醫保組織管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保組織管理制度范文
搬入新辦公樓后積極為各科室安裝網線、電話線，提供質優價廉的辦公家具和電腦，組織全所固定資產的登記、報廢申報工作。對防火、防盜等安全工作做到警鐘常鳴，凡重要節假日都有布置、有值班、有檢查;同時，積極配合鄭州市消協進行每年一次的防火、防盜知識講座，為大家創造了一個安穩、舒適、干凈、整潔的辦公環境。
(二)在完善制度方面：
為提升本所和企業集團的管理水平，完善了各種規章制度，修訂了《安全、消防制度》、《崗位紀律規定》等一系列管理制度，使本所和企業集團步入管理制度化、規范化的現代管理模式。
(三)在科研服務方面：
組織、協調國家部委、省科技廳、省院合作、院專項資金等科研項目的招標、申報、總結等工作;組織院、所優秀科研成果、論文的獎勵工作;規劃和承辦梨試驗站等工作會議和學術交流活動;負責本所種質資源庫管理和知識產權保護的工作，共累計整理、收集多份種質資源。
(四)在檔案整理方面：
為使本所和企業集團各類檔案、文件資料的管理，做到不遺失，查閱方便、迅速。健全了檔案管理制度，嚴格按照上級規定整理文件、資料，收到上級文件后先進行登記，經請示領導批閱后，及時裝訂、存檔，真正做到了手續程序化，累計接受上級文件余份，移交院里檔案余件。
(五)在開發服務方面：
組織、協調科普、扶貧、新農村示范基地建設等示范推廣項目的招標、申報、總結等工作;今年我所共承擔科普項目項，扶貧項目項，新農村示范基地建設項目項;在我所領導的支持和同事們的共同努力下，今年我所被河南省科學技術協會評為河南省農村科普工作先進集體;在我院展覽廳籌建中，組織、上報關于園藝成就的文字、圖片、實物共計份。
(六)在人事醫保方面：
工資和醫保是關系到全所每位職工的切身利益，為了工資和醫保數據的準確性，累計多次到省人事廳和省醫保中心核對數據，完成了全所職工的工資晉升、新參加工作人員的
工資審批和醫保年檢、新增、減少人員等手續，累計辦理退休人，工作調動人;還按照《勞動法》的要求，為企業集團聘用人員辦理了有關社會保險，使其安心在工作崗位上發揮積極作用;組織、協調職稱評定、年度考核等工作，受到了上級部門的肯定。
第2篇：醫保組織管理制度范文
關鍵詞：新形勢 醫院醫保 管理 創新
國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項重要改革，為人民群眾的醫療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫院醫保管理帶來更多的挑戰。醫保改革的主要目的是解決無限的醫療需求與有限的醫療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫保現行政策，充分評估醫院醫保管理工作現狀，創新醫院醫保管理工作，發揮醫院醫保管理的促進作用，成為當前醫院行政管理重要工作之一。
一、國家醫保主要政策
醫改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫保的要求也越來越高，同時，我國各地醫保經辦機構面臨著日益嚴重的醫保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業自律組織，結合實際，出臺城鄉醫保整合和規范醫保服務等相關政策法規，逐步加強了醫院醫保管理的法規頂層建設，為醫院加強醫保管理提出了要求，指明了方向。
（一）國家行政部門醫保改革進程
我國醫保改革始于1998年，提出建立城鎮職工基本醫療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫療需求。由用人單位和單位人員根據單位所屬地區要求參加基本醫療保險，但在政策方面，基本醫療保險資金仍然實施統一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫療保險基金實施專款專用，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫療保險機制拓展至新農合人群，加大醫保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫保政策的福利。
（二）中國醫院協會醫保管理政策
中國醫院協會是由依法獲得醫療機構執業許可的各級各類醫療機構（不含農村衛生院、衛生所、醫務室）自愿組成的全國性、行業性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫院醫療保險服務規范》，進一步規范我國醫院的醫保管理和服務工作，明確將醫保管理提高到醫院行政管理的高度。要求定點醫療機構要成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；要求設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫保工作會議。對于醫保費用管理和醫保基金的使用，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。
二、加強醫院醫保創新管理的必要性分析
隨著國家醫保改革的逐步推進與醫改政策的逐步深入，醫院醫保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫院醫保工作的要求也越來越高，從而改變傳統的醫保管理工作，實施創新管理，既可以不斷推進醫院醫療水平的提升，也可以不斷改善醫院與患者之間的關系，促進醫院、醫生、患者的和諧發展。
（一）醫保管理工作內容需持續創新
目前，市區級醫院基本設立了醫保管理部門，其職能定位于對接醫保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫院有權利批準的醫保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫保局，統計醫院費用上報醫保局，從醫保局領取醫保報銷金，協助醫保局處理醫保問題，醫保醫院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫生、醫療方面的互動與結合，缺少通過醫保管理工作，提出建設性意見，改進醫療水平，服務患者等創新型工作內容。
（二）醫保管理制度需持續改進
目前，我國的醫保管理制度中，以醫保控費為主，如為加強醫保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫院也大多在醫保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫院忽視了醫保改革實施的本來目的，而將控制醫保開支作為工作的重點。因此，醫保管理需處理好醫療質量與費用控制的關系，建立醫療質量持續改進制度，綜合推進醫保管理及醫療質量的提升。
（三）醫保管理作用需持續加強
在前的制度框架體系下，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院整體管理水平，如醫保工作效率的提升，將極大改變患者的醫療感受，增強其對國家醫療改革的信心。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用越來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰，也對醫保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫保管理發揮更大的作用，協調醫生和醫療的關系，全面提升國家醫改帶給患者的福利水平。
三、醫院醫保管理創新措施
加強醫院醫保管理創新，應突出醫療、醫保、醫生等方方面面的融合創新，逐步建立創新機制，以機制激發醫保管理人員的創新積極性，同時，突出持續創新，根據國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫院醫保管理，落實國家要求與百姓訴求。
（一）突出規范機制創新
要突出制度創新，加強醫保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協調，發揮制度協調推進作用。要加強規范化管理，引入臨床專家對醫療技術開展評估，進行藥物經濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規范化的修訂與落實。
（二）突出服務機制創新
要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫保管理工作提升。醫保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫療事業信心的重要工作，可以更多體現醫務人員的勞動價值。改進創新醫保支付方式是醫保改革的方向，要得到醫務人員的認可，發揮醫務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。
（三）突出診療機制創新
要突出診療機制創新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數巨大，醫療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫療需求，是我國醫保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創新是加強新形勢下醫保管理工作的主要措施。加強診療機制創新，實施分級診療，將醫療機構進行初步劃分，或是在統一醫療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫療資源的合理分配，實現資源的最大創效。
（四）突出考核機制創新
要突出考核與激勵機制建立與創新，在保證醫療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機制是管理創新的最終落腳點，是創新措施有效發揮作用的主要抓手。考核機制創新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫務醫療人員之間的交流溝通，搭建醫生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫生之間、醫患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發醫保管理工作與醫生、醫療工作的良性互動，實現共贏發展。
參考文獻：
第3篇：醫保組織管理制度范文
關鍵詞：健康管理中醫“治未病”醫保支付
一、健康管理的內涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫療費用增長。據估算，每投入1元用于健康管理，就可以節省約45元的醫療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節約醫療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現后，對醫療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數量的資金用于健康管理，并使之成為醫療服務體系中重要的組成部分。
雖然我國的醫療保險制度建立較晚，但從醫保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫保介入健康管理的探索：2006年，鎮江市對參保人員實行規范的門診慢性病管理，這是我國醫療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫藥費等納入醫保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫保支付范圍；2011年，太倉市醫保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規定的基層醫療衛生機構為居家老年人提供的醫療服務項目納入醫保支付范圍。以上探索為我國醫保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。
二、將健康管理服務納入醫保支付的必要性
（一）順應國家政策的引導
我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發展離不開相關政策的支持，而醫療保險或健康保險作為醫療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發展。
（二）符合醫療保險改革的要求
自1998年我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，醫療保險改革是我國醫療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫療保險制度建立、醫保基本實現全民覆蓋的背景下，創新完善醫保管理制度成為下一階段醫療保險改革的重要任務。現階段社會醫療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫保基金支持健康管理服務，既可以盤活基層醫療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫療保險制度建立和發展歷史中可以看出，為了適應不斷發展變化的環境，從單一的醫療保險發展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫保支付符合醫療保險改革的要求，可以促進醫療保險管理制度的變革。
（三）滿足群眾現實的需求
積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫療保險是群眾的現實需求。在對南京市某社區600名老年人的調查中，561名擁有社會醫療保險的老年人中有539人希望醫保支付健康管理服務。在對上海市403名社區醫務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫保的占50 2%。上海市閘北區是2011年衛生部、國家中醫藥管理局確定的高血壓患者中醫健康管理試點地區，閘北區在高血壓患者人群中實施中醫健康管理并積累了一定的經驗，但也發現尚未與醫保制度銜接不利于高血壓中醫健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫保支付是急切的現實需求。
三、中醫“治未病”的健康管理價值
在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲起之病，下醫醫已病之病”。同時，中醫“治未病”根據五臟調節、四時養生、體質調理的中醫理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構建中醫特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統醫學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫“治未病”這一寶貴財富，發揮理論和技術層面的優勢，構建具有中國特色的健康管理制度。
四、健康管理服務的醫保支付政策思考
（一）醫保支付應從社區健康管理服務起步
將中醫“治未病”健康管理服務納入醫保支付體系，應當從社區起步。這是因為社區衛生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛生力量，我國為社區衛生服務中心建設投入了大量資金，社區衛生服務中心已經擁有了一定的醫療條件和能力開展健康管理，同時社區衛生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫體質辨識的內容，方便開展中醫“治未病”服務。最關鍵的是，社區就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫療費用支出，便于醫保介入。因此應當將中醫“治未病”項目列入社區醫療保健服務的范圍，并且由醫療保險提供保障，以便讓社區居民享受中醫“治未病”服務，同時又達到降低醫療費用的目的。
（二）利用個人賬戶支持健康管理服務
一直以來，我國醫保個人賬戶使用情況的監管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變為主動引導，引導參保人員將個人賬戶用于中醫“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節約醫保基金的作用。同時也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續使用中醫“治未病”服務，避免病情出現急劇惡化，同樣也有利于患者和醫保基金。
（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準
在目前我國的醫保管理制度中，為一個醫療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫“治未病”健康管理項目的收益、醫保基金的承受能力、醫保政策的導向等因素為中醫“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫保又可以發揮重要的導向作用。
（四）將按人頭預付作為醫保統籌基金的支付方式
美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫療機構的疾病預防行為，促使醫療機構采用中醫“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫療機構能夠獲得的醫保資金與在本機構注冊的參保人員數量掛鉤。為了吸引居民在本醫療機構登記注冊，醫療機構會積極采取措施，通過提高中醫“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現健康管理的目標。因此醫保統籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫療服務機構重視提供中醫“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監管服務提供者的行為，確保服務的質量。
（五）充分發揮商業健康保險的創新作用
健康管理原本是美國商業保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫療保險的新模式。相對于社會醫療保險，商業健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫“治未病”健康管理項目開發保險精算制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度。而且，社會醫療保險的經辦管理往往受到法定規則的約束，而商業健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業健康保險公司設計包含中醫“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業保險公司整合市場資源，與醫療機構合作或者直接開辦中醫“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
參考文獻：
[1]張濤，袁倫渠美國醫保管理模式――健康管理[J][JP]中國勞動，2012（11）
[2]劉偉，陸曉農，王秀瑛等醫保經費用于慢性病管理的可行性探討[J]中國衛生經濟，2007（2）
[3]王波，韓春麗，張D在醫保基金合理使用中開展中醫“治未病”服務途徑探討[J]中醫藥管理雜志，2011（3）[ZK）]
[4]許晴，鄔建萍健康管理納入我國基本醫療保險的必要性及可行性分析[J]中國市場，2016（29）
[5]沈煥根加強健康管理服務放大醫保功能效應――江蘇省太倉市實踐大病保險制度的啟示[J]中國保險，2014（2）
[6]江莉莉，巢健茜，劉恒等老年人健康管理引入社會醫療保險支付體系初探[J]中國老年學雜志，2010（1）
第4篇：醫保組織管理制度范文
1．醫療保險檔案特點分析
目前我國國內醫療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進醫保改革的大環境下，醫療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫療保險檔案的管理難度、服務需求都有了提升，對于醫院檔案的專業管理水平與服務質量提出了更多更高的挑戰。受國內醫保改革影響，現行醫療保險檔案無論是內容、范圍還是服務層次上都趨于復雜，我國醫療保險檔案主要涉及醫、保、患、藥四個方面，其中醫代表國家制定的定點醫療機構，出具各種認證資料、結算憑證、醫療保險服務協議以及醫療消費清單等;保是指醫保經辦機構，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫保相關業務提供各類相關檔案，對醫保單位進行審核;患主要是指患者群體的個人醫保賬戶、基本醫療信息、醫保相關手續與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內容包括醫保服務協議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫保檔案資料來看，檔案管理專業水平高、服務能力要求高，對新時期醫保檔案管理提出了挑戰。醫療保險檔案不僅僅是患者醫療保險的相關檔案，檔案是否齊全直接關系到廣大醫保對象的切實利益，關系到能否憑借這一憑證享受各種醫療保險服務，關系到醫院檔案工作的管理與醫療衛生服務工作，因此做好醫保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務價值，推動我國醫保的進步。
2．提升醫療保險檔案管理水平的舉措
提升醫療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進行管理革新與改造，要積極引進相關信息技術，利用網絡、計算機、云計算、數據挖掘等技術對醫保檔案進行更加專業的高水平管理，從而最大限度發揮醫保檔案服務價值，真正做到管理中權責分明，管理舉措切實到位，減少管理工作中的風險與問題。在管理醫保檔案的過程中，要積極對現有各項規章制度進行完善與創新，打造堅實的管理基礎，緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實、技術升級等，達到提升業務水平的目的。通過切實可依的管理制度進行醫保檔案管理，以助于減少執行中各個流程的潛在問題，便于問責，做到高效管理，切實履行各類獎懲機制，保障檔案管理的順利開展。在加強醫保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設施建設，為管理與服務創造良好的平臺與基礎，這也是得以持續推進醫保檔案工作進步的必要前提條件。醫保檔案實際管理工作中，要重視并切實落實管理硬件設施的建設，積極予以完善，在及時更新換代的情況下為管理、服務質量的提升予以支持。比如某地區醫保局在經費、資源緊張的情況下，對醫保檔案管理優先安排資料室，購置各類計算機設備等進行檔案管理，在后續的醫保檔案服務工作中發揮了極大的作用，保證了醫保檔案信息的及時開發與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續管理工作的創新與改革提供了有力保障。醫保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴格把關檔案質量，在醫保工作將檔案的合理管理與應用作為重點，從而為基礎業務的順利執行提供切實依據，通過規范化、程序化的運作最終實現流程優化。比如某地區醫保局在醫保檔案管理改革中積極探索管理科學化與制度化，在認清以往管理工作問題的基礎上探索綜合管理新模式，利用多項創新舉措對不同門類、載體的醫保檔案進行開發，從而極大地挖掘了醫保信息的服務價值，提升了醫療服務工作質量。在醫保檔案管理中首先要針對檔案內容與類別進行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關于醫保檔案的建檔工作，要著重對目錄進行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達到提升醫保檔案整理質量的目的。另外，對于醫保檔案要加強管理監督與核查，將工作監督與考核列入必要的日常管理中，經常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育，提升其職業道德水平與專業管理水準，積極組織各種醫保檔案管理交流的工作會議，聯合多個部門加強監督與考核，從而及時發現并處理管理工作中的各項問題，達到提升管理水平的目的。加強醫保檔案服務能力建設。醫保檔案的服務對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發、符合他們醫保保險業務需求的新服務模式，為其提供便捷、快速、高質量的檔案服務，利用信息化、計算機等做到醫保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫療結構聯合共同建立專門的醫保網站，以確保醫保檔案得以最大限度地發揮服務功能與價值。考慮到醫保檔案的服務價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務潛力，積極與社會各界溝通發掘醫保檔案管理與運用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫保行業的決策與發展提供參考。為確保醫保制度的順利運行，未來要進一步研究參保人員結構、醫保基金投資、不同地區醫保水平與變化、醫保待遇變化規律等諸多內容，這些都必須以完善、準確的醫保檔案為基礎才能進行研究，因此為保障醫保制度的順利推行，必須做好醫保檔案的管理，從而確保我國醫療保險服務現狀得到進一步改善，實現平穩健康的過渡與發展。
3．結束語
第5篇：醫保組織管理制度范文
摘 要：國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫院帶來更多的挑戰。醫院醫保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現醫院的應對能力。筆者結合自身過年的工作經驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫院醫保管理工作提出了如下建議：確立醫保組織，重視各環節的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫院管理，提升醫療內涵質量；加強財務管理，確保資金內部監控；制定培訓機制，完善獎懲制度。
關鍵詞 ：醫院 醫保管理 管理工作
一、確立醫保組織，重視各環節的管理
醫院應當成立專門負責醫保管理工作的部門，在臨床科室的醫保管理方面，應設立兼職醫保聯絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規章制度，這樣整個醫院自上而下、由內而外都有環環相扣、層層落實的醫保管理體系。
醫院的醫保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫療質量管理體系、規范醫療行為。醫保部門要接受省、市、區醫保中心和醫院院長的領導，認真執行上級部門的規定，還需加強與其他科室的配合。醫保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫保部門還要與醫務科及護理部協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。
二、建立信息平臺，合理利用病案資源
病案是患者報銷醫療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數、術后并發癥等數據信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發生經過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫保監督審核中的作用不容小覷，醫保機構通過對病案的審核，可以起到監督醫療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協調醫保機構、參保單位、參保人以及醫院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫保中的價值和作用，從而為醫院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫院的經濟和社會效益，最終推進醫院更好地發展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質量。高效、準確、快捷的病案管理系統能夠為醫院的重大決策提供依據，也是醫院實現各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。
三、加強醫院管理，提升醫療內涵質量
為了保證醫院能在市場競爭中獲勝，必須規范醫療服務行為并且處理好醫保機構、患者以及醫院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數等在內的標準制度，嚴格規范藥品規范使用制度、醫院病歷書寫制度、處方制度、醫保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調整醫保目錄內藥品比例，倡導醫生盡量給患者開醫保用藥，還應對每月高用藥品種進行監督和分析。為了方便醫生查看醫保藥品，可在計算機程序內標識出“醫保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫院的藥品質量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫院成本。建立醫保工作責任制，根據各科專業特點在醫保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發放給各個科室，醫務人員即要遵循醫學規律因病施治，還要考慮醫保政策和患者醫療費用支出。
四、加強財務管理，確保資金內部監控
為了避免出現財務部門與醫保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫保部門根據患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫保資金的管理。醫院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫療服務成本并對醫保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監控對會計信息的可靠和醫保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫院的內控制度建設，完善會計和審計制度。對醫保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫保資金內控制度中的薄弱環節加強監督，及時處理存在的問題。
五、制定培訓機制，完善獎懲制度
加強在醫院內部對醫保政策和法規的宣傳，通過培訓讓醫護人員明確醫保用藥的目錄，確保醫護人員正確認識與貫徹醫保政策。加大對護士長以及醫保聯絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫保政策并認真執行，對醫生的用藥和檢查按照醫保的要求進行監督，從而減少不必要的浪費。
此外，醫保部門還應結合醫院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款的發生，那么該醫生應承擔起損失，如有多次違規操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫院的醫保部門應及時與各醫保經辦機構聯系，對醫保工作執行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現醫院與患者及醫保方共贏局面。
參考文獻
[1]魏丹丹. 醫院醫保管理工作的實踐與體會[J]. 現代醫院，2014，12:129-130.
[2]梁暉，譚毅，吳偉霞. 談醫院如何做好醫保管理工作[J]. 中國醫藥導報，2008，22:110-111.
[3]王權，黃忻淵. 做好新形勢下醫院醫保管理工作[J]. 山西職工醫學院學報，2011，02:85-87.
第6篇：醫保組織管理制度范文
【關鍵詞】醫保基金 商業合作 成本核算 管理創新
一、醫保基金管理和運用的現狀
社保醫保是一項基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓對疾病醫治保障及基金使用的健康、安全，是政府有關部門積極思考和努力完成的工作。醫保管理，目前有兩種模式：一種是由社保部門單一管理;一種是以社保部門為主導，商業保險公司合作為輔的管理模式。以筆者粗淺認識，社保部門與商業保險公司合作管理模式越發煥發生機。
二、社保與商業保險公司合作管理是未來管理的發展方向
醫保與商業保險公司合作是未來管理的發展方向。主要基于以下兩方面理由：
（一）行政管理體制的優點和缺點
行政管理體制優勢是不以盈利為目的，在方向把控上明確;堅持收支平衡，略有節余原則，號召力和權威性強，有利于統籌社會各種要素，形成管理、服務平臺。這是商業保險公司無法做到的，這種合作是將各自優勢充分發揮，將短板相互彌補的方法。
單一行政管理的缺點是存在機制上的問題，難以克服和形成管理瓶頸。比如發現問題和解決問題，行政體制是以不違反行政規定為原則，對于發現問題和解決問題的迫切性往往沒有商業經營機制強烈，公司經營模式恰恰是一種過程管理制度，其基本要求就是在經營目標確立的前提下，及時發現問題和解決問題，對問題的解決是一種內生機制，有利于經營過程處理各種問題。
（二）解決了人員瓶頸及用人機制問題
公司經營模式解決了用人和進出瓶頸。行政體制用人以級別和定員為依據，用人增加是十分繁雜的事情，牽涉到多個部門，流程很長，制約了醫保工作對人員的需求，特別是醫保管理需要大量懂管理、會醫學、會電腦的專業人才。行政是一種能進不能出體制，不利于形成人員狀態的激發、留住優秀人才和個別不適應人員的流出等。
經營體制以經營目標為用人準則，只要是經營成本能夠承受，按實際工作需要去確定進多少人和進什么人。用人過程執行嚴格的考核制度，對各個崗位人員進行考核，個別不適應崗位人員，執行退出制度，形成能進能出，對人員保持狀態，優秀人才產生和使用創造了良好的環境。
三、商業保險公司的成本核算制度是管好醫保基金的合理制度
（一）成本核算制度具有目標明確具體、可操作性強的特點
成本核算制度是商業公司的基本制度，支撐點是經營目標。一旦明確了，整個經營活動以此展開，包括每個環節，每個階段都有具體的目標。成本核算制度有方向性明確和具體細致的特點，在哪一個階段都能分析出偏離目標的各種因素，及時地指導下一步工作，能迅速地發現問題并解決問題。行政管理體制側重于原則性目標，比如說“收支平衡，略有節余”也是目標，在實現操作中不好界定，不好具體落實，更不利于細化到各個環節。例如成本核算制度對成本的分析，通過橫向和縱向比較，如果嚴重偏離各地方和其它時段的數據，找出原因，將不合理原因排列，并作出解決方案。工作指向明確，可操作性強，發現問題、解決問題成為一對有機的整體。
（二）成本核算制度能圍繞經營目標，有利于對各個環節、各個階段進行細化管理
成本核算制度的落實，為細化管理奠定了基礎：核算制度要求對經營活動的全過程進行記錄及計算結果，每個環節、每個階段都可以通過核算數據掌握結果。以這些數據進行分析，實時掌握每個環節、每個階段的經營情況，以及暴露的問題，甚至對特定的環節、特定的階段進行專項監控或重點監控，使得管理和監控可以在細節性和重點方向上隨目標需要而變化，提高了管理的效果和效率。沒有成本核算這個基礎，這些都是不可想象的。
（三）成本核算制度對各經營中問題的處理統籌兼顧，整體性和機動性較強
經營管理模式是圍繞經營目標展開，各個環節，各個階段都是目標落實的一種體現，哪里違背了目標方向，都會自覺地、迅速地糾正，是整體和部分的關系。當部分（即某個環節或某個階段）出現了問題，而且這些問題影響到目標實現時，會根據需要調動整體的各種力量（甚至外部力量）加以解決，在處理問題上是互為聯通，互相調配，投放資源可大可小，機動靈活，是一種有機關系。
經營管理模式自覺會形成一種倒逼機制，增強經營者的經營意識和注重強度，形成實現目標和解決問題的主動性和沖動，一環扣一環，成為一個環環緊拉的鏈條，持續運轉。
在具體目標的執行上，經營管理模式更能適應市場化運轉，更能應對醫保工作的具體需求，也更能調動各種要素，因此醫保管理部門引入商業保險公司合作經營模式，給這項工作的管理注入了新的活力。
（四）成本核算制度有利于經營者的管理創新和技術創新
成本核算以“提高效率、減少成本”為宗旨的一套管理手段，對成本的反應是最敏感的。在核算過程中暴露的效率、成本方面的問題，特別是發現效率有提升空間和成本有下降空間的情況下，本質上會產生強烈的沖動并會迅速作出評估，符合投入產出和成本核算原則，有技術力量配套前提下，會積極推進。例如數據化管理，可以將人力無法管到和管好的地方管起來，避免管理死角，這本身會大大遏制跑、冒、滴、漏現象，大大壓制虛假行為，詐騙行為，減少不必要的賠付，降低成本效果顯著。行政體制雖然也重視技術和管理創新，但考核的角度不同，主動要求創新沒有經營者那么強烈。至于投入，行政體制還要經過繁雜審批過程，都會或多或少影響了時效，弱化了效果。
基于上述分析，商業保險公司經營管理模式從管理機制上形成了明確的目標，統一有機的運轉機制;在管理層次上既從整體著眼，細節入手，并創造了創新的動力，是項目執行和運轉的必然選擇，相信在醫保行政主管部門的領導下，這種結合的道路將會越來越充滿活力。
四、佛山醫保工作的一些實踐體會
（一）堅持以社保局為主導的管理原則
主要體現在兩個方面：
1.堅持收支平衡、略有節余的經營原則。醫保基金是服務于廣大老百姓疾病保障的資金，是一項民生工程，其運用必須保證用于此目的和范圍，即使委托第三方商業保險公司參與管理，也要服從于這個原則。社保部門委托商業公司的同時，規定了此項原則，商業保險公司在年度產生的利潤如超出限定的比例，必須向基金返還。
2.社保部門是醫保管理的主體。無論是組織機構的建立和運轉，管理制度的制訂、管理人員的招聘以及對醫院行為的管控都是在社保部門組織領導下開展，商業保險公司側重于日常的運轉和過程管理。
（二）充分運用第三方――商業保險公司，形成經營機制
1.2013年，由政府組織招標，引入了全國最大商業保險公司――人保財險參與醫保的經營。引入商業保險公司是形成公司經營機制，達到管好用好醫保基金的目的。
2.公司經營機制主要體現在實行了嚴格的成本核算制度，對經營的全過程、各環節進行核算。第一項工作是經營目標的確定，結合過往年份支出成本和價格變化等因素而訂立的。第二項工作在目標明確的基礎上進行年度企業行為規劃，將目標分解到各個環節，制定各個環節的主要工作以及完成主要工作需要開展的步驟和人、財、物的調配。第三項工作是做好預算，將全過程資金的來源和支出在各個部分、各個環節作出一個整體的、能照顧各方、各因素的總體平衡的規劃。第四項工作是在人力資源上做好配置，結合年度指標、主要工作和年度預算，制定出各部分、各崗位的考核辦法。以上這些工作的貫徹，為全年的過程管控明確了方向和目標，建立了經營機制的始點，使管理更為緊湊、合理 ，效率提高。
3.充分運用公司經營的管理手段進行過程管控。過程管控是公司經營管理的手段。細節決定成敗，將過程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）對各個環節進行數據分析;（2）對數據異常和主要問題進行重點監控。比如對醫療費用異常增加的醫院、人均醫療費異常增加的醫院，采取專家會診的方式，對醫院的醫療行為進行剖析。對判斷疾病的指征是否符合要求，治療的方法和用藥是否符合治療規則。屬不按規定，存在做假、擴大治療和用藥的，交社保部門按章查處。以上工作遏制了大規模不規范行為。通過派駐各醫院的工作人員，加強對病人行為的監督，對假住院等不符合醫保報銷規定的行為進行經常性的檢查，使一些為提高收入、以掛床收治病人等行為得到控制。
公司機制的形成，有效地減少了假、跑、冒、滴、漏，凈化了經營的環境，更好地保證了醫保基金的有效使用和健康、安全。
五、管理的效果
（一）保證了基金運轉健康
佛山醫保從2008年引入商業保險公司合作管理以來，保持每年收支平衡，沒有出現虧損，據了解，有些地區出現不同程度的收支不平衡，最終需要加大基金的征收數額。
（二）社保管控的環境良好
由于加強了管控，以及向醫院及病人的宣傳、溝通，絕大多數醫院、醫生和病人能規范行為，對醫保工作給予充分理解和支持，出現較為凈化的、有利于醫保工作健康開展的環境。
（三）管理制度和機制通過多年的實踐和改進，逐步完善
管理的手段和技術不斷豐富和發展，除了較常規的管理手段，今年加強了數據化管理，與專業軟件公司共同開發了醫保管理系統，從實時到管理空間兩大方面的能力大大提高，過去人力做不了的、形成管控死角的地方通過電腦管了起來，過去人力不能及時獲得的數據通過電腦可以實時獲取，隨著對系統能力的開發，這方面的能力還會大大提升。
第7篇：醫保組織管理制度范文
1、休假年限
職工工作累計已滿1年、不滿10年的，年休假5天；已滿10年、不滿20年的，年休假10天；已滿20年及以上的，年休假15天。
2、休假制度
⑴各部門、社區年初應制定本單位人員年休假計劃，不能一次安排的，可分期休假；確因工作需要而全年都不能安排休假的，原則上須于次年安排補休；如次年仍因工作需要不能補休的，由分管領導報請黨工委研究給予一天50元的補貼。已列入休假計劃，但因個人原因不休假的，視為放棄休假；
⑵本年度公休假已休滿天數，超出部分沖抵次年公休假。
⑶如職工請事假，需先抵休公休假，公休假已休滿，經領導研究后，再履行事假。
⑷如遇上級單位組織培訓，是帶有休假、旅游性質的培訓，培訓天數抵沖本年度公休假；如正常培訓不沖公休假。
⑸如遇單位組織職工出差或參觀學習，如占用正常工作日的1天抵2天公休假，如本年度公休假已休完，外出費用自理。如公休假未休完，剩余天數1天抵2天，不足部分自費。
二、病假管理制度
1、因病必須治療和休息三天以內的，本人寫出書面假條，由分管領導批準，轉辦公室備案。超過三天以上的，必須持醫保定點單位醫院診斷書及請假條，由分管領導轉呈主管領導審批，轉辦公室備案。
2、根據人通[]130號文規定：機關、社區工作人員病假在三個月以內的，病假期間的工資照發。（需持醫保定點醫院相關證明）
3、病假超過三個月的，從第四個月起，按下列標準發給病假期間工資：
⑴工作年限滿十年的，工資照發；
⑵工作年限不滿十年的，發本人工資90%，或扣工資總額10%。
4、病假超過六個月的，從第七個月起，按下列標準發給病假期間的生活待遇：
⑴工齡滿三十年的，工資照發；
⑵工齡滿二十年不滿三十年的，扣工資總額的10%；
⑶工齡滿十年不滿二十年的，扣工資總額的20%；
⑷工齡不滿十年的，扣工資總額的30%。
5、對長期病假超六個月的，由醫保定點醫院出具證明，經街道黨工委研究按有關病假工資發放，并且不參與街道年終考評兌現，取消一切獎金、福利。
6、社區工作人員：月病假超一周的取消當月浮動工資。病假滿一個月不滿三個月的由個人交納養老、醫療、工傷、生育、公積金，超三個月以上的停發工資，并由個人交納養老、醫療、工傷、生育、公積金。
7、病假計算含法定節假日。
三、事假管理制度
1、機關、社區工作人員有事需請事假的，應由本人事先提出申請，辦事處機關人員經分管領導批準后，社區工作人員經點上領導批準后，按事假處理。未經領導批準，私自離開崗位的，按曠工處理，扣曠工期間全部工資。
2、請事假半天不超過一天者，機關人員由分管領導審批，社區工作人員由點上領導審批，超過一天以上者，由主管領導審批后轉辦公室備案。
3、全年事假累計不超過三十天或續不超過二十五天的，事假期間工資照發。
4、全年事假累計超過三十天或續事假超過二十五天，超過天數按本人工資70%計發，年終不參予考評，取消獎金、福利。無故曠工超過十天，單位將勒令其辭職。
5、社區工作人員：請事假超三天，取消當月浮動工資。
此規定自文件頒布之日起執行。
四、探親假管理制度
根據國發[]36號規定：
在本單位工作滿一年以上的職工，與配偶或者父母不住在一起，又不能在公休假內回家團聚的，可以享受本規定探望配偶或父母的待遇，在年休假期間安排探親的，不再另行休探親假。
1、職工探親配偶的，每年給一次探親假，假期為30天。
2、未婚職工探望父母，每年給假一次，假期為20天。
3、已婚職工探望父母的，每四年給假一次，假期為30天；八年一次探親假的，假期為40天。
4、探親假必須由本人提出書面申請，機關人員經分管領導同意后，社區工作人員經點上領導同意后，由主管領導審批轉辦公室備案。假滿后進行銷假，對無故超假的，應按曠工處理。
上述假期均包括公休假日和法定節日在內。
五、產假管理制度
根據政發[24號文規定：
1、女職工的產假不得少于90天，其中產前休假15天；難產的，增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天。
2、懷孕三個月以內流產的女職工，根據醫療單位證明，給予20至30天的產假；三個月以上、七個月以下的，產假42天；七個月以上的，產假90天。
3、哺乳期間，嬰兒0—1周歲，女職工每天可享受哺乳時間1個小時。
4、男職工配偶產假期間給予看護假3天，配偶晚育的，給予男職工護理假10天。
六、婚假管理制度
1、婚假三天，晚婚婚假15天（不包括法定節假日）。
七、喪假管理制度
直系親屬（父母、配偶、子女）死亡，給予喪假6天；配偶的父母死亡，經批準，可給予4天以內的喪假；其它近親屬死亡，可給予3天以內的喪假。
八、說明
1、以上制度由辦公室負責落實并登記，并及時報主管領導，對違反規定者予以處理。
2、社區干部請銷假制度，上報點上領導簽字，由主管領導審批，并報勞資科備案。
3、全體工作人員要自覺遵守工作紀律，認真執行請銷假制度，假滿后請及時銷假，未及時銷假的視作曠工處理。
第8篇：醫保組織管理制度范文
我國醫療保險與醫療機構互動研究的主要內容與觀點
醫療保險與醫療機構互動現狀的原因研究當前我國醫療保險和醫療機構的良性互動不足，造成這一現狀的原因主要有以下幾個方面:二者之間的信息不對稱信息不對稱，極易導致發生道德風險［27］。醫療服務的專業性和知識性很強，需要相當長時間的理論學習和臨床實踐，而醫保經辦機構缺乏醫學專業人員，醫療機構運用信息優勢牟利造成醫療費用不合理增長。醫療保險和醫療機構之間的信息不對稱狀態，使購買醫療服務出現很大的風險和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫療保險制度運行的成本［28］，使醫保監管比較復雜和困難。醫療保險法律法規的不完善我國仍沒有制定統一的適用全國范圍的醫療保險法，醫療保險立法滯后。“醫療服務協議”這種“契約關系”，雖然在一定程度上明確了各自的責任、權利、義務，但對于醫療保險中出現的欺詐行為缺乏及時有效的監管和相應的處罰，影響了醫療保險基金的高效運行，同時也為醫療機構的“騙保”提供了機會，醫療欺詐行為的產生和國家缺乏相應的醫療保險管理法律法規有著一定的關系［29］。雖然我國已出臺《社會保險法》，明確了社會保險險種、國家責任、社保基金監管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養老、醫療、失業、工傷、生育等五個險種，仍存在定位不準、責任不明、可操作性不強、技術處理不夠周延等問題［30］。組織管理機制的缺陷組織活動的進行依賴于管理的技術、制度和文化三個方面機制的相互作用［31］。我國醫療保險經辦機構存在的問題主要有:管理體制不統一，機構設置欠科學;經辦機構人員綜合素質參差不齊;信息化建設缺乏前瞻性，現有的信息處理功能無法滿足管理需求［32］。現行醫保基金管理方法落后，醫療保險機構不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態，也不能及時與醫療機構進行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫保監管機構的工作人員常常對醫院的過度救治行為采取放松態度［33］。當前醫院醫保管理也存在許多問題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監管方法有限;成本意識不強，對醫保政策、醫保市場特點等缺乏深入研究［34］。醫院醫保從業人員存在年齡老化、人員流動性較大、學歷水平偏低、繼續教育缺失、培訓經歷貧乏和無專業技術職稱等問題，嚴重制約了醫院醫保管理工作的健康發展［35］。醫保費用支付方式的問題醫療保險機構作為醫療費用的支付方，對醫院最常見的管理手段之一是費用拒付制。中國醫院協會醫保管理分會在全國開展的調查顯示，醫保費用拒付是醫院院長和醫保管理者反映最為強烈的突出問題。拒付費用占壓醫院流動資金費用比例大，直接影響醫院醫療工作正常運轉，部分醫院出現無錢發工資的情況［36］。醫保管理部門制定的《基本醫療保險藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術的發展，有一定滯后，醫院在執行過程中出現問題較多，使醫保管理部門和定點醫院矛盾叢生［37］。在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用。醫療保險與醫療機構良性互動的對策研究政府方面未來的醫療保險改革方向應充分體現“小政府、大社會”的原則，政府需不斷完善醫療保險法律法規。管理型醫療的關鍵是科學的付費制度設計［39］，推進支付方式改革，發揮支付方式對服務提供方的激勵機制，規范引導醫療行為。醫保機構對定點醫療機構實行以信用等級評定為內容的分級管理制度，促進醫療機構形成自我約束、自覺守規、自我管理的自律機制［40］。還有學者認為引入第三方管理醫療保險，可以提高保險機構的效率和效益，促進醫保和醫療機構互動的效果。醫療機構方面為適應醫保改革，醫療機構應調整內部運行機制，合理控制醫療費用增長和確保醫療質量，創造一個醫、保和諧發展的醫療保險服務環境［42］。針對醫保從業人員薄弱現狀，醫療機構要健全機構設置，明確醫保辦職責和功能任務，建立醫保從業人員人力資本補償機制，加強醫保從業人員的繼續教育及專業技術培訓等。同時，完善醫療機構信息系統建設，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區域內聯合建設信息系統，提高醫療保險服務效率［43］。在醫保改革實踐中，醫療機構與醫保經辦機構建立協商談判機制已經成為完善醫療保險服務的重要工具，醫療保險供需雙方就醫療保險費用支付方式、標準等進行平等協商，通過合作博弈，達到雙贏效果。
對未來研究的展望
綜上可知，當前學界關于醫療保險與醫療機構互動的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫改的不斷深入，醫療保險與醫療機構面臨的責任和壓力越來越大，雙方互動需要不斷改進和創新，需要研究探討的理論與實踐問題還很多。比如對相關學科基礎理論和雙方互動基本理論的關注顯得不夠，缺乏系統、深入的理論體系研究。實證研究成果不多，還有待進一步加強，提高實證研究的應用水平。隨著我國醫療保險覆蓋面的擴大和醫療保障水平的提高，醫療保險經辦機構與醫療機構談判機制的研究將引人關注。
作者：黃李鳳 楊車亮 姚嵐 王前強 項莉 單位：華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 廣西醫科大學人文管理學院 華中科技大學研究生院
第9篇：醫保組織管理制度范文
[中圖分類號]R19[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（b）-149-01
醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對各定點醫療機構給予了一系列的優惠,以促使醫保工作順利有條不紊地進行。由此保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務,這是當前醫院醫保工作發展的前景。
隨著我國改革的深入，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端不能適應市場經濟的要求，改革勢在必行。這時國家醫保改革政策的出臺，順應了社會發展的需要，也給醫院的經營管理提出了新的要求，這對醫院來說既是嚴峻的考驗，也是難得的機遇。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。我院是二級甲等定點醫院，在近幾年的醫保實踐中，我們逐步改進工作，取得了一定的成效。
1 醫保管理工作的規范和發展，帶動醫院的全面管理
醫保制度的實施，是一切新舊醫療體制的轉變，而醫務人員是醫保政策的具體執行者。將醫保的管理工作落實到每個科室，醫院各科室嚴格把關，以點帶面，從醫保管理折射全院管理。提高醫務人員的政策水平，形成主人翁意識是關鍵。院領導、醫保辦抓住時機組織全院醫務人員進行學習，以多種形式開展醫療保險宣傳活動，印發醫保知識手冊，人手一份，并進行考試、考核，組織醫保知識競賽，使每個醫務人員都能掌握相關的醫療保險政策和知識。在門診大廳、住院處開設醫保政策宣傳欄，供病人進一步了解和掌握醫保政策和知識，同時設立電子觸摸屏，可隨時查詢藥品價格信息，增強醫院醫療收費的透明度，使患者在就醫過程中明白、放心、滿意。嚴格執行首診負責制，建立門診醫保病歷的管理制度，醫生診療要按醫保規定書寫（需要時簽訂自費協議書）。醫保管理工作的規范和發展，在一定程度上帶動了醫院的全面管理，為醫院的生存和發展奠定了基礎。
2 科學化的管理，提高服務質量
醫保管理工作，政策性強，涉及面廣，做好醫保管理工作有一定難度。信息系統的建立，為醫保工作的順利啟動和良性運轉奠定了堅實的基礎。加強信息化管理，有利于提高醫保管理的科學化、規范化和現代化水平,有利于改進工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫療保險信息需求的計算機軟硬件設施，設有專人負責。按照醫保的要求及時對計算機軟件進行升級、更新、維護。通過網絡按時為參保人員進行住院費用的審核結算,醫保辦全面推行復核結算方式：由住院科室、住院處及醫保辦公室經過層層復核后方能結賬。通過這些科學化管理,為醫保政策的實施打通了一條平坦之路，提高了服務質量，維護了參保患者的利益。因此，來我院就診的醫保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫保中心的目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。我院通過杜絕違規醫療行為控制單病種費用等各種措施，使我院醫保病人住院費用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費用在10070.95元左右,在全市同級醫院中排名中等。我們只有做到醫保部門和醫療行政部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。
3 加強醫保收費管理，確保患者利益
醫院醫保管理工作的好壞直接關系到人民生活水平。由于我院幾年來醫保工作不斷改進、提高了服務意識,加強了醫保管理,病人減少住院天數，降低自費比例；隨時監控醫保患者結算情況,保證了醫保患者的利益,因此贏得了醫保患者的信任和支持。我們在臨床工作中自覺地做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，以此杜絕以藥養醫的弊病。我院領導親自抓,醫保辦實施運作，各相關科室負責人聯動的領導管理體系和醫保辦調控，臨床科主任領導，主管醫生、護士和電腦員責任到人的醫保流轉工作體系。醫院通過降低成本，引用高精尖的服務，吸引全國的病人。對于化驗與檢查的情況，本著即保證醫療質量又要從最簡單最便宜的方面入手,嚴格掌握臨床各項檢查的適應證。控制大型檢查的費用以及大型高值醫用耗材費用，降低患者的醫藥負擔,使患者真正得到實惠。
