醫保科管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保科管理制度范文
關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01
我國醫療保險制度改革正在穩步推進，各種醫療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫保經辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫保經辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。
一、從主管部門到各級經辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫保工作的關鍵。
（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫保工作，醫療經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監督管理到位，確實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責，各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。
（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策，建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制，采取新的管理措施，落實醫保政策的分析和傳達，監督檢查各科室的醫保工作情況，保證新制度的平穩過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區參保人的醫保體系。
二、制定健全制度，監管規范是做好醫保工作的保障。
（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫保基金管理制度。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層聯絡人員盡可能不過手現金；在管理環節，醫保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統一賬戶管理，并單獨列支，重點監控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。
（二）規范各個環節的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽訂協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫保基金支出漏洞。
（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統計工作，參照職工醫保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息科統計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門共享。
（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統一協調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規范。另外在報銷環節，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫保統籌支付多少了。
（五）強化基金安全做到專款專用。醫保經辦機構要與定點醫療機構加強信息合作，建立就醫費用網上結算，醫保基金網上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫保卡，方便參保人在醫療機構刷卡看病，既減少現金流量，提高報銷效率，又便于醫保基金的管理；另醫保經辦機構還要與銀行加強協作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。
三、強化業務，注重效率是做好醫保工作的前提。
第2篇：醫保科管理制度范文
我中心根據《2020年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》(國衛醫函 〔2020〕192號) 文件精神要求，做好嚴厲打擊假借學術會議、科研協作、學術支持、捐贈資助進行利益輸送的不當行為的自查自糾工作,結合我中心X區醫療行業作風建設統計表，現將自查自糾工作匯報如下：
一、黨風廉政建設
進一步貫徹國家衛健委和醫院黨風廉政建設工作要求，我中心黨支部先后多次組織結合“四史”學習的系列行風建設活動，促進醫院黨風廉政建設，倡導黨員同志堅持不忘初心，嚴格執行行風建設的"九不準"行為約束，防范商業賄賂行為，共營風清氣正廉潔氛圍，推動醫藥事業健康良性的發展。
二、藥事委員會
（一）藥事委員會構成
我中心通過分管領導帶頭，藥劑科、醫務科及門診聯合成立藥事委員會，組成包括藥事委員會基本構成，主任委員、副主任委員，機構設置包括辦公室，藥品質量管理組，精神藥品管理組，臨床藥品不良反應監測管理組，抗菌藥物臨床應用和處方點評管理組。中心已按《醫療機構行風建設督查表》建立藥事委員會，從組織架構上解決在醫療服務中違規違紀違法、醫藥產品回扣現象，侵害患者合法權益等問題。
（二）完善工作職責、組織管理與制度
我中心通過建立健全藥事管理委員會各部門職能及會議制度，定期召開工作會議并做會議記錄，針對基藥目錄管理，藥品遴選流程，藥品采購及臨時采購進行嚴格把控。
目前制定藥事委員會工作制度數21項，第三季度召開藥事委員會會議1次，制定自費藥品使用及患者院外購買管理制度數5項。建立藥品用量和用藥金額“雙公示、雙排序”信息系統，有效控制異常增量藥品數。
三、加強處方點評制度
（一）組織管理與制度
我中心處方點評組織架構包括專家組及工作小組，根據《醫院處方點評管理規范（試行）》等規范，完善處方點評制度和工作實施細節，內容包括：組織架構、處方權管理制度、處方審核制度、點評結果及處理意見公示制度、考核制度、獎懲制度、醫師約談制度、信息數據管理制度等。
（二）注重點評結果的應用與改進
根據處方點評結果進行持續改進，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預；對存在使用量異常增長的藥品，實施限購、暫停采購等干預措施；對于開具不合理處方、存在不合理用藥的執業醫師按規定開展聯合約談。上半年在處方點評的輔助下中心醫保違規全面改善。
2020年1-9月共開展處方點評數9次，隨機點評處方數6588份，通報不合理處方數11份。
四、打擊醫保詐騙促進醫保聯合約談機制
我中心建立醫保聯合約談機制；建立主要領導負責制；建立健全院內聯合約談相關規章制度；協同推進治理醫藥產品回扣的各項工作制度；加強自查自糾。
2020年1-9月份扣罰不合理醫保用藥醫師18人次。
五、規范自費藥品管理
我中心通過“醫藥采購服務與監管信息系統”采購，并全面實行“品種直接掛網，價格議定成交”的掛網采購辦法，成交價不的高于北京、天津、浙江、江蘇、廣東等省級藥品采購平臺上的采購價，實現“陽光采購”。
六、加強藥品信息化管理
為進一步加強我中心門診診療用藥規范，著力解決不合理用藥、醫保違規等突出問題，我中心建立門診用藥知識庫，內容包括：藥品疾病禁用、慎用，藥品相互作用，劑量、頻次、給藥途徑，藥品重復用藥，主訴與藥品不良反應關聯，服藥注意，特殊人群用藥（兒童 哺乳 妊娠），特殊職業用藥。
七、嚴格接待醫藥企業管理規定，落實醫藥夠銷領域商業賄賂不良記錄，規范醫藥購銷行為
我中心開展了專項學習醫療行風建設“九不準”、“十項不得”、整治醫藥產品回扣“1+7”配套文件規定。對收受紅包、收取回扣、推薦患者購買院外藥品或醫用耗材以及假借學術會議、科研協作、學術支持、捐贈資助進行利益輸送的等嚴重損害行業信譽的不法行為，全面貫徹落實“誰主管、誰負責”和 “管行業必須管行風”的要求，健全行風建設工作責任制，突出各部門和各科室的行風建設主體責任，把行風建設的要求融入業務工作之中。
我中心呼吁醫企雙方參照《醫用耗材購銷合同》、《醫用耗材供貨商承諾書》、《醫藥產品廉潔購銷協議》，相互監督，共同遵守合同條款，堅決杜絕違規、違法和不規范行為，保持廉潔的購銷行為。
探索完善“三重一大”和涉及重大利益問題的個人事項主動申報、主動規避、主動監督制度，要重點落實在醫療機構內建立黨委主導、院長負責、黨務行政工作機構齊抓共管的醫德醫風工作機制，建立完善醫療機構和醫務人員醫德醫風考評制度，實行醫德醫風的“一票否決”制，并納入日常監管中，作為職工年度考核、醫德考評、職稱晉 升、評優評先的重要依據。
2020年1-9月份登記醫藥代表數量13人，醫藥生產經營企業接待數量31人次，醫藥產品廉潔購銷合同簽訂數量41份。
八、嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為
健全醫保管理制度，落實獎懲，定期組織醫保規范培訓，定期宣傳打擊欺詐騙取醫保基金行為，同時做好醫保違規自查自糾工作反饋和留痕工作。加強醫護自律管理，做好自我管理和約束，避免違規行為，切實保障醫療安全。
第3篇：醫保科管理制度范文
一、現階段我國醫療保險基金財務核算的現狀
對于社保基金的管理，我國施行的是1999年頒布的《社會保險基金財務制度》，明確規定了財務管理的任務及核算基礎。表示必須依法使用基金，做好核算工作，如實反映基金使用情況。現行的基金財務制度要求實事求是的反映社保基金的收入與支出情況，能夠滿足管理的需要。但隨著社會的發展，人們健康水平的提高，又暴露出一些問題，失去了合理性，阻礙了醫保行業的發展。
醫保制度并沒有深入人心，職工對其沒有太明確的概念。而且醫療保險信息數據庫非常龐大，信息的交換量過大，對從中要篩選出重要信息的工作人員要求很高，處于人才匱乏階段。同時醫療保險報表種類繁多，制表人員填充數據任務繁重，難免犯錯，最后影響數據分析。
法律制度的不完善，參保人員的投機取巧，會計人員的不認真負責，管理層的草草了事以及監督人的疏忽大意從而導致了醫保基金財務漏洞頻頻出現。
二、我國現行醫療保險基金財務核算的不足
隨著社會的發展，現行的醫療保險基金制度已不能與人們的生活狀況相適應，近幾年的實踐證明，基金財務制度必須進行完善和改進，才能更好地適應醫療保險事業的發展。
（一）工作不規范，信息不準確
醫療保險基金的收入情況不準備，無法得到科學的財政信息。收付實現制以資金進出作為核算的唯一依據，容易造成工作人員無法準確估計盈虧情況，也無法對最后財務結果做出好的判斷。不能真實準確地反映基金的結余情況，也就不利于防范風險。按規定，會計人員應負責核算和監督，但實際上并非如此，因其工作量的繁重，財務人員一般只進行核算，并沒有嚴格的審核，所以費用審核總是出現重大問題。
（二）核算工作要求高，會計人員素質有待提高
我國是人口大國，參保人員也是最多的，因此，我國每個工作人員的工作量很大。人民生活水平日益提高，參保人員不斷增加，基金的繳納和結算工作也隨之更加困難，工作人員無法對基金的運行合理分析，沒能盡到自己的職責。醫療保險涉及多個領域，需要極其繁多的信息交流，需要會計人員較為精確地提取和利用有效信息，但目前大多會計人員職業素質參差不齊，電腦水平達不到要求。另外，硬件和軟件配置不高也是影響財務管理職能正常發揮的重要部分。
（三）法制不健全，管理和監督不到位
醫療保險基金需要多個部門的共同合作，采用多元化手段來管理，然而缺乏有效的管理制度是其無法正常運行的最主要的原因。各部門之間協調性相對較差，阻礙基金的正常管理。目前，醫保基金財務管理制度還不完善，缺乏強有力的監督管理體系，致使國家無法對財務情況即時正確的管理，最終形成財政問題。
基金的征收根據政策、人群的不同也作相應的變化，管理制度的不嚴格導致某些領導為謀利益，不顧法律的約束，擅自動用基金，造成不可挽回的損失。
三、醫保基金會計核算的建議
醫保基金財務核算的改革，不僅需要整個財務科的整頓，還要注重法律制度的不斷完善和改革，人員素質的提升，管理監督人員以身作則的態度，才能保障醫保行業的更好更快的發展。
（一）制度改革
收付實現制的基金核算基礎已不符合現階段的國情，必須轉向權責發生制，這樣才能夠準確地反映現階段的財務狀況和有無隱性債務情況。建立安全運行機制，加大對資金的投入力度，實現多元化籌集，擴大醫保的覆蓋范圍。
（二）加強會計人員的職業道德素質
根據醫保管理制度，醫保會計人員必須保證得出真實準確的結果。對于基金財務管理人員來說，必須嚴格要求自己，要不定期學習、更新自己的專業知識，提高自身職業道德素質、法律意識，并且知法、懂法、遵法，抵制違規違法行為。秉承公平、公正、公開的原則，接受全社會人民的監督。財政信息采用完全透明的形式，及時發現問題，解決問題，保障醫保基金的正常運行。
（三）加強醫保的管理與監督
要規范基金的管理和使用，確保收支平衡，必須落實對基金的監管力度，通過全方位的監管，各部門相互監督，相互促進，來提高醫保基金的使用效益，為醫保基金的發展提供強有力的安全保障。加大對醫療保險經辦機構的監督，經辦機構人員必須秉公執法，清正廉潔。另外，還必須加強對醫療服務機構和參保人的監督，禁止使用高價藥，禁止進行不必要的檢查項目，保障醫患花最少的錢治好病。參保人也必須遵紀守法，嚴禁出現虛報，摻假等現象。
第4篇：醫保科管理制度范文
【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式
醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。
1醫院醫保管理與服務模式的發展
在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。
2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰
2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾
在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。
2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施。現行醫保基金預算增速明顯低于醫療費用的增速，醫保控費政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。
2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。
2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。
2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足
2．2．1參保患者:醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參保患者是在有醫療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。
2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。
2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫療需求
我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參保患者對醫院的不滿。
2．4現行醫保管理信息系統欠完善
醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。
3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐
我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號。現就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。
3．1完善組織管理體系和管理制度建設
3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。
3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推進信息管理系統建設
我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊。現已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。
3．3強化醫保質量考核，規范診療行為
3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。
3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。
3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監控。
3．4加強內部隊伍建設和團隊協作
3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。
3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。
3．5注重細節，提升醫保服務質量
3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫保患者滿意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項目的醫保類別、價格等信息。
3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫保”的現代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。
3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作
在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。
第5篇：醫保科管理制度范文
關鍵詞：醫院；應收賬款；核算；管理
近年來， 隨著我國經濟的發展，國家對居民社會保障體制及醫療體制改革的不斷深入，醫療行業發展較快，民營醫院迅速崛起，醫療行業的競爭越來越激烈。因此，做好現代醫院各項管理工作迫在眉睫，而應收賬款的管理在醫院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進一步做好醫院應收款項的核算與管理，筆者有以下幾點粗淺認識。
一、應收款項核算與管理的重要性
應收賬款是醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或者其他商品及服務的銷售而發生的債權，包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。
應收賬款造成醫院一定數額資金被長期占用，降低醫院資金使用率、資產周轉率；應收賬款可以增加醫院的利潤但不增加醫院的現金流入，長期不能收回的應收款項虛增醫院當期利潤及事業基金余額，虛增醫院資產，粉飾醫院的實際經營狀況，同時被占用資金的損失不僅包括其時間價值還包括其再投資的收益及產生的發展效益。
因此，在醫院財務報表分析時除了關注收支表上的利潤和資產負債表中的資產，還應關注其應收款項的金額及其周轉率，這樣才能保證其報表上反映的利潤是以充足的現金流入為基礎而不是由大量應收賬款堆積成的。現金流入充足的醫院發展游刃有余，現金流入匱乏的醫院無發展的后勁甚至生存都不能保障。
二、應收款項的成因
1. 因病致貧確實無支付能力的、無子女或者子女不愿意承擔贍養義務的老年患者的醫療費用。
2. 急救中心送來的意外打架斗毆致死，身份無法確定人員的急救費；
3. 為參保人員墊付的醫保款因未經醫療保險機構審核通過，醫保機構不與撥付的款項；
4. 因事故糾紛，長期住院事故雙方都不愿意結算醫療費的患者的醫療費用。
5. 醫院因購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項。
6、醫院職工預借差旅費、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社保款項等其他應收款項。
三、應收款項核算與管理中存在的風險分析
1. 醫院的內部管理制度不完善，缺乏對應收賬款管理重要性的認識。
醫院是提供醫療技術服務的單位，醫院的管理人員大部分是醫療行業的專業人員，重視醫務管理工作，對財務管理缺乏充足的認識，醫院制定的各項管理制度更側重于如何提高醫療技術及護理服務的質量，對財務管理沒有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫院的財務管理制度薄弱。
2. 財務管理核算流程設計存在的問題
應收賬款的管理是系統性的工程，貫穿于醫療服務提供的各個環節，從病人入院治療，到病人結算出院與病人進行款項收付結算、與醫療保險機構結算各項醫保墊付款項；購置醫療設備從授權審批、組織招標采購選擇供應商，到采購合同的簽訂、款項的預付、設備的維護及尾款的支付等涉及到醫院的不同的科室及各層次人員；醫院內部人員備用金、差旅費、培訓費用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫院的管理部門制定一套嚴謹、適用、實用的制度，去規范醫院管理人員及職工的隨意行為，并能監督其執行并對其執行的好壞做出相應的獎懲。而大部分的醫院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應的管理流程不完備不適用其醫院的實際經營狀況。
3. 財務、審計人員配備薄弱
醫院更重視醫護人員的管理和培訓，財務人員在醫院不被重視，財務人員水平也參差不齊，沒有嚴格按崗位配備財務人員，財務人員的專業水平及其勝任度、責任心、對其工作崗位的熱愛程度都決定著醫院應收賬款管理好壞。
4. 醫院各科室部門之間的疏于溝通與配合
應收賬款的管理不只是財務、審計、信用部門的事情，醫院的各科室和部門的積極配合有效溝通，有利于款項的快速收回，而醫院的各科室部門之間責任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應收賬款迅速回收。
四、應收款項的核算與管理中需要注意的幾個關鍵點
1. 完善醫院的內部管理制度，健全應收賬款管理制度。
首先，醫院的管理層要重視醫院的財務管理工作，制定應收賬款管理的各項規章制度，組織協調各部門認真做好應收賬款的事前、事中、事后的管控、監督。其次，醫院應設專人專職負責應收賬款的管理，臨床科室有專人負責科室病人預交金的催交，根據各病人的經濟負擔能力和誠信度，調整病人的費用預警線。最后，醫院將其應收款項的管理列入該科室部門的績效考核內容，調動全院人員的應收賬款的風險防范意識。
2. 規范應收賬款的核算
應收賬款包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。
應收在院病人醫療款核算醫院應向住院病人收取的醫療服務款項，醫院應當按每個住院病人進行明細核算，該科目余額反映醫院應收尚未結算的在院病人醫療款；臨床科室每天與財務科進行款項結算，科室安排專人負責科室病人預交金的催繳，對于部分欠款數額較大，多次催收無果的病人，科室負責人要查明原因，根據病人病情，區別對待，并及時通知財務及應收賬款管理負責人采取相應處理措施。
應收醫療款核算應向門診病人、出院病人、醫療保險機構等收取的醫療款，該科目余額反映醫院尚未收回的應收醫療款是醫院應收款項的核心內容，財務部門應根據欠款人或單位設置明細核算，現在職工、城鎮居民、農合的參保病人占病人總數的90%以上，醫院墊付的醫保款占應收款項很大比重，醫院每月末應及時與醫保機構結算收回醫保墊付款，對醫保機構拒付的醫保款轉入壞賬損失。
預付賬款是醫院購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項，每年年度終了，醫院應當檢查預付賬款，有確鑿證據表明預付賬款無望再收到所購貨物的應先將其轉讓入其他應收款，賬齡可連續計算，按其他應收款的核算。
其他應收款核算職工預借差旅費、為醫院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權。每年末醫院要檢查應收醫療款、其他應收款并按醫院規定比例計提壞賬準備，以便反映應收款項的真實金額。
3. 建立往來單位信用檔案
醫院應建立往來單位的信用檔案，對首次發生業務往來的單位通過媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預付款項的安全性；并根據往來單位的信用級別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當增加信用額度，對信用差的單位列入黑名單。
此外，醫院在簽訂購貨合同時，在不影響醫院信用的情況下盡量爭取對醫院有利的結算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。
4. 做好應收款項的函證及賬齡分析按應收賬款類別實行分類管理
醫院的財務部門要做好應收賬款的函證及賬齡分析工作。對函證未回函的應收款需查明原由，特別是往來單位出現法人代表、財務人員更換時需要及時與往來單位對賬。對不同賬齡的應收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個月以內的，電話通知，3～6個月的，頻繁電話催收，3個月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過法律程序解決。醫院在制定收賬政策時，需要在應收賬款的機會成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫院的收賬方案。
醫院對不同性質的應收款項應分別采取不同的管理辦法，對應收在院病人醫療款應由相關住院科室負主要責任，值班人員每天查看管理系統中科室病人繳費情況，患者出現預付款余額不足時需及時催病人補交預付款，同時，醫院管理系統對在院病人應設定合理的欠費限額；對參加醫保的患者入院之前做好參保患者的審核及備案手續以確保為患者墊付的醫保款能收回，科室醫生及護理人員應熟悉醫保的各項政策，在為患者制定治療方案時，從患者的利益出發，盡量不與醫保的政策相沖突，讓患者發最少的錢看好病。對于預付賬款醫院應做好往來單位的資信調查，建立好單位的信用檔案， 確保設備或者貨物的及時到位。對確實無支付能力的貧困，無人照顧的患者在給予適當優惠減免醫療費用的同時，應及時為患者向當地政府及民政部門上報相關的手續，盡量為患者爭取到民生醫療救助款，為患者減輕醫療負擔。
5. 加強對醫保患者的管理，嚴格執行醫保相關政策，確保醫保基金的安全。
城鎮居民及新農合政策實行后，病人住院費用70%以上部分由醫保機構負擔。醫保管理機構對參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責任人的患者醫療費用，美容修飾產生的醫療費用，沒有繳納參保款項的患者醫療費用等醫保機構都不予報銷；醫保機構對醫療機構的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行監控，如果上述指標超標，將會受收醫保機構的相應處罰；醫保管理部門對定點醫療機構的“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）持續進行嚴格的高壓態勢監控，對“三費”超標的醫院除扣發醫保墊付資金嚴重的取消醫保定點醫療機構的資格；部分常見疾病實行臨床路徑管理按單病種限額報銷，超過限額的住院費用醫院自己負擔。因此，醫院應做好醫保病人的入院審核、謹防病人騙保、套保，同時加強病人治療費用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫院各科室要嚴格控制好病人醫療費用及各項指標，嚴格執行醫保的相關政策，確保醫保基金的安全性。
參考文獻：
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第6篇：醫保科管理制度范文
關鍵詞：醫療保險拒付；原因；改進對策
1 拒付原因分析
1.1 無醫囑收費 漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。
1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。
1.3 未執行醫保限用藥 醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。
1.4 未按病種開藥 醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。
1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。
2 改進對策
2.1 強化制度管理 切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。
我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。
2.2 重視醫保人員專業培訓 醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。
第7篇：醫保科管理制度范文
【關鍵詞】 醫院 醫療收費管理 措施 體會
醫院的醫療收費是看病過程中醫患雙方最為關注的焦點問題，據調查顯示，不合理的醫療收費是造成“看病難”、“看病貴”的主要原因之一，并為政府和社會各界廣泛關注。醫療收費管理中存在的問題，不但加重了廣大人民群眾的生活負擔，而且對醫院的公益性形象造成了嚴重的毀損。因此，正確認識當前醫療收費管理中存在的主要問題并使之進一步規范化和制度，成為目前加強醫院醫療收費規范管理工作的當務之急。
1. 目前醫院醫療收費管理中存在的主要問題
導致醫院出現醫療收費管理問題的因素很多，總結之，主要表現在以下兩個方面：
第一，醫療收費管理制度不規范。
造成醫院醫療收費管理問題的一個最主要因素就是管理制度不規范，這主要表現在以下4個方面：（1）醫院申報新醫療技術或收費標準時，由于上級有關部門未能及時做出有效的批復，因而影響了醫院該項新技術的臨床應用；（2）患者及其家屬缺乏對醫學知識與醫院運行機制的了解，在輿論的引導下感性的認為醫院醫療的費用偏高，對醫院的醫療服務項目和藥品的價格缺乏認識，先入為主后致使醫患之間產生不信任。（3）作為一所三級甲等醫院，雖然不存信息技術落后的問題，但可能由于日常工作中的松懈和醫療收費管理制度不規范等問題而不能向病人及其家屬及時反饋醫療收費詳情，而且還可能引起他們的誤解，從而使醫患矛盾進一步加重。（4）政府部門制定相關醫療收費管理制度過于原則化，真正落實起來比較困難，同時也表現出一定的滯后性。在這樣的情況下，醫院很難按照現有的規定進行醫療收費管理工作，因此表現出制度上的不規范性。
第二，醫院醫藥服務收費管理方面的問題。醫院醫藥服務收費管理是醫院管理工作的重要組成部分，由于病人及其家屬擔心醫院會亂收費用、醫院擔心醫保機構不能合理足額的返回以及物價部門的查處，同時醫保部門也擔心基金出現風險、物價部門擔心醫院不規范收費而引發社會問題，最終由于各單位及部門之間缺乏有效的溝通，導致了醫院醫藥服務收費管理工作陷入了困境。比如，由于病人及其家屬缺乏對醫學知識與醫院運行機制的了解，很多病人及其家屬對就診醫院的醫療收費運行機制并不了解，在繳費過程中總是“碰壁”；再如，同一個病房中的一位病人已經治愈出院，而其他病人卻只是略微好轉，后者就會有心理波動，甚至出現“鬧醫”或多陪現象。醫藥的服務收費管理工作原本就是醫藥管理的重要內容，同時也是醫院管理的難點，就目前來看，患方、物價、醫保以及醫院之間存在著嚴重的矛盾，同時也是醫院醫藥服務收費管理方面存在的主要問題。
2. 規范醫院醫療收費管理的措施
基于以上問題分析，筆者認為，要使醫院醫療收費管理工作進一步規范化和制度化，可以從以下三個方面著手：
第一，將透明的醫療收費管理制度真正落實到實處。進一步建立健全醫院的醫療收費管理網絡體系，配備一批專職的物價管理人員，并由各科室的護士長和收費負責人擔任物價管理員；建立專門的監督機構，醫院可以在財務科專門增設收費審核人員，并與審計人員加強配合，堅決杜絕各類違法犯罪行為的發生。一旦發現了違法違紀行為，應及時如實的向有關的領導進行反映，并嚴格依照相關規定進行處理。為了進一步提高醫院的整體醫療收費服務質量，要不斷加強醫院與患者之間的聯系和溝通，尤其是對外窗口部門，工作人員應對電話和現場的一切咨詢，做好耐心的解釋和指引，多傾聽患者及其家屬的意見和建議。同時，為了提高病人及其家屬對醫院的信任度與滿意度，可在醫院內專門設立投訴窗口，能夠當場作答的就當場處理，不能及時作答的要進行及時、客觀的調查取證，妥善處理。通過通過這些具體的措施，不但可以加強病人與醫院之間交流和溝通，而且還能在這一過程中使其更加規范化和制度化。
第二，要理順醫藥醫療收費價格標準體系，提高醫藥收費服務水平。對于那些沒有合理依據的收費項目要堅決摒除，不得自行提高醫療收費的標準，更不能擴大醫療收費項目的范圍；對于那些一次性醫療器材與真正開展的技術項目應當嚴格按照成本進行計價，只有經過物價部門的批準之后，才能用于臨床實施；同時還要提高醫藥收費的服務水平，增設醫療繳費服務臺并增加繳費引導人員，為每一位病人及其家屬提供最優質的服務。加強醫院各科室之間的協調和聯動，盡可能地減少醫療欠費與醫療漏費現象的發生。具體操作方法是：為了減少欠漏費，可以加強醫院各科室之間的配合，通過采取獎懲結合的辦法來調動醫務人員與財務管理人員的積極性。（1）在臨床科室記錄病人的醫療費用時，如果發現病人的預存費用不足，應在治療和查房時及時地通知病人及其家屬，這樣做不但可以有效配合醫療收費工作，而且也不會耽誤治療。在過程中，可建立對應的獎懲制度， 將那些欠費的對象與該臨床科室的勞務報酬進行掛鉤。（2）醫療收費人員應對欠費患者做出“溫馨提示”，并將催款單及時送到病人或者其家屬的手中。
第三，在醫療收費技術上要不斷的改進，全面推行“一卡通”收費服務。要不斷完善醫院的信息化建設，進一步規范醫院的信息系統具體操作流程。可以加強與銀行之間的合作，為病人提供“一卡通”服務，其具體流程是辦卡充值就診檢查、化驗再就診取藥結算。在對“一卡通”進行設計時，應在每一張卡上建立一個專門的儲值賬號，該卡存儲金額時，可采用現金直充的方式，也可采網上銀行、電話銀行以及銀行自助終端等方式來實現患者銀行帳戶與一卡通儲值賬號之間的現金轉帳。與傳統的看病交費方式相比，不但簡化了就診流程、節省了時間，而且還為病人建立了個人檔案，方便再此就診、節省資源。同時，還要盡可能多的制定樣式規范的臨床路徑管理圖示，將診療和收費做成模板的樣式放置在明顯的位置，時刻提醒醫療收費管理人員照章辦事，也方便了患者就醫交費。
結語
總而言之，通過加強思想認識和制度建設，使醫院醫療收費管理更加規范化和制度化是社會發展的要求，也是實現醫患雙方利益共贏的重要途徑，對構建社會主義和諧社會具有非常重大的意義。
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第8篇：醫保科管理制度范文
【關鍵詞】醫院管理 控制醫療保險費用
在醫療保險的不斷完善和實施過程中，醫院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個醫療保險的載體，近幾年醫療保險費用明顯增高，醫院的任務不僅在給患者看好病的同時還要協助政府控制醫療費用的不合理增長。因此，醫院要將強化內部管理控制醫療保險費用作為一項重要工作。
一、建立醫療保險管理小組是合理控制醫療費用的有效手段
合理控制醫療保險費用離不開定點醫院醫療保險的規范化管理，而規范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立由院長、主管副院長、醫保辦公室等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫院醫保管理制度和指標考核標準，實行實時監控。
二、建立醫保質量管理體系是合理控制醫療費用的有效工具
把質量管理體系建立到臨床科室和每位醫生，醫院建立了一套以控制醫療費用不合理增長為目標的考核標準評估指標體系以及獎懲措施。醫院將醫保的各項管理指標下達到各科室，使各科室和全科醫生明確目標，合理控制費用。
醫保辦每月對各科醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導和各科室，并對超支部分按一定比例對科室和醫生進行處罰，這樣使每個科室和每位醫生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。
1.每月定期召開醫保工作會議，協調解決醫保工作中遇到的問題，院領導和醫保處的工作人員有針對性的對相關科室進行督促、指導，布置下一步工作。
2.在醫務處、藥劑科的配合下，開展對臨床科室合理使用抗生素標準的培訓，規范臨床醫師的抗生素使用行為，組織專家對手術科室圍手術期的預防用藥進行分析指導。
3.在醫療費用的構成中，藥品占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品所占醫療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫療保險藥品目錄內藥品種類和結構的調整，在同樣療效的情況下首選國產藥品，限制進口高價藥品的種類和數量。并把抗菌素的種類降為50種.加強對各藥品用量的監控，醫保處每月對排名前20名的藥品進行審批制度，藥劑科將按醫保政策關閉排名前列的不合理用藥。醫院還將定期進行用藥合理性檢查，對使用不合理用藥的醫生進行處罰。
4.狠抓“縮短平均住院日”，降低住院費用，市醫保管理中心于2010年提出了縮短平均住院日，并制定了平均住院日指標。我院積極響應并把它作為科室考核指標，強調根據病情實際需要施治、檢查和用藥，對科室平均住院日超標的科室進行處罰。使患者的平均住院日從2010年得16.1天降為2011年的14.34天。住院天數的減少，提高了醫院的床周轉次數，在降低費用的同時增加出院病人數量，患者和醫院實現了雙贏。
三、建立醫務人員培訓制度是控制醫療費用有效前提
醫保處對每年新參加工作的人員進行醫保知識崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期對全院醫務人員進行醫保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正把控制醫療費用落實到具體工作中。
四、建立信息化系統是控制醫療費用的有效基礎
我院為了更好的配合醫保管理，重新更換了信息化系統，加強了His系統建設，做到了醫保信息費用透明。醫保處每天在網上實時監控，實時查詢在院醫保患者的醫療費用情況，審核在院醫保患者費用明細，對用藥量比較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監控，及時進行醫保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。
五、結語
由于加強了醫院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費用得到了有效控制，降低了病人的醫療費用，患者的滿意度有了明顯增加。
參 考 文 獻
第9篇：醫保科管理制度范文
【關鍵詞】醫療保險；計劃實施；建議
近幾年來，隨著醫改的運行，醫療保險制度改革方面已經取得了階段性的成果，但是在一些具體環節方面還存在著一定的缺點和不足，對于醫療保險制度的平穩運行將會產生一定的不良影響，我們首先對醫療保險方面存在的問題做一下簡要分析。
1醫療保險方面存在的問題
1.1擴面方面存在的問題（1）在市場經濟的影響下，那些原來經濟效益比較好的自收自支、差額撥款的事業單位日益衰退，這些單位發放不了正常的工資，不具備參加醫療保險良好條件。同樣也是在市場經濟的影響下，許多國有、集體企業改成了股份制、股份合作制企業或民營、私營企業，在多種因素的影響下，使得改革不能完美完成，尤其是一些破產、倒閉企業職工醫療保險。（2）相關的人沒有能力參加，并且許多人沒有精確的醫療保險方面的知識，心中并不能做出果斷的決定。另一方面，在經濟體制的轉型的影響下，許多人淪為了下崗職工許多企業淪為了破產企業，下崗職工經濟來源少，生活水平低，沒有余力參加醫療保險。
1.2管理方面存在的問題（1）定點醫療機構曲解醫保政策。如同公司運轉一樣，體系越龐大，越是難管理，所以在近些年繁多的醫療機構和零售藥店和各種參保單位的狀況下，醫療保險管理難度加大，并且監督執行力做的不到位，不合格的醫療行為仍然在進行。沒有給病人的醫療費用以優惠，反而不報實情，隱瞞病情，以求得高額的利潤，很沒有醫德，還有對病人態度不熱情，給病人多開藥方，大大超出了人們的承受能力，人們花了很多不應還化的錢，這樣醫院獲得了或多的利潤，而病人的付出超出了他原本的應該付出的，使得醫保的費用大大增加。（2）零售藥店出售銷售藥品不規范。多買多送，贈送藥品的現象時有發生，銷售方抓住了消費者的消費心理進行促銷。這種現象不能得到及時的管理，并不能根除。
2實施醫保的措施
2.1醫療保險擴面的措施（1）加大社會宣傳力度。無論是相關工作人員還是廣大的人民群眾，大力宣傳醫保的好處，提高人們參加醫保的積極性，使人們認識到醫保的必要性，同時政府應該相仿設法提高廣大群眾的收入，提高人民參加醫保的經濟能力，讓人民群眾能夠放心的投入到醫保中，真正地給人民帶來實惠；另一方面對于相關工作人員要加強精深知識的教導與傳播，既能為自己參加醫保有利，同時又能為廣大群眾提供更專業的知識，給群眾和自己提供方便。3（2）加強監督力度與執行力度。不僅加強對醫療機構的監督，也對相關工作人員加強監督，制定相應的獎勵與懲罰政策與制度，使醫療程序順暢的進行，利于擴大體系。同時，適當地降低藥品的價格，讓更多的人民群眾真正地感受到參加醫保所帶來的好處。（3）充分發揮政府的領導作用。政府在國家的各項工作中處于首要地位，同樣對于醫保這項事業也會給予相當大程度的重視與支持。例如，政府可以給各個醫療機構撥款，減少擴大醫保所需的資金，減輕各大醫院的壓力。并且增設醫療保健機構，培養專業的人才，根據病人的需要建立相應設施，最大程度的滿足病人的需求。（4）充分發揮網絡的巨大作用。上層工作人員可以通過網絡直接給有疑問的群眾做詳細明了的的解答，也可以發表一些比較普遍用的到的關鍵的知識，讓群眾更加方便的了解詳情，消除疑慮。
2.2完善醫保管理的措施（1）由上到下面面聚到。強化領導層的素質與能力，定期讓領導學習，培養服務為人民的精神，提高醫德修養，提高管理能力。然后由領導深入到普通工作人員。把普通工作人員適當地根據人數分成小組，按周考核，從而做到有力的監督。增加各管理制度, 以實現不斷改進的目的。建立由醫保科、醫務科、物價科、財務科和藥劑科組成的協調組,（2）和物價科協商建立規范物價體系, 實現物價準入制和知情管理, 即開展新技術、增加新收費項目, 必須由物價科審批備案, 按要求執行。對已有收費項目逐一核對檢查。同時建立每日清單患者簽字確認制度,確保規范收費。（3）核對檢查。同時建立每日清單患者簽字確認制度,確保規范收費。建立醫保咨詢窗口,負責咨詢相關問題。建立門診打印醫保清單窗口, 負責打印當天所有醫保病人（4）與藥劑科協商建立藥品準入制度。確保醫保藥品的備藥率、監控合理用藥、嚴控藥品比例 在門診、住院處、各病區設醫保宣傳展牌,及時宣傳醫保政策及解答熱點問題。在門診設醫保宣傳電子滾動屏,在各樓建電子觸摸屏, 便于閱讀，便于查詢醫保費用。
總結：實施醫療保險需要各方共同努力奮進，不僅需要上級做好帶頭作用，還需要具體的醫護執行人員盡職盡責的去做好，不僅從精神上支持廣大群眾，還要在經濟上給予一定的支持與保護。硬件設施要求必須齊全，必要的時候從國外引進。軟實力也要加強，培養技術人員，重視對思想道德和醫術實力的雙重加強。一個龐大的體系要想健康永久的存活下去就必須有良好的先進的運作體系，因此醫療保險體系要與時俱進，適時地調整管理政策，讓最小的醫療機構都有保障，讓最大幅度地使人民參與進來。
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