T診治療;

(八)市政府批準的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;

(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

(一)屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;

(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;

(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額?；踞t療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：

(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：

(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;

(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;

(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫的;

(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。

第六章 定點醫療機構和定點零售藥店

第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。

市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。

定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。

第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：

(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;

(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;

(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。

第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：

(一)具備藥品經營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;

(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;

(四)能及時供應醫療保險用藥;

(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;

(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。

在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。

第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。

市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。

市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。

第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。

第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。

第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。

定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。

定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。

定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。

第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。

醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。

市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。

醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。

第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。

社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。

第七章 監督檢查

第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。

第八十九條　各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。

第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。

市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。

第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;

(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;

(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;

(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。

社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。

舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。

定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。

市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。

第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

第八章 法律責任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。

第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。

第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。

定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;

(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。

第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理;需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。

第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。

市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。

第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。

參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：

(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;

(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。

在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。

第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫療保險的作用一、是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

第3篇：社會醫療保險范文

    1 對社會醫療保險需不需要營銷的討論

    社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

    1. 1 從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

    醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

    1. 2 從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

    我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

    1. 3 從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

    原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫?！笨缭降倪^程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

    1. 4 從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

    社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

    綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

    2 社會醫療保險的營銷設計和實施

    和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4ps理論(產品product、渠道place、價格price和促銷promotion)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

    2. 1 營銷定位：“全民醫?！毕碌倪m應營銷

    覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

    2. 2 營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

    黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

    2. 3 營銷戰略：“全民醫?！毕碌臓I銷差異化

    有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。

    2. 4 傳播營銷：“全民醫?！毕碌臓I銷方案

    整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

    2. 4. 1 具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

    2. 4. 2 斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

    2. 4. 3 新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

    2. 4. 4 城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

    3 社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

    社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

    3. 1 牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

    參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫?！蹦繕说拇_立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

    3. 2 經辦機構要苦練內外功，實現新突破

    內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

    注釋：

    ①dictionary of marketing terms, 2nd ed. , ed. peter d. bennett( chicago: american marketing association, 1995).

    ②christian gronroos, " a service quality model and its marketing implications, " european journal of marketing 18, no. 4( 1984) : 36-44.

第4篇：社會醫療保險范文

1.1傳統醫療保險制度初步建立

1949—1978年這一時期的醫療保險制度與我國當時的基本國情是相適應的，是在社會成員不同分類基礎上建立起來的，主要由勞動醫療保險制度、公費醫療制度和農村合作醫療制度三部分組成，制度層面初步實現了醫療保險的全民覆蓋。與之相應，勞動醫療保險制度確立的法律依據是1951年頒布的第一部行政法規《勞動保險條例》，公費醫療制度在政務院1952年頒布的《公費醫療預防措施的指示》中得到體現，農村合作醫療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認可，這些法律法規共同構成了我國建設醫療保險法律體系的基礎。

1.2社會醫療保險制度探索階段

1979—1992年伴隨著我國市場經濟體制的確立和改革開放的開始，傳統醫療保險制度的弊端逐漸顯現。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經濟體制相適應的以控制醫藥費用為核心的改革和社會醫療保險模式的探索。與此同時，我國醫療保險法律體系的建設也進入了探索階段，相關部門出臺了《關于進一步加強公費醫療管理的通知》、《試行職工大病統籌的意見》等部門規章，為社會醫療保險模式和醫療保險大病統籌的探索提供法律依據。

1.3“統賬結合”醫療保險制度改革試點

1993—1997年以建立適應社會主義市場經濟體制的醫療保險制度為指導，我國開始探索建立“統賬結合”的醫療保險制度，1994年國務院批準下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮所有勞動者的“統賬結合”社會醫療保險制度的改革目標，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負擔的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫療保險相關法律法規的方向，進而推動我國醫療保險法律體系的改革與發展。

1.4基本醫療保險制度形成階段

1998—2009年這一階段初步形成了基本醫療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度組成。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》實施，標志著“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度在我國正式確立;2003年，《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》正式，新型農村合作醫療保險制度試點在全國范圍內展開;2007年，《開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》正式印發，城鎮居民醫療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規、部門規章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫療保險法律體系的內容。

1.5醫療保險制度法制化新階段

2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫療保險的地位，在我國醫療保險法律體系建設進程中具有里程碑意義，既是對我國醫療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫療保險法制化建設的新紀元。綜上所述，隨著醫療保險制度的不斷改革和發展，我國醫療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。

2我國醫療保險法律體系存在的問題

通過上述研究發現，過去幾十年，我國在完善醫療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內容、滿足發展需求等方面而言，我國醫療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執法和司法三個方面進行分析。

2.1立法方面

2.1.1我國醫療保險法律立法滯后、層次較低當前，我國現行醫療保險制度是以國家有關政策為支撐的，相關法律立法滯后、層次較低，嚴重制約了我國醫療保險法律體系的發展。醫療保險立法滯后主要表現在兩個方面:一是與國外已經制定醫療保險單項法律的發達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫療保險中，對醫療保險相關的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經辦機構職責等內容進行了原則上的規定，并未具體細化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫療保險地位，但并未針對醫療保險制定單項法律。二是醫療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫療保險的發展需求和實踐?，F階段，受地域差異大、統籌難度大等因素影響，我國醫療保險立法層次較低，主要表現在立法主體和形式兩方面，我國現行醫療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫療保險立法工作，內容大多集中在結合地方實際的醫療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關于醫療保險監督管理的專項規定《上?；踞t療保險監督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權威性和穩定性。2.1.2我國醫療保險法律尚不完善和健全醫療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環節組成，整個過程中醫療保險管理機構、用人單位、參保人和醫療機構之間存在著復雜的利益關系，這對相關法律規范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫療保險法律體系建設而言，系統性和整體性欠缺。不同醫療保險制度之間和異地醫療保險制度之間存在無法銜接現象。具體到進城務工人員來講，進城務工前參加了新型農村合作醫療保險，進城務工后參加了城鎮職工醫療保險，這兩種醫療保險制度在銜接問題上缺乏相關法律法規依據。由于務工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環節有序運轉的專項法律規范，在醫療保險基金轉移接續和使用監管、醫療機構監管等核心問題上缺乏法律條文的支持。

2.2執法方面

與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執法行政的前提和基礎，但是對于廣大醫療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫療保險問題的逐漸暴露，相關部門也在不斷提高對嚴格執法重要性的認識，不斷提高執法合法性和改善執法行為。然而，受執法體系不夠健全、執法人員認識不到位等諸多因素影響，我國在實際執行醫療保險相關法律的過程中依然存在一些問題，主要表現在以下三個方面:2.2.1醫療保險執法主體之間協調性欠缺醫療保險執法是一項通過眾多執法主體互相合作、相互協調共同推動醫療保險法律貫徹落實的系統性活動。雖然我國已經初步形成了以醫療保險基金管理中心等相關部門為核心的執法主體隊伍，但是，在既有利益關系的束縛下，執法主體之間缺乏協調性，多部門管理相互掣肘。如面對醫患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫?；鸸芾碇行摹⑿l生部門和藥品監管部門未能夠統一響應、相互合作、建立聯動機制予以制約。2.2.2醫療保險執法程序規范化程度較低在我國醫療保險領域執法的具體實踐中，受執法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執法程序規范化程度較低。這集中體現在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經常出現簡化、更改醫保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫?；鸫龅默F象。如在關于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調研中，患者普遍反映醫療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫療保險執法過程中的不規范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫療保險相關法律的權威性受到質疑。2.2.3醫療保險基金使用缺乏有效監管醫療保險基金監管是保障醫療保險依法落實的必要途徑，對醫?；鸬谋O管力度大小及有效性直接影響醫?；鸸δ馨l揮。當前，醫?；鹑狈τ行ПO管是醫療保險基金管理領域的核心問題，主要表現為醫?；鹌墼p行為頻頻發生，如患者騙保、醫患合謀騙保等行為在全國各地時有發生①。醫?；鸨O管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。

2.3司法方面

近年來，隨著醫患矛盾、醫療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關注。然而，在我國醫療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫療保險權益得到充分維護，針對醫療保險執法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫療保險相關糾紛的目的。在我國醫療保險領域的現有司法救濟中，行政救濟占據了主導地位，而行政救濟的核心在于審查醫療保險執法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫療保險權益的關注，即醫療保險參保人員的基本醫療需求是否得到滿足并未成為我國現有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫療保險司法救濟的初衷。

3完善我國醫療保險法律體系的對策建議

3.1增強醫療保險制度作用對象的自我約束

參?；颊吆歪t護人員作為醫療保險的重要參與者，作為醫療保險依法行政的對象，其自身法律素養和職業道德水平的高低對于我國醫療保險法律體系的建設和完善具有重要影響作用。對于參保患者，應該建立宣傳機制，加強醫療保險制度及其相關法律的講解和宣傳，引導參?；颊哒_理解制度內容并充分認識其重要性，提高參?；颊叩姆梢庾R，使其自覺避免騙保等行為。對于醫護人員，要加強職業道德教育，使其主動杜絕違規行為發生。

3.2加快推進醫療保險立法工作

從醫療保險法律體系構成內容上來講，要加快推進單項法、相關專項法的立法工作?！渡鐣ｋU法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關于醫療保險的規定賦予了執法者更多的自由裁量權，對醫療保險法律制度具體實踐的指導作用比較有限。因此，要推進立法細化工作，豐富、完善醫療保險法律體系，在《社會保險法》的指導下，加快推進醫療保險領域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫療保險法律地位的《醫療保險法》，建立用以規范醫療保險各個環節的專項法律，如《醫療保險基金管理法》、《醫療保險監管法》等。同時，就城鄉統籌、醫療保險關系轉移續接和醫療費用異地結算等醫療保險的核心關鍵問題，要在《醫療保險法》的指導下，制定與其相適應的配套實施制度。

3.3嚴格醫療保險執法工作

3.3.1整合部門資源，建立協同合作的執法體系由于醫療保險的執法活動是一個眾多環節組成的綜合性過程，必然會涉及到醫藥衛生、財政審計等其他執法部門。因此，要以醫療保險基金為核心建立執法部門協同合作體系。首先，要合理劃分職責、界定權力邊界，形成權力清單，各地方要以醫療保險管理機構(城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新農合)為核心，整合醫療保險基金管理中心、衛生監督局和財政局等相關部門建成協同執法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛生計生委作為醫療保險的主管機構，主要負責部署、協調和監管其他部門依法開展工作，醫療保險基金管理中心作為醫保基金的直接管理者，主要負責醫療保險的報銷審核和待遇支付，衛生監督局主要負責對醫療機構及其人員的行為進行監督和管理，財政局則負責醫保基金收支的監管工作。其次，要借助大數據、互聯網等先進技術，搭建醫療保險運行信息共享平臺，在執法部門之間實現信息實時動態傳輸，為多部門協同合作提供前提。最后，建立執法協作制度，在執法部門之間建立長期有效的協同關系。3.3.2轉變監管理念完善相關配套制度針對上述醫?；鸨O管方面的問題，轉變依法監管理念，由制止性措施主導的事后監管向預防性策略為主的事前監管轉型，通過相關制度建設與完善等措施，促使參?；颊摺⑨t護人員等由被動監管向主動約束轉變。以社會信用體系建設為依托，建立參?；颊邆€人信用體系，并將其納入到醫保基金監管中，建立醫療保險基金實時監控系統，探索建立與個人信用相掛鉤的醫保基金分配使用機制，加強對參?；颊叩男袨榧s束，提高基金使用效率;為規范醫護人員行醫行為，與衛生部門通力合作，探索建立部門之間的協同監管機制，開發或融合醫?；鸸芾砼c醫護人員管理的綜合系統，將醫?；鸱峙涫褂门c醫護人員執業資格、個人職業發展相掛鉤。同時，相應建立配套懲處制度，加大對違規醫護人員的懲罰、處理力度。

3.4明確并公開醫療保險司法工作

第5篇：社會醫療保險范文

一、建立長效機制，實現創優工作長期化

為防止“創建活動一陣風”現象的發生，該中心成立了業務管理科，專門負責優質服務窗口的創建、保持和各項制度的監督落實工作，確保創建工作的實效性、連續性和長期性。該中心榮獲“-全國勞動保險系統優質服務窗口”后，不驕傲、不松懈，認真總結經驗、查找不足。在今年的創優活動中，中心領導班子又進一步強化“經辦就是服務”、“小窗口大形象”的理念教育，把創建作為推動各項工作深入開展的“總抓手”，以此實現經辦工作、服務水平、辦公環境、個人品位、生活質量的整體提升。

二、改善服務設施，實現窗口服務人性化

為進一步提高服務質量，該中心不斷改進窗口服務工作：一是改造服務大廳，美化辦事環境。改擴建后的服務大廳面積達600平方米，分為咨詢導服區＼業務辦理區、自助服務區、休息閱覽區四個部分。整個大廳寬敞潔凈、秩序井然，令人賞心悅目。二是科學設置窗口，方便辦事群眾。低柜臺、敞開式、面對面的窗口設置和“一站式”的服務模式方便了辦事群眾。服務大廳從休息座椅、飲水機，小到老花鏡、便民服務卡等各種設施一應俱全，從細微處著手努力為參保對象提供舒心、貼心的優質服務。三是升級信息系統，推行電子政務。通過信息系統升級改造，將“經辦窗口”前移和延伸，使原來必須登門辦理的基數申報、保費繳納、財務結算、政策咨詢等業務實現了網上辦理，極大方便了參保單位和參保人員。

三、完善規章制度，實現經辦工作規范化

在創優過程中，該中心在抓“硬件”建設的同時，進一步建立健全包括《首問負責制》、《限期辦結制》、《投訴制》和《信息披露制》等在內的5大類31項內部規章制度，規范經辦行為，實行陽光操作，受到了社會各界的好評。另外還深入開展“文明科室”創建活動，把創建內容劃分為職責履行、優質服務、工作紀律、廉政建設、環境衛生、理論學習等9個方面，并細化到45個具體項目中，對各科室每月進行“百分考核”，獎優罰劣，以此促進優質服務窗口創建活動的開展。

四、開展各項活動，實現創優形式多樣化

一是深入開展“講正氣、樹新風”主題教育活動，把此項活動融入到創建工作中，同布置、同安排，進一步堅定理想信念、凈化思想觀念、提高思想覺悟。

二是持續開展革命傳統教育，組織黨員、職工，多次到革命圣地和先進人物事跡展覽館接受教育，實地感受先烈和先進人物的革命精神，進一步增強責任意識、奉獻意識和公仆意識。三是積極開展書法繪畫、乒乓球比賽等豐富多采的文體活動，不斷增強職工的集體觀念和團隊精神。四是舉辦省“醫保杯”醫療保險知識電視大賽，以此推動全省醫保工作的整體提升。

五、采取多種措施，實現群眾利益最大化

為進一步減輕百姓負擔、最大程度讓人民群眾享受創優成果，該中心在創優活動中重點做了三件實事：

（一）搞好調查研究，敦促應保盡保。開展專項調查，摸清全省未參加基本醫療保險的城鎮職工底子、分析原因并積極呼吁，為省委、省政府早日解決困難群體的醫保問題提供了有益的參考和依據。

第6篇：社會醫療保險范文

【關鍵詞】“經濟人”假設；社會醫療保險；誠信體系建設

一、我國社會醫療保險誠信問題現狀

1、醫療機構角度的不誠信行為

首先，虛高藥價。盡管我國一再降低藥品價格但并未觸及醫療機構運行的利益機制。開具藥品的依據并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價格高的藥品放在醒目位置。對于有著同樣療效的廉價藥非問不提等。其次，治療費用不透明。醫療機構作為醫藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優勢。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫療機構就會在費用處理上增加或延長并未操作的項目或藥品。最后，醫療機構作為中間機構聯合個人騙取醫保。亂開醫保發票行為，將一些并不屬于醫保范疇的治療服務項目例如美容，篡改成醫保內項目。醫院通過采取虛報住院病歷、虛報門診醫藥費處方等行為騙取醫保。醫院存在著“串用藥名”的違規行為，即將不符合醫保目錄的藥品串名為醫保目錄之內的藥品，甚至這種行為已經成為了醫患雙方公開的秘密。

2、政府經辦機構角度的不誠信問題

這經辦機構以及醫療機構的不誠信行為主要是通過欺詐、偽造證明材料或者其他技術手段騙取社會保險基金非法性支出的行為。我國醫保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動的問題。醫保資金的挪用問題在醫保資金監管相對薄弱的偏遠地區和基層鄉鎮基層發生的頻率更高。這種不誠信行為的發生不僅使得醫院的醫?；鸩荒芗皶r到賬影響醫院醫療技術的提高和病人的及時治療，同時也使得醫保資金以及資金的運用監管陷入信任危機。

3、病人個體角度的不誠信問題

首先，過度醫療行為造成醫療資源的緊缺和浪費。我國醫療資源極其匱乏，小病大看等個人過度消耗醫療資源的行為不僅使醫療資源造成了浪費，更使真正需要醫療資源和服務的病人不能得到救治。過度醫療的病人通常都或社會地位偏高或經濟地位偏高較其他病人來說有獲得醫療資源的優勢，通過鉆制度漏洞不合理地擠占醫療資源，不僅影響了醫療資源的合理有效配給，更不利于整個國人身體素質的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現，轉借他人醫保卡，或者冒充他人看病等各類不誠信行為。這種個體性、分散化的醫保不成信行為的規范和監管，對于政府和監管機構來說都有相當大的難度。很大程度上需要靠病人自身價值觀的判斷和社會的道德的約束來維系支持，僅僅依靠社會的督促和政府醫保制度完善是很難實現的。

二、經濟人假設下誠信缺失原因探索

從計劃經濟到社會主義市場經濟，從國家和單位完全負擔的公費醫療到需要自我負擔的社會醫療保險，我國的醫保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競爭性和市場化的轉變。新的經濟環境驅使人們在就醫過程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經濟人是在經濟活動過程中完全以追求自身利益為目的，希望通過盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫保中的經濟人并非與經濟學意義等同，而是在社會活動中在合乎自身道德標準和價值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱之為經濟社會人或者半經濟人。作為政府經辦機構，追求的是制度的合法性和社會價值為此可以犧牲掉少部分人的經濟利益以追求社會總體利益的最大化。少數部門或個體為了追去經濟利益的最大化會脫離組織規則做出違法或違規的行為。由于這種心理產生了醫療市場監管不利、挪用資金等行行為。作為醫療機構，醫療機構也需要資金來維持自身的生存和發展。作為醫生治病救人靠職業道德和社會道德的維系。因此我們要做的不僅需要國家給予經濟支持緩解醫院的經濟壓力，更應規范藥品市場和價格以做到公開透明減少不誠信行為的發生。建立更全面的法律制度和行業規范來對醫生的行為，使“看病”這個職業良心行為做到更加標準化，法制化。作為病人，由于需要負擔一部分醫療費用，因此病人會從理性的經濟人角度出發，希望用最少的錢獲得最大的醫療資源和服務。正因為這種心理的存在，使得病人產生如“掛床”、“冒名”等行為。

三、我國社會醫療保險誠信體系的構建思路

為了避免不誠信行為造成的嚴重后果，需要通過政策傾斜和制度手段來減弱或避免主體三方的經濟人心理使得醫保作為一個普惠型社會政策減少經濟利益的沖突增加社會性價值。沿著從心理到行為的規范思路，建立有效的誠信醫保路徑。

1、個人角度的誠信構建建議

加強誠信道德建設。首先，加強對于醫療保險的宣傳力度特別是誠信和信任問題的宣傳，使人們不是在只有生病的時候才會想起醫療保險的重要性，而是在生活中的每時每刻對此都有整體認識。其次，應該推動“先盡義務，后享權利”的醫保意識，而不是想著怎樣從醫保資金中獲得個人利益。使人們認識到“騙保”不僅僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會整體風氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監督管理建議機制，使人們能自覺監督醫保的實施過程，并能主動參與其中對于發生的問題提出政策建議。

2、醫療機構的誠信構建意見

首先，要做到“醫藥分家”，這是切斷醫療機構經濟人行為的基礎。只有斷掉醫療機構不合理的利益來源，才能使醫療機構無法鉆制度漏洞。其次，完善現有醫療服務的付費方式。從按服務項目付費方式轉變為服務項目與人頭付費按比例相結合的付費方式，并制度完善后最終實現按人頭付費的方式。最后，建立健全的醫療機構誠信等級積分制度。對評價等級積分低的醫療機構實施整改或處罰，激發其自覺提高服務質量和規范服務的熱情和信念；對評價等級積分高的醫療機構給予獎勵，以鼓勵其繼續完善服務過程，得到更好的評價和更高的積分。積分的評定主要來自于社會公眾的監督投票、病人在就醫后對于此次服務過程的評價以及醫保機構定期或不定期對于醫療服務各方面的考核。

3、醫保政府機構的誠信構建方式

首先，完善對于醫保流程的監督工作。目前，我國醫保的監督方式主要是“自監自管”缺乏監督效率。我們應該建立起獨立于醫保機構的醫保監察機構，實現醫保建設中“監管兩條線”即監督與管理彼此相互獨立。其次，加強醫保的立法。目前我國的《社會保障法》還未正式頒布，對于醫保的執行僅根據《社會保險法》的有關條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會醫療保險法》對于醫保的執行，補償制度、獎懲辦法、監督機制等作出更細致更完善更全面的規定和解讀，讓醫保在執行過程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經濟人”因制度和法律漏洞而產生的逐利心理和行為，為醫保誠信體系的構建提供法律的支持和保障。

【參考文獻】

[1]吳傳儉,王玉芳.社會醫療保險可持續發展機制研究[M].經濟科學出版社,2011.

[2]呂文潔.社會醫療保險與家庭經濟狀況[M].上海財經大學出版社,2011.

第7篇：社會醫療保險范文

【關鍵詞】醫療保險制度；城鎮職工養老保險；新農合

社會醫療保險制度是指一個國家或地區的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時，按照有關法律的規定從國家或社會獲得相應的醫療服務，并對這部分醫療費用給予可能的補償，以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險制度。我國社會醫療保險制度的發展大致經歷了四個階段：第一個階段，計劃經濟時期的免費醫療階段，包括城市職工的勞保醫療、事業單位的公費醫療及大部分農村地區的農村合作醫療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會醫療保險階段，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。第三個階段，2009年新醫改方案頒布開始，努力建設覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系階段。第四個階段，以國務院2016年1月的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號）為開始的城鄉居民醫療保險制度探索階段，即整合城鎮居民醫療保險和新型農村醫療保險兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。

一、我國社會醫療保險制度改革取得的成就

（一）資金籌集和管理的社會化。改革開放前，我國的醫療保險制度是單位管理、封閉運行，勞保醫療和公費醫療都無需職工繳費。改革開放后，1993年建立的城鎮職工醫療保險制度、2003年建立的新型農村合作醫療以及2007年建立的城鎮居民基本醫療保險分別以統籌區域內的全部勞動者、農村居民和城鎮居民為對象，同時城鎮職工醫療保險中單位和個人需按比例繳納保險費，實現了資金籌集和管理的社會化。（二）覆蓋范圍不斷擴大。計劃經濟時期的公費醫療、勞保醫療的對象是機關事業單位和國有企業的員工，廣大農民、城市非從業人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀以來，社會醫療保險覆蓋面快速擴展。首先是城鎮職工基本醫療保險實施后，其覆蓋面從國有企業的員工擴展到集體所有制企業民營企業，一直到現在涵蓋各類企業。新型農村合作醫療的實施，使社會醫療保險的參保范圍從城市普及到了農村。2007年開始推行的城鎮居民醫療保險將覆蓋面擴展到了城市非就業人員。截至2016年，城鎮職工參保人數已達到2.95億，城鎮居民醫療保險制度的參保人數達到4.49億。社會醫療保險制度的覆蓋范圍不斷擴大。見表1：（三）基金收支規模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫療保險制度的不斷改革，國家越來越重視社會醫療基金籌集等方面的責任共擔。當前三大醫療保險均要求個人繳費，醫療保險由個人、企業和國家共同籌資，能夠實現基金來源的社會化、多元化，基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫療需求。見表2：

二、社會醫療保險制度改革面臨的挑戰

我國的社會醫療保險制度經過多年改革，已經取得了很大的成效，但是我們也必須承認它還面臨著一系列的挑戰，主要表現在四個方面：（一）社會醫療保險制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。除此之外，一些地方還建立了農民工醫療保險制度、失地農民醫療保險制度等。再加上較低的統籌層次，使醫療保險制度呈現出明顯的碎片化，造成醫療保險的地區分割和人群分割。（二）政府的財政投入不足。社會醫療保險制度改革以來，政府在衛生醫療事業的投入資金比例逐漸下降，而個人支出不斷增長。同時由于我國的社會醫療保險制度沒有資金積累，對于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險費用但卻享受醫療保險待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務”。這時只依靠企業和職工個人的繳費來實現社會醫療保險制度的運行，顯然是不現實的。（三）城鎮職工基本醫療保險中的個人賬戶效率低。2013年全國城鎮職工醫保個人賬戶結余3323億元，2014年達4000億元左右，個人賬戶基金大量沉淀。同時，由于個人賬戶只能用于支付門診醫療費用，使用范圍狹窄，無法與統籌賬戶互濟流通，絕大多數人的態度是能用則用，再加上供方誘導需求，導致醫療費用上漲，造成醫?；疬^度浪費，當期基金供給減少，統籌壓力加大。（四）費用補償機制不完善?；舅幤泛头漳夸浀难a償范圍較為狹窄，使部分醫療費用的報銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫療負擔。目前的補償方式仍然以按服務項目計算的后付制為主，按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式未能普遍采用，不利于醫療費用的控制。同時，社會醫療保險制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總人口的16.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總人口的10.8%，這將導致醫療保險支出急劇增加，基金支付風險加大。

三、社會醫療保險制度改革的發展前景

社會醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，它的發展關系到全體國民的健康，必須逐漸完善社會醫療保險制度改革。[5]目前，我國的社會醫療保險制度的發展將逐步實現全民醫保，建成多層次的社會醫療保險制度體系。（一）建立覆蓋全民的醫療保險制度。在新醫改的背景下，我國不斷健全社會醫療保險制度，繼續改革和完善城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，逐步探索與整合城鄉居民醫療保險制度，從籌資方式、補償機制、服務內容等方面進行完善，探索建立城鄉居民大病醫療保險制度。同時，全國的機關事業單位也普遍建立了社會醫療保險制度。到2020年建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系，未來的社會醫療保險制度將會是多層次、全方位的全民醫療保障系統。（二）實現社會醫療保險制度管辦分離。我國的醫療保險制度改革從兩江試點開始一直都是由政府組織實施，包括制度設計及醫療保險服務等方面。這種管辦不分的組織形式導致醫療保險機構的預算軟約束，缺乏談判的動力。醫療保險的組織與提供可以引入市場中的營利性和非營利性保險機構。早在2001年國家正式提出建立新農合制度以前江陰市政府就將新農合委托給太平洋保險公司經辦，而政府僅為商業保險機構支付管理費用。但愿社會醫療保險制度領域的明天管辦會全面分離。（三）完善社會醫療保險制度的統籌。在統籌層次、銜接機制、異地就醫、經辦服務等方面進行改革和完善，增強社會醫療保險的效果。逐步提高城鎮職工基本醫療保險的統籌層次，實現地（市）級統籌的目標。在銜接機制方面，建立健全城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療兩種醫療保險制度的銜接機制，以及醫療保險關系的轉移接續辦法。（四）改革社會醫療保險制度支付方式。醫療保險的支付方式是影響醫療保險制度效果的重要因素。2017年6月20日國務院辦公廳了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（[2017]55號）提出實行多元復合式醫保支付方式，重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。雖然到今天社會醫療保險制度還沒有真正建立起多樣性的支付方式，但是它的總體走向是值得肯定的，后期發展也仍將堅持這個方向?？傮w而言，我國的社會醫療保險制度改革遵循了正確的方向，取得了良好的效果，雖然面臨著一定的困難，但它的前景是光明的。我們要堅定不移地推進社會醫療保險制度改革，早日實現全民醫保的目標。

參考文獻：

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[2]譚永生,關博.“十三五”時期建立更加公平可持續的社會保障制度[J].宏觀經濟管理,2014(08):17-20.

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[4]姚勝楠.針對社會醫療保險責任主體分析[J].科技與企業,2015(12):234.

第8篇：社會醫療保險范文

【關鍵詞】社會醫療保障體系醫療費用社會老齡化城鄉差距

一、社會醫療保險體系的具體概述

（一）社會醫療保險體系的概

社會醫療保險體系是社會保障體系的一部分，屬于社會公民的基本保障體系?？茖W的醫療保險體系可以正確地反映出社會的某些問題和人民的真正需求，通過醫療保險制度解決人民看病難的問題，對生存風險較高的患者群體施以援手。政府在籌集社會醫療保險的資金方面，采取了一定的強制措施，通過科學的強制手段促使社會群體共同參與進社會保險醫療體系中，從而對社會整體做出保障。

（二）社會醫療保險體系的特征

社會醫療保險體系在具體應用中，擁有較強的福利性、強制性、社會性等特點，屬于社會保險中應對意外事件的重要保險內容，是為了解決社會民眾的醫療問題而存在，具有十分廣泛的涵蓋范圍。在現行保險體系中，社會醫療保險體系是唯一可以規避疾病帶來的巨額經濟損失的醫療保險體系。首先，社會醫療保險針對于社會群體中的突發醫療事件而存在，由于每個公民都有概率遇到醫療問題，對于整個社會而言，社會醫療保險反映出了社會民眾的需求性，具有普遍性意義。其次，由于參與社會醫療保險體系的人數眾多，是社會公民的基本權益保障體系，因此，體系的參與者與體系本身出現了許多矛盾，如何保障體系參與者的合理權益與體系本身的存在價值，是現階段醫療保險體系亟待解決的主要問題，復雜性的體系特點使社會醫療保險體系在調節多方關系及資源分配問題上，要比社會其他類型的保險體系做出更多努力。最后，社會醫療保險體系成立的初衷是為了保障社會民眾的生命財產安全，使民眾在遇到突發事件時，減少因疾病受到的風險損失，應用群體的特殊性使社會醫療保險體系具有顯著的獨特性。

二、社會醫療保險體系發展過程中存在的問題

（一）社會老齡化現象促進醫療費用增長

作為發展中國家，我國目前在經濟水平和人均收入方面較發達國家還有很大距離，社會人口老齡化現象的日漸嚴峻，使社會醫療設施及其他配套福利無法滿足社會整體醫療需求，給社會醫療保險體系的發展帶來較大壓力。社會保障體系的完善速度，遠遠趕不上社會老齡化的發展速度，隨著老年人增多，各項疾病的發生率持續上升，大量的老年人參與到社會醫療保險體系中，使醫療負擔加重。一方面，部分醫療機構為了追求更高的經濟效益，亂收費、亂開藥的現象時有發生，導致社會民眾醫療費用支出額度不斷增長；另一方面，技術發展促使藥物與醫療設備的更新速度加快，研究成本的提高使藥品和醫療設備的價格增加，而不正常醫療費用的提高也增加了醫療保險體系的服務壓力。

（二）社會醫療保險體系的服務范圍和水平不足

以社會醫療保險體系中的資金籌集方式來看，對于機關單位和正式企業的員工，國家采取科學的強制方式要求其參與到社會醫療保險體系中，對于社會中的自由職業者和殘障人士等，由于其沒有固定的薪資來源，無法繳納醫療保險金，便不能享受醫療保險體系中的醫療服務。有調查顯示，我國民眾在醫療費用方面，個人支出費用仍占據醫療總費用的50%，這說明，若社會民眾不能積極參與社會醫療保險體系中，則無法得到有效的醫療保障，且使我國、醫療保險金的籌集變得異常艱難，長期以往，社會醫療保險體系無法承擔社會民眾過高的醫療費用，體系的社會價值就會消失。另外，社會醫療保險體系因具有一定的參與門檻，使相關醫療服務的覆蓋率范圍較小，并在一定程度上具有不公平特性，該社會問題也成為社會醫療保險事業發展的重要影響因素，在醫療服務品質和投保人的投保意愿方面，都造成了十分不利的影響。

（三）社會醫療保險費用統籌保障程度不高

隨著社會醫療保險體系的逐漸完善，在覆蓋范圍和保障程度中都有了一定提高，但是，在部分城鎮中，該體系仍存在不足。以醫療保險基本規定可知，醫療保險服務規定的起付標準和最高限額仍不能滿足部分家庭的需要，使社會個人的承擔費用較高，社會醫療保險體系的社會福利性未得到合理提現。具體來說，在居民個人醫療費用支出增加的情況下，社會企業及個人對醫療保險的積極性就會降低，社會醫療保險統籌的資金就會減少，而醫療保險服務標準和封頂線的設置，使許多醫療費用支出不達線或超過封頂線的醫療費用支出均需投保人自行支付，對投保人來說，經濟壓力的增加使社會醫療保險費用統籌更加困難。另外，我國現階段對公共健康范圍內資金、科技的投入水平并不高，政府支持力度不足，是現階段醫療保險資金不足的主要問題。

三、促進社會醫療保險體系完善的相關對策

（一）健全現有的社會保障制度

對社會保障制度的合理改革和調整，可以有效緩解社會老齡化帶來的經濟風險和考驗，因此，政府部門需要積極尋求新的改革措施，消除不利因素對社會醫療保險體系的影響。在合理發展經濟的前提下，政府對我國社會保障制度、醫療保險體系進行有效調整，完善現有的保險體系及管理制度，通過制定老年醫療保險制度合理應對社會老齡化問題給醫療服務帶來的經濟壓力。應加強對社會醫療保險體系社會保障制度的立法，可以有效明確國家、企業、個人之見的權利和義務，使醫療服務在有法可依、有法可查，為社會民眾的福利提供法律保障。

（二）縮小城鄉結構差距

我國地幅遼闊，各區域間發展具有加大差別，例如，沿海城市普遍比內陸城市經濟發展水平較高，這種經濟發展的不平衡，使許多城鎮和農村的社會保障水平差距大，因此，如何解決經濟發達地區與經濟落后地區的社會保障制度的不公平現象，成為完善社會醫療保險體系的重要路徑之一。對于經濟落后地區的農民社會保障政策，我國并沒有系統的解決措施。由于農民的經濟收入多半是依靠個人勞動和農業操作得來，經濟收入較低且來源不穩定，導致農村地區大多存在醫療服務的缺失，二者之間形成惡性循壞，極大地阻礙著農村地區的發展?；诖?，在完善農村醫療保險體系的過程中，我們不可操之過急，盲目地縮小農村與經濟發達城鎮的經濟實力，而是需要在具體規劃中，找到適合農村發展的經濟提升模式，在合理推動農村經濟實力提升的基礎上，逐步完善農村社會醫療保險體系，可以獲得事半功倍的效果。在社會保障問題上，只有將我國國情與城鄉差異、農村的實際情況結合起來，才能促進我國社會的均衡發展，維持社會的穩定與和諧。

（三）優化社會人口結構

社會醫療保險體系的正常運行，需要強有力的社會醫療保險基金支持，而社會老齡化現象日益嚴重的趨勢使社會醫療保險體系的運行壓力逐漸增加，因此，在人口總規模趨于穩定的前提下，運用科學措施對社會人口結構進行優化，可以有效緩解社會醫療保險基金運行壓力，推動醫療保險體系的完善。社會人口結構的優化屬于長期過程，涉及維度較廣泛，實行起來較為復雜。理論上來說，可以通過增加人口總量，來提升社會人口的從業率，增加保險的繳費群體，拓展基金經濟來源。對于老齡化現象嚴重的地區，可以采取有效措施，吸引年輕勞動人口流入，以優化區域人口結構，帶動地區間的經濟發展，強化社會醫療保險體系的可持續運行及償付能力，提高社會醫療保險體系的完善程度。

（四）有效發揮參與醫療保險體系的各機構職能的作用

社會醫療保險體系作用的有效發揮，離不開各參與機構職能的作用。從國家層面來說：可以增加部分優惠政策，支持各地區全科型醫院的設立，分擔現階段城市?？漆t院的壓力；增加醫療服務方面的財政支出，提高社會醫療保險體系對社會民眾的保險額度，緩解社會民眾的醫療費用支出壓力。從醫院層面來說：全科型醫院可以與大中型的優質?？漆t院進行醫療方面的合作，就醫療知識、醫療范圍等展開有效交流，建立“綠色直通車”，實現醫療資源的共享。從參保人的層面來說，若在全科型醫院的治療效率不高，由全科型醫院轉入專科醫院時，其治療費用需由自身承擔，社會醫療保險體系則根據醫院級別的不同，給予合理的經濟幫助。

結語：

第9篇：社會醫療保險范文

從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮職工醫療保險體系和改革公務員及事業單位工作人員的公費醫療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農村醫療保險體系，解決農村地區人口及外來人口等弱勢人群的醫療風險問題，至今缺乏統一的認識，更不用說明確的思路和政策。農村合作醫療保險制度自80年代以來出現大幅度滑坡，使90％左右的農村人口成為游離在社會醫療保障體系之外的自費醫療群體。

社會保障權是每一個公民的基本權利，為農村提供醫療保障是國家職能的基本體現。更為重要的是農村醫療保險制度的建立有利于實現農民的增收和脫貧，有利于經濟建設。農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。

既然建立農村社會醫療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務員，隨后在社會、政治、經濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農村地區。鑒于此，加之我國農村合作醫療保險制度的失敗，從而有部分學者認為目前沒有建立農村醫療保險制度所需的財力和可依托的組織機構，因此反對在農村地區開展醫療保障。但有關實證研究分析表明：建立農村醫療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發達地區已經具備建立農村醫療保險制度的條件。

首先，是農村合作醫療保險的實施積累了實踐經驗和教訓。我國自1986年在全國的大部分省市農村開展了一種新的稱為“合作醫療保險”的社區保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫療保險制度。實踐證明，農村合作醫療保險促進了我國農村衛生事業的發展，是農民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區依然保存，并發展了農村勞保醫療、合作醫療保險、大病統籌、農村醫療救助等多種類型的農村醫療保障，從而在正、反兩方面為新的農村醫療保險制度的建立提供了經驗和教訓。

其次，是我國農村經濟的發展為農村醫療保險制度的建立提供了經濟基礎。收繳醫療保險費用難是農村醫療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農村地區經濟得到長足發展，提高了農村集體經濟和農民對醫療保險費用的承擔能力，也提高了各地，尤其是發達地區政府財政對農村醫療保險制度建立與實施的支持能力，從而能夠部分解決醫療保險費用籌資來源問題，為農村醫療保險制度的建立與實施提供了良好的經濟基礎。由于農民醫療負擔能力提高，在合理確定農村醫療保險的保障水平的條件下，發達地區農民群眾也能夠承擔得起相應的費用。