醫保工作管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保工作管理制度范文

(醫保基金使用安全)

我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據XX醫保〔2019〕80號文件要求，嚴格執行《XX市醫療保險定點醫療機構質量考評標準》、《XX市基本醫療保險定點門診質量考評標準》防止騙取醫保基金行為，現將工作情況報告如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

成立以主管領導為組長，分管領導為副組長，相關科室負責人為成員的醫保領導小組。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障醫保基金安全的重要措施。我院歷來高度重視維護醫保基金安全工作，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保基金使用工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“投訴箱”和公布投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。參保人就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保局和醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。

三、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上方可使用。

四、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

第2篇：醫保工作管理制度范文

關鍵詞：醫保管理；醫院質量與安全管理；管理成效

隨著醫保管理在新時期占據了較大的份額，醫保工作的質量和效率關乎著醫院的發展前景。因此，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系具有重要的意義。

1 傳統醫保管理中存在的缺陷

在傳統的醫保模式的實行中，是按照人次進行醫保付費以及特殊病種付費。這種付費方式不利于醫療費用的增長，同時不利于醫保制度的合理實行。人次付費的方式難以有效的控制醫療成本，將醫療風險全部轉移給醫療組織，一旦醫保付費超過一定程度，就會導致醫療組織無法承擔，因而會出現拒付的現象，不利于患者的臨床治療，并且會影響醫療組織的聲譽，從而使患者不再相信醫保失業[1]。

人次付費的醫保模式管理難度較大，并且政策保護性較強。由于管理制度的不嚴格，致使在醫保付費中存在冒名住院和作假等現象，十分不利于醫保事業的發展[2]。

2 醫保管理納入醫院質量與安全管理的對策

2.1成立醫保管理組織 將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，除了按照醫院的要求設定醫院質量與安全管理委員會、病案管理委員會和護理管理質量委員會等組織之外，還需要建立農合質量管理委員會，其主要保證農合醫保的管理質量。具體工作包括對農合醫保的計劃、考核和改進等。成立農合醫保委員會可以將醫保體系建設成為全面的質量管理網格。

2.2建設管理隊伍 在醫保事業的發展中，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，需要建設完善的管理隊伍[3]。要建立完善的管理機制，隨著醫保人員的不斷增加，醫保的工作難度和工作量也隨之增加，因此，在醫保事業的管理中，加強管理隊伍建設，并且逐漸調整人力資源配備，努力提升管理隊伍的素質具有重要的意義，不但可以提升醫保管理的效率，還可以加強對醫保流程的審核，進而可以確保醫療事業的順利發展。

2.3建立完善的管理制度 將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，需要建立完善的管理制度和管理流程。傳統的傳力制度已經難以滿足新時期的醫保管理需要。因此，醫院需要建立完善的工作制度、管理制度和醫保支付制度等。只有完善了醫療保險制度，才可以保證醫保失業的順利進行，繼而可以保證百姓參保的積極性。另外，醫院要加強對流程的管理，以便方便縮減百姓的參保流程[4]。

2.4制定完善的評價標準 在醫保體系的執行中，傳統的評價標準是以醫院的收益為準，醫院需要建立完善的評價標準，要對醫院科室的醫保組織、醫保管理質量和醫保服務質量進行綜合性的評價，只有完善醫療評價標準，才可以更好的對實行過程中的缺陷進行改進，繼而可以更好的完善醫保管理制度。

2.5將管理與績效掛鉤 在新時期醫保管理的實行中，將醫保納入醫院質量與安全管理體系，可以將其和醫院的績效進行掛鉤，傳統的醫保與醫院的收益是分開進行的，難以促進醫院工作人員的積極性，不利于醫保工作的順利開展[5]。將其與績效考核利益掛鉤，可以提升工作人員的積極性，繼而可以使工作人員積極的拓展業務，并且會嚴格按照執行標準進行工作。進而可以為醫院樹立良好的品牌形象，促進患者積極的進行參保。

3 醫保管理納入醫院質量與安全管理成效

3.1限制醫療費用的增長 隨著我國醫療費用的增長得到較大程度的限制。人均增長費用相比于以前有較大程度的減少，由此可見，醫保管理的改革，在一定程度上限制了醫療費用的增長，是醫療事業發展的重要表現，因此，在新時期將醫保納入醫院質量與安全管理體系具有重要的意義[6]。

3.2拒付金額逐年下降 根據衛生部最新調查顯示，將醫保納入醫院的質量與安全管理體系，可以逐漸的減少醫院的拒付金額。根據資料顯示，相比于去年，我國醫療保險的拒付金額下降0.3%。由此可見，醫保事業的改革，在一定程度上保證了醫保事業的順利開展，同時可以保證患者的正常就診[7-8]。

3.3自費的比例逐漸下降 在新時期的醫保中，將醫保管理納入質量與安全管理體系，可以增加患者的保證額度。患者在接受治療時，可以逐步減少自費的指出，從而可以為患者的康復提供強有力的保證[9]。

4 結語

在傳統醫保的實行中，按照人次付費的方式難以保證拒付的概率，同時難以提升醫保管理效率[10-11]。針對這種現象，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，可以最大程度的限制醫療費用的增長，同時可以逐漸降低拒付金額和自費比例。對于新時期的醫保事業發展而言，具有重要的意義。

參考文獻：

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[3]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，02（16）：93-95.

[4]王昌明，彭玲，范樂勇.定額結算下醫院與醫保經辦機構間良性互動關系的構建及成效分析[J].中國醫院，2013，09：43-45.

[5]范雪琴.探索品管圈在病區質控護士醫保管理中的應用[J].中國保健營養（中旬刊），2012，09：518-519.

[6]練堅貞，甘達強.深圳社區慢病綜合防治成效分析[J].職業與健康，2005，21，（12）：1887-1889.

[7]侯，黃德弘，張友平，等.多藥耐藥菌醫院感染控制的成效分析.中華醫院感染學雜志，2010，20，（14）：2122-2124.

[8]董懿珍.抗菌藥物規范評價管理成效分析[J].中國醫藥指南，2011，09，（32）：266-267.

[9]宓軼群，張李瓊，劉霞.我院對口支援云南省縣級醫院的成效分析[J].中國醫院管理，2011，31，（11）：266-267.

第3篇：醫保工作管理制度范文

關鍵詞：醫院；醫保管理方法；會計核算分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

隨著醫療體制的深入改革，醫保在全國范圍內逐漸得以普及，并讓廣大民眾從中受益。醫院是醫療保險體制改革當中的重要載體，能夠在一定程度上推動醫療的深入改革。在新形勢下，醫院只有做好醫保管理，并強化會計核算工作，才能夠有效提升醫療服務質量，讓醫療保險的覆蓋面不斷擴大，大大減輕患者就診時的經濟壓力，推動醫療體制的深入改革。

二、醫院醫保管理現狀分析

1.醫保管理缺乏重視

很多醫院領導沒有充分地認識到醫保工作的重要性，在醫院的發展過程只注重醫院的運營效率，對于醫保管理的重視度不足，更談不將醫保管理納入醫院的重點管理工作范疇。還有的醫院沒有設立專門的醫保管理部門，使得醫保與非醫保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，權責不明，管理效率低下。其次，醫保管理工作人員對自身的權責范圍不清楚，在日常管理工作過程中，不能熟悉掌握醫保的流程與相關政策，對患者就醫造成了誤導，嚴重影響到患者的正常就診。

2.醫保卡管理不健全

當前醫院在醫保管理工作中，對于醫保卡持有者的管理不足，導致很多非醫保患者持有醫保卡進行就診，使得醫院的管理體制混亂。很多患者為了節省住院費用，通常會持有他人的醫保卡進行就診，這種現象在住院檢查及醫院門診中尤為突出，不僅嚴重影響到醫保制度的正常執行，而且會對其他的醫保患者造成較大影響。而存在此類現象，也說明了醫院對于醫保卡的管理不健全，在住院檢查及門診治療中存在較大的管理漏洞[1]。

3.醫保信息管理不足

當前，我國絕大多數的醫院已經逐步實現了信息化管理，醫院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫院在發展過程中，對于醫保信息的管理重視度不足，沒有形成專項資金投入，導致醫院的醫保信息統計與分析較為低效，且真實性有待考察，不能真正為醫院提供客觀的醫保數據，使得醫院的管理效率不能得到有效提升。

三、醫保管理與會計核算間的關系

1.會計核算在醫保工作中的關鍵作用

醫院的醫療保險制度，是社會保障系統中的核心要素，同時也是醫院醫療衛生工作的重要內容。在這當中，會計核算的作用可謂舉足輕重。當前，醫療保障系統及其制度已經得到了逐漸的完善，在這種大環境下，醫院想要強化醫保管理，還需要對會計核算的流程進行優化，并完善其核算方法，才能夠真正滿足醫院財務管理的相關要求，保證醫療基金收支平衡，讓醫院的經濟效益與社會效益能夠得到保障。

2.會計核算在醫院醫保管理工作中的局限

目前，醫院的醫保基金在會計核算中采用的是收付實現制，費用與收入在歸屬期間，與現金收支有著極為密切的關系。通過會計核算就能夠更加真實、準確地反應出現金流量的變化狀況，并對醫院醫療保險實際基金的結余加以反應[2]。但即便如此，醫院的會計核算制度也存在一定的缺陷，導致當前的損益難以得到準確、及時地反應。由于收付實現制的財務信息缺乏完整性，只能依據醫療保險基金進出狀況對基金的收入及支出核算。因此，無法有效地反應出基金收支當期損益。同時，收入只對實際繳納的數額進行核算，而欠繳數額卻未在賬面上進行反應，導致不能有效地獲取應收未收的賬款信息。

四、提高醫保管理及會計核算工作效率

1.建立健全管理制度

醫院要結合自身的實際發展與工作需求，健全醫保管理制度，并對會計核算方法加以優化，讓醫保管理工作與會計核算工作實現相互協調與統一，進而有效提升醫院的運營效率。同時，醫院要對崗位進行優化設置，堅持統一管理的原則，實現權責分配，對于涉及醫保管理與會計核算的相關崗位加以合理設置，以保證各項管理制度能夠落實到位，另外，還要強化考核制度，并對制度執行中的各個環節進行考核，尤其是關于經濟指標的考核更是要提高重視度。

2.強化會計人員管理

醫院要提高會計核算效率，還需要加強人才培養，有效提升財務管理人員的業務技能與專業素養，培養一支作風優良、業務扎實、素質過硬的財務人才隊伍。讓財務人員能夠對各環節涉及到的會計知識進行熟練掌握，并深入了解醫院的各項業務，能夠在醫保管理制度下有效完成會計核算工作，確保會計核算信息的真實性。

3.優化賬務處理流程

在醫院的會計核算工作中，為提供詳盡的會計信息，可在應收醫療款的科目下方增設對應的明細科目。在醫療業務發生時，醫院要結合實際墊付的金額進行核算，確保保證金核算的精準性[3]。若出現費用不合理現象，在醫療保險機構加以扣除時，針對于此部分的費用，還需索要相關的文件加以審核。每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。同時，若醫院醫療保險結構有預留保險金，則需要建立“醫保保證金”的往來科目，在每月進行撥款時，把實際扣除的保證金在醫療保險機構對應的往來賬目中進行結轉，并在下一年度醫保機構撥付上一年的保證金時候進行結轉。

五、結束語

醫院在發展過程中，需要提高醫保管理效率，并優化內部結構，有效提升醫保管理部門的工作效率、管理水平，以實現新時代的醫院發展需求，為患者提供更加優質、便捷的醫療服務，促進醫療體制的深入改革。醫療保險資金為醫院的主要收入之一，也是醫院管理體制中的重要組成部分，醫療保險管理部門需要協同財務部門，優化會計核算方式，并配置綜合素養較高的財務人員進行醫保資金的核算，及時發現問題與解決問題，實現醫保資金的有效控制管理。

參考文獻：

[1]劉保童，宋龍達.統計學在醫院會計核算中的應用初探[J].商業經濟，2013，（18）：39-40.

第4篇：醫保工作管理制度范文

中圖分類號：F253.7文獻標識碼： A

隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。 為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后,醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。

第5篇：醫保工作管理制度范文

(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整

湖南省醫保局自啟動以來，針對醫保基金的會計核算已經全面實現電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。

(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

二、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標

隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。

三、總結

第6篇：醫保工作管理制度范文

關鍵詞：福建省；醫保基金；財務管理；模式

醫保基金財務管理的主要內容是對社會醫療保險基金的管理，包括資金的收支管理、資金預算、基金籌集等工作。如果醫保基金財務管理失誤就會導致資金的挪用、擠占，直接影響人民群眾的切身利益，基金財務管理失敗會導致基金過度結余或者匱乏。福建省近年來不斷加大醫保制度改革，先后出臺了一系列的政策措施，如《福建省人民政府關于推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（閩政〔2007〕29號）、《福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法（2008）》等。在城鎮醫保基金管理和新型農村合作醫療保險方面取得了重要的成績，但也存在著一定的問題，本文結合福建省醫保基金財務管理現狀和存在的問題對創新福建省醫保基金管理模式進行探究。

一、福建省醫療保險基金財務管理現狀和存在的問題分析

（一）政策體系須進一步完善

近年來福建省不斷的加強醫保基金制度改革和財務管理體系建設，初步形成了財務決算和核算體系、醫保基金支出管理政策體系，基本實現資金的籌集、支出和管理的政策體系。但是在資金的使用、監管及資金投資等方面政策法規欠缺，還需要進一步完善。

（二）財務電算化管理程度須進一步加強

目前福建省關于醫保基金管理沒有一套完善的管理系統，經常出現財務與社會保障部門、金融部門和醫療系統的信息不對稱，數據延遲、核算準確率不高，手工記賬、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在農村或者偏遠城鎮，醫保基金管理中心財務人員綜合素質不高，缺乏風險意識和財務管理創新理念。醫保基金信息庫和財務管理的信息化、電算化建設直接影響社會醫保基金的規范有效運行，所以福建省財務電算化管理加強迫在眉睫。

（三）醫保基金增值率低，收支不平衡現象普遍存在

當前福建省各市、縣醫保基金主要用于購買國債和銀行存款，醫保基金增值主要靠國債和銀行利息增值，且由于醫保基金獨立核算，為納入地方財政補助范圍，各地方財政未對醫保基金進行補助。另外有些單位在醫保基金繳納時受單位經濟效益和辦事效率等因素影響，并不能及時繳納醫保基金，區域醫保基金到賬難，所以多數地區存在著醫保基金收支不平衡狀態，部分地區過度結余造成資源浪費，而有些地區基金不足。

（四）醫保基金籌集成本高，違規行為仍然存在

福建省近年來醫保基金籌集的手段逐漸多元化，基金的財務管理涉及到社會保障部門、財政部門、金融機構和醫療機構，程序復雜，資金的管理難度大。在基金籌集階段需要投入大量的人力、物力和財力，成本高。且仍有部分地區仍有資金截留、挪用和騙取基金的違規行為，使得醫保基金的財務管理工作難度加大。

（五）醫保基金相關部門財務管理體制不健全

醫保基金的相關部門指的是財政、社會保障部門以及定點的醫療機構、零售網點等業務部門，尤其是定點醫療機構、零售網點等部門存在著內部財務管理制度不健全情況；另外，在醫保基金財務管理部門財務管理方面缺乏明確的管理制度和管理辦法，缺乏相關的監督機制。

二、福建省醫療保險基金財務管理模式創新探究

福建省醫療保險基金財務管理存在著政策體系不健全、電算化程度低等一系列的問題，福建省醫保基金財務管理迫切需要建立起收支管理科學、規范并且合理的財務管理模式。從征收、支出和監督使用各個環節相互關聯和影響，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策體系和制度，在監督方面健全法律法規體系，規范醫保基金支出流程（如圖1所示）。

通過規范醫保基金的征繳、支出和監督機制，杜絕醫保基金的違規支出等行為，保障福建省醫保基金的良性運營。在征繳方面規范征繳行為，實行多元化征繳方式；在支出方面采用總量控制、定額管理、結余獎勵和超支自負等辦法，并嚴格執行相關政策法律規定，杜絕違規行為；在健全監督機制方面必須規范醫保基金的操作流程、加強內部控制、健全政策、制度體系，強化領導機制。

創新福建省醫保基金財務管理模式是提高醫保基金管理水平，確保福建省醫保基金良性運營、保障參保人員切身利益的重要手段。創新福建醫保基金管理模式應結合福建省存在的問題，主要從以下幾個方面著手。

（一）加強會計電算化建設，提高基金財務管理自動化水平

福建省現有的醫保基金財務管理電算化水平不高，部分地區基金財務管理人員計算機水平有限，另外使用的系統性能需要進一步提升。創新基金管理模式首先要提高從業人員系統操作水平，通過專業培訓專業技術知識，提升計算機系統操作水平，其次要引進更加合理的系統，能夠有效的將前臺業務和財務軟件系統有效結合，實現數據的及時共享，避免數據延遲和統計差異，財務數據和業務數據準確、及時。

（二）健全內部財務管理制度，確保基金安全運行

健全內部財務管理制度是做好內部控制的首要前提，也是對基金管理的先決條件，福建省各級醫保基金管理部門應該嚴格依照《會計法》、《社會保險基金會計制度》、《福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法》等有關政策文件為指導，建立起醫保基金管理部門、經辦部門的的財務管理制度，包括財務的核算決算、授權模式、審批模式、輪崗模式等，在醫保基金財務管理的核心崗位方面實現輪崗模式等，同時明確各個崗位的工作職責。從源頭上控制違規行為的產生，規范內部財務管理，促使從業人員綜合素質提升和防止腐敗現象發生。

（三）優化監督機制，科學預警、監測基金運行

優化監督機制能夠確保醫保基金運行各個環節都能得到有效的監測，從正面防止違規操作的產生，對違規傾向的基金管理能夠預警，對存在違規行為的管理要進行追究法律責任。優化監督機制首先要建立健全醫保基金管理的政策制度體系，規范醫保基金的操作流程，做到有章可循，有據可依；其次要建立科學的監測指標、分析方法，對醫保基金的狀態和走勢能夠準確判斷，如對醫保基金的結余率和累計結余率進行分析，出現較大偏差時立即查清原因；再次要加強基金監管的領導機制，實行領導負責制，嚴格把關審批和授權，確保監督機制有效發揮監督作用。

（四）建立各相關部門協調機制，規范醫保基金財務管理

醫保基金管理涉及到財政部門、社會保障部門、醫療機構等多個相關部門，基金的管理難度較大。因此創新福建省醫保基金管理模式必須建立協調機制，多方共同努力才能確保基金管理科學、規范。首先，醫保機構必須加強與財政部門協調機制建設，有效協調財務部門專戶與與經辦部門財務專戶數據核對，出現差異應找出原因并追究責任，對未能及時入賬的基金進行調節或者進行單獨規類，確保兩方數據協調一致；再次，定點醫療機構和醫藥銷售網點與經辦機構要協調一致，加強定點醫療機構和銷售機構的財務人員培訓，做好基金財務管理工作；再次，需要對下屬市、縣（區）醫保基金經辦機構財務管理要嚴格把關，發揮財務業務指導、監督、培訓等作用，加強上下數據的協調統一。

（五）加強基金財務管理人員繼續教育，提高從業人員綜合素質

醫保基金財務管理人員的綜合素質直接影響著基金管理是否科學、合理的關鍵，福建省應加強全省醫保基金財務管理人員的繼續教育，通過專業技術知識教育、計算機操作技術教育、會計從業人員職業道德教育，提高他們的專業素質和職業道德水平，促使他們自覺維護法律法規，養成奉公守法、誠實守信的工作作風，敢于抵制醫保基金的違法、違紀行為。

三、結論

福建省醫保基金財務管理直接關系到社會保障能否有效發揮作用，直接關系福建省居民的切身利益，做好醫保基金財務管理工作，是建設海峽西岸經濟的后勤保障。本文通過分析福建省醫保基金存在的問題和對醫保基金管理模式進行構想，并針對創新福建省醫保基金管理模式提出了對策建議，主要從提高醫保基金電算化管理水平、加強財務部門內部管理、優化基金監督機制和建立多部門協調機制等方面進行探究，對福建省醫療保險制度改革和社會保障工作具有一定的參考意義。

參考文獻：

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[2]張萬民，醫療保險基金存在的問題和對策建議[J].現代審計與經濟2007（03）.

[3]畢杰，醫療保險基金管理模式淺析[J]，勞動保障世界，2010（01）.

[4]徐靜，淺談醫療保險基金財務管理中的問題和對策[J]，中國集體經濟2010（03）.

第7篇：醫保工作管理制度范文

關鍵詞：醫療欠費；公立醫院；處理追蹤

公立醫院欠費原因分析與追蹤對策李蘋（安徽醫科大學第一附屬醫院計財處病員管理科，安徽合肥230022）摘要：公立醫院醫療欠費數額逐年增加，嚴重影響了醫院的良性循環和正常經濟運行。通過剖析醫療機構普遍存在的多種形式欠費原因及解決途徑，修訂欠費管理制度，結合實際工作處理追蹤案例，針對各種欠費類型，實行多種欠費追討方式輔以事后跟蹤。探討分類制定追討欠費問題對策，研究多元化控制手段和解決方案，實行精細化管理。建議將醫療欠費納入醫院內部控制管理，運用風險應對策略，降低醫療收入壞賬風險，實現對醫療欠費的有效控制和清償，保證醫療機構的財務和醫療業務良性可持續發展。

1醫療欠費原因的情況分析及解決途徑

醫療欠費是醫院提供醫療服務應收未收取金額款項，據大多公立醫院財務報告分析，逐年增加的欠費數額嚴重影響了醫院的良性循環和正常經濟運行。拖欠醫療費用的原因有以下形式，解決醫院欠費問題的途徑不僅是建立保障全民獲得基本醫療服務保險的體系，更要完善社會救助機制、健全管理制度等措施的有力實施。（1）“綠色通道”欠費。醫院本著“先急救，后付費”原則，救治后患者死亡、無力償還等原因，造成后續承擔了巨額醫療欠費。要求治療同時進行費用跟蹤催繳，特別關注重危病人、貧困患者的醫療費用和就診預交金交納情況，及時收集符合國家應急救助條件患者的相關信息材料，定期整理匯總申請專項補助經費。（2）患者經濟困難造成的欠費。隨著我國社會救助機制日益完善，設立“疾病應急救助基金”“專項救助基金”等多項國家緊急救助基金管理，專門用于此類費用的申報。通過慈善基金會援助同時，借助平安醫院、商業保險風險共擔，實施扶貧政策，制定貧困醫保、大病醫保等類型，提高報銷比例。（3）醫保拒付造成欠費。定期組織相關醫務人員培訓醫保業務知識，要求遵照醫保門診慢性病管理的相關規定，嚴格依據患者病情及診療常規為患者提供相關藥品和檢驗檢查等服務。落實住院費用DRG付費管理，按疾病診斷分組與點數法相結合，實施“總額預算，年度清算”，防止醫保基金流失，提高醫療保障基金使用效益。（4）醫療糾紛引發的欠費。醫院有些科室自身管理不善，在救治、手術、治療、用藥等環節，存在溝通不協調、責任不明確等原因，造成巨額欠費。醫院應建立健全績效考核管理制度，規范醫療行為，提高醫療服務質量，降低醫療糾紛欠費。（5）惡意欠費。目前社會普遍存在誠信缺失造成惡意逃費、賴賬形成欠費。醫療科室對有惡意逃費跡象的病人應多加防范，采取相應的措施并及時報醫務部門。同時和法院搭建執行通道，使用社會聯合征信的機制，讓“老賴”受到相應的懲罰。也可建立醫院互助的“醫院欠費共擔基金”，共同分擔病人欠費的經濟風險。

第8篇：醫保工作管理制度范文

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以***為組長，醫務科、醫保科工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在區人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫保患者交費、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、醫學專用處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執行五率標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發生醫療費用額的30%。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

第9篇：醫保工作管理制度范文

大家好！我叫，今年40歲，大學本科學歷。1992年參加工作，先后在精神科、神經內外科、婦產科、脊柱外科等從事臨床工作；2005以來，分別在體檢中心，醫保科、健康教育科任職，現任我院發展部醫療開發科科長。

回顧自己的20年的歷程，從一個懵懵懂懂的學生成長為思想成熟、業務較強的管理人員，點點滴滴的進步得到了各級領導的熱心指導，受到過周圍同事無數次的幫助，是我院多年培養教育的結果。今天，懷著一顆感恩的心參加醫保科科長一職的競聘，是想挖掘自身潛力，更好地服務同仁、患者，力爭為我院科學發展做出一份更為積極的貢獻。競爭醫保科長這一職位，自我感覺擁有以下優勢：

一是我熟悉醫保工作。我從事臨床工作十年，了解患者的需求和臨床科室的相關情況，牢固樹立服務患者、服務一線的意識，能夠有針對性開展醫保工作，滿足患者和臨床科室的實際需要。2005年，我走上管理崗位，從管理的角度加深了對醫保的了解。尤其是2008年元月至七月，我曾擔任醫保科副科長；這半年多從業經歷，讓我對醫保政策有全方位的了解，熟悉醫保工作流程和基本藥品目錄；并與省、市、區醫保局和廳農合處建立了良好的協作關系，能夠抓住關鍵環節，突破壁壘創新工作。競爭這個崗位我更多了一份熟悉、親近和自信。

二是我具備良好的（一定的）組織管理能力。我曾經四個部門擔任副科長，而體檢中心、醫保科、醫療開發科都是需要與行政部門、醫院內部科室及各類身份的人打交道，尤其是多次參與大型活動，簽訂協議，更需要反復的溝通。在院領導和同事們的支持下，2011年我科室成功的策劃了“百萬惠民在社區”的大型便民活動，今年我部門與天心區和雨花區衛生局所屬18家衛生服務中心72所衛生服務站打包簽訂了雙向轉診協議，這些實踐活動，鍛煉提高了組織和溝通協調能力。擔任醫療開發科科長期間，我制定并修繕了多項管理制度，并輔之以教育培訓、考核等各項方式對團隊進行建設，管理水平也有了明顯提高。

三是我具備強烈的事業心和責任感。我所在的醫療開發科是屬于主動走出去的科室。下社區，出差是我一個女同志的日常工作，面對種種挑戰，總是以最飽滿的情緒和最積極的態度，以身作則帶領科室的同事走進社區，走進基層，任勞任怨，搬桌椅、拉橫幅、發傳單，積極宣傳我們醫院，推介我們的專家教授，戰勝困難完成任務。事業心、責任感在一次次的鍛煉中被激發，被提升。

優勢僅僅是個良好工作基礎，更重要的是作為一名醫保科長該如何去演繹和詮釋它的職能。我認為醫保科長的崗位職責可以“把握好政策、帶領好團隊、服務好患者、歸流好資金”四個“好”來概括：一要熟練掌握醫保政策，牢牢把握“醫保工作為群眾”的要領，合理回避醫保政策風險，落實執行好政策，讓患者最大程度享受政策的恩惠，實現患者、醫院、社會多方共贏；二要積極配合醫保中心，以誠信、有效溝通和優質服務取得醫保中心的認可，形成良性循環，以實現醫保資金的及時回籠，服務于我院高速發展；三要進一步健全科室學習培訓機制、工作紀律與管理制度，特別應注意完善激勵機制，充分調動每個成員的積極性，為參保人員和臨床科室提供最優質的服務。長期以來，我院各級領導和同事們為醫保工作付出了的大量心血，開創了我院醫保工作新局面；如能得到大家的厚愛，我將倍加珍惜這一有利時機，努力為我院發展增磚添瓦，將重點做好以下工作：

一堅持“兩個服務”，提升服務水平。堅持服務醫保人員，以主動服務為主，為參保人員提供熱情、周到的窗口服務，即時、高效的結算服務和詳盡的政策宣傳服務；堅持服務臨床科室，以走下去的形式，主動到臨床科室進行政策宣傳、信息溝通和業務指導，為臨床科室提供最及時的政策咨詢、藥品和申報審批查詢。

二強化業務建設，增強管理能力。針對薄弱環節和出現的問題，完善本科室各項規章制度，推行精細化管理；按照醫保考核的內容制定考核細則，強化監督考核，重點監督各臨床科室對醫保患者合理檢查、合理用藥、合理治療；與有關職能科室對在架病歷和出院病歷進行檢查，對存在的問題及時解決，堅決杜絕違規行為。

三加強溝通協作，爭取上級支持。保持與上級醫保主管部門及時有效的溝通，保持信息對稱。將醫保政策執行過程中存在的問題及時向上級醫保經辦機構反映，提出合理建議，最大程度的保障醫院及參保人員的權益。