醫(yī)保監(jiān)控信息處精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保； 新農(nóng)合； 費用管控； 信息預(yù)警
【中圖分類號】 F230 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06
一、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用信息化管控的現(xiàn)實需要
河南省某三甲醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的龍頭單位，即時結(jié)報的醫(yī)保（新農(nóng)合）患者占70%以上，各項醫(yī)保（新農(nóng)合）政策都在該醫(yī)院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用信息化管控研究，為落實好醫(yī)保（新農(nóng)合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的制定、調(diào)整提供了參考，具有指標(biāo)性意義。
該院應(yīng)用信息系統(tǒng)、統(tǒng)計學(xué)、對比分析等方法，從新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術(shù)分級、醫(yī)療安全與質(zhì)量、新農(nóng)合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫(yī)院相關(guān)病區(qū)，三級醫(yī)師組醫(yī)藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發(fā)了一套實用、便捷、科學(xué)的醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，并應(yīng)用到醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)中。
本項研究填補了河南省乃至國內(nèi)醫(yī)保（新農(nóng)合）管理領(lǐng)域進行醫(yī)藥費用系統(tǒng)控制的空白，其推廣意義有以下方面：
（1）各醫(yī)院應(yīng)加強信息化建設(shè)，充分發(fā)揮信息化管控的優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床醫(yī)師了解政策、落實政策，同時便于醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門等做好各項控費指標(biāo)的監(jiān)控、預(yù)警、統(tǒng)計分析工作[ 3 ]。
（2）醫(yī)保（新農(nóng)合）工作作為醫(yī)院全局性的工作，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮檢查監(jiān)控、通報分析、考核干預(yù)等作用，實現(xiàn)制度化、經(jīng)常化、規(guī)范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫(yī)保（新農(nóng)合）工作全院一盤棋的健康局面。
（3）醫(yī)保辦（農(nóng)合辦）要拓展職能，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，經(jīng)詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協(xié)同做好醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)工作。
（4）從理論與實踐相結(jié)合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數(shù)據(jù)支撐和措施支持。
（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫(yī)療發(fā)展水平，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點和最佳結(jié)合點[ 4 ]。
（6）建立績效考核方案及費用分擔(dān)機制，設(shè)計符合市場規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟運行機制。
達到鞏固完善醫(yī)保（新農(nóng)合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。
二、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息化案例分析
（一）完善醫(yī)保（新農(nóng)合）費用信息預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)
首先，河南省某醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師診治患者的任務(wù)繁重，治療責(zé)任重大，不可能時時監(jiān)控醫(yī)療保險的費用，所以臨床科室在為醫(yī)保（新農(nóng)合）患者開具醫(yī)囑時，應(yīng)用該系統(tǒng)可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標(biāo)為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫(yī)院在HIS系統(tǒng)意加入了科室“新農(nóng)合次均費用、預(yù)分醫(yī)保費用額度、目錄外藥品比例超標(biāo)、超限制藥品”等預(yù)警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫(yī)保花費情況，還可以查詢病區(qū)、三級醫(yī)師組和醫(yī)師住院新農(nóng)合次均費用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結(jié)余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監(jiān)督和處罰，改為事中執(zhí)行和控制，對部分過度醫(yī)療行為進行了約束，起到了預(yù)防的效果。一是可以更好地幫助醫(yī)生避免過度醫(yī)療，二是方便了院領(lǐng)導(dǎo)適時監(jiān)控，三是可以使臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣、規(guī)范醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)院的可信任度和社會責(zé)任感，更好地走可持續(xù)發(fā)展道路[ 6 ]。
（二）建立醫(yī)保（新農(nóng)合）控費分析、通報、反饋及考核制度
根據(jù)河南省衛(wèi)計委和省直醫(yī)保對醫(yī)院次均醫(yī)療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統(tǒng)籌費用預(yù)分額度，結(jié)合各病區(qū)的次均費用、統(tǒng)籌費用使用歷史數(shù)據(jù)及相關(guān)影響因素，該院為115個病區(qū)制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫(yī)保患者統(tǒng)籌費用預(yù)分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區(qū)的基本依據(jù)之一。將患者次均費用列為各病區(qū)的績效考核指標(biāo)之一，據(jù)此進行次均費用考核，并與病區(qū)績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)信息需求研究報告，并根據(jù)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策變化增加新的需求。績效考核權(quán)重如表1所示。
三、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)的應(yīng)用評價
醫(yī)保（新農(nóng)合）費用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機制的建立和應(yīng)用是一個系統(tǒng)工程，達到了預(yù)期目標(biāo)，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，也是新醫(yī)改的倡導(dǎo)者和督導(dǎo)者，其工作主旨之一是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)[ 9 ]。醫(yī)保總額預(yù)付制度、新農(nóng)合“雙指標(biāo)控制”等支付方式改革目標(biāo)與之相契合。醫(yī)療機構(gòu)為了完成支付方式改革目標(biāo)，主動控制成本，創(chuàng)新控費舉措，降低醫(yī)療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)用費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變，無疑是對衛(wèi)生和人社行政部門工作的e極響應(yīng)和有力支持。
醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)在一定程度上代替衛(wèi)生行政部門管理，確保醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫(yī)保（新農(nóng)合）費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制，能有效降低住院患者醫(yī)藥費用負擔(dān)，在新農(nóng)合基金總量一定的情況下，降低醫(yī)療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。
據(jù)河南省新農(nóng)合即時結(jié)報監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)，2014年度，該院新農(nóng)合即時結(jié)報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計含非即時結(jié)報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農(nóng)合管理中心基本一致），均在規(guī)定的控制指標(biāo)以內(nèi)；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫(yī)藥費用構(gòu)成方面看，藥品費用和衛(wèi)生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農(nóng)合運行數(shù)據(jù)看，次均費用增長率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應(yīng)用也較為合理，新農(nóng)合信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達到了預(yù)期目標(biāo)，近年次均費增幅如圖1所示。
從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內(nèi)，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應(yīng)了醫(yī)保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫(yī)保基金的運行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調(diào)至4.86%，穩(wěn)定控制在5%以內(nèi)。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫(yī)保控費的效果，通過對醫(yī)保費用預(yù)警的有效干預(yù)，目錄外藥品比例得到了有效控制。
從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償?shù)尼t(yī)藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩(wěn)定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數(shù)據(jù)上看，接近40%的實際補償率與新農(nóng)合的基礎(chǔ)報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內(nèi)。
從圖4和圖5可以看出，新農(nóng)合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫(yī)院，不斷提高業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)和疑難危重癥的救治能力，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，吸引了更多患者前來就醫(yī)。功能定位是醫(yī)改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫(yī)院的基本追求。近年來該院還對規(guī)模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發(fā)病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫(yī)保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務(wù)人群的變化；設(shè)備的使用、新學(xué)科的設(shè)立、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展等，這也是考慮專業(yè)病區(qū)次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設(shè)施配置較好的特需病房。
以上都是醫(yī)保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標(biāo)制定等應(yīng)考慮的合理因素，對于醫(yī)保控費結(jié)果并不影響。
雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應(yīng)用高端檢查、無適應(yīng)癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術(shù)前住院日較長等，這既有醫(yī)生個人的因素，也有醫(yī)院輔助檢查、手術(shù)安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農(nóng)村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫(yī)囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標(biāo)的不科學(xué)考核；住院標(biāo)準(zhǔn)比較低等。
醫(yī)院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：
（1）科學(xué)合理地制定和動態(tài)調(diào)整各專業(yè)病區(qū)平均住院日指標(biāo)、藥占比指標(biāo)等并將其納入績效考核指標(biāo)，強化醫(yī)師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。
（2）醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財務(wù)、醫(yī)保、護理、采供等部T建立聯(lián)動監(jiān)管機制，做好日常監(jiān)督管理，并建立激勵規(guī)范醫(yī)療的制度。
（3）采取內(nèi)部激勵措施，引導(dǎo)臨床科室落實農(nóng)村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。
（4）積極配合醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機構(gòu)做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）的管理上臺階[ 14 ]。
（5）衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院要淡化藥占比指標(biāo)，醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機構(gòu)要進一步細化監(jiān)管，同時盡可能做到以理服人、以規(guī)檢查、依法監(jiān)管。
（6）嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，拒收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的合理使用[ 15 ]。
雖然以上有針對性的整改已經(jīng)在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。
從圖6統(tǒng)籌費用對比可以看出2012年至2015年的統(tǒng)籌費用每年都在增長，與醫(yī)院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫(yī)院響應(yīng)國家分級診療政策，實施了“互聯(lián)智慧分級診療建設(shè)”項目，通過網(wǎng)絡(luò)互通等建設(shè)幫扶縣（區(qū)）市醫(yī)院，把常見病留在基層有關(guān)，目前該院已與全省111個縣（區(qū)）對接。
從圖7平均住院日對比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫(yī)院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內(nèi)，提高了醫(yī)療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現(xiàn)。
從圖8醫(yī)保扣款金額對比圖中可以看出，近幾年的省醫(yī)保扣款金額持續(xù)下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關(guān)，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省醫(yī)保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經(jīng)過一年多的費用預(yù)警提醒，醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于依賴該系統(tǒng)，進一步控制了不合理費用。
從圖9新農(nóng)合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農(nóng)合扣款金額持續(xù)下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費、規(guī)范用藥，不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省農(nóng)合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經(jīng)過兩年多的費用預(yù)警系統(tǒng)不斷提醒，醫(yī)生診治行為更加符合規(guī)范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統(tǒng)籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫(yī)院，醫(yī)生承擔(dān)的經(jīng)濟損失和醫(yī)療糾紛風(fēng)險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫(yī)院社會形象得以進一步提升。
醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是新農(nóng)合支付方式改革的執(zhí)行者，不同的支付方式對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵作用，直接關(guān)系到其經(jīng)濟利益。新農(nóng)合支付方式改革讓醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)藥費用標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用透明化，醫(yī)務(wù)行為受到明顯制約，因此，只有打破技術(shù)壟斷、引入競爭機制才能促使醫(yī)療機構(gòu)積極主動參與新農(nóng)合支付方式改革。
河南省某三甲醫(yī)院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應(yīng)互聯(lián)智慧分級診療，努力調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫(yī)療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農(nóng)合轉(zhuǎn)診政策對于轉(zhuǎn)診作了較大限制，但該院新農(nóng)合住院即時結(jié)報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫(yī)藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫(yī)療機構(gòu)的同時，也制約了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式改革中的費用標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療行為違規(guī)后，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)要對醫(yī)療機構(gòu)進行處罰，但處罰的最終責(zé)任人為超限和違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員。目前，醫(yī)保政策對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保”診療項目規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及報銷補償不統(tǒng)一，給醫(yī)務(wù)人員在日常工作中帶來混淆。醫(yī)保（新農(nóng)合）費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制在日常工作中適時提示、預(yù)警，方便了醫(yī)務(wù)工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫(yī)保（新農(nóng)合）基金，并強化了醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)則意識、控費意識和為患者服務(wù)的意識。與此同時，還提高了臨床醫(yī)護人員對醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的執(zhí)行力。通過制度管控和信息預(yù)警系統(tǒng)干預(yù)，為臨床醫(yī)師做好控費工作提供了政策依據(jù)和明確指標(biāo)，適時提醒和警示臨床醫(yī)師執(zhí)行政策，提高了臨床醫(yī)師的控費意識和醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。
四、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)應(yīng)用總結(jié)
（一）醫(yī)保（新農(nóng)合）控費指標(biāo)完成較為理想
新農(nóng)合次均費用控制及目錄外藥品比例指標(biāo)方面：醫(yī)院整體指標(biāo)控制效果明顯，絕大多數(shù)月份兩個指標(biāo)均在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下，2014年新農(nóng)合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫(yī)保預(yù)分額度完成方面：實際完成統(tǒng)籌金額超預(yù)分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。
（二）起到了行業(yè)引領(lǐng)帶動作用
制度管控和費用信息預(yù)警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉(xiāng)等數(shù)十家市級、縣級醫(yī)院前來河南省某三甲醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)交流。河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦也派人到該醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，互相交流切磋，借鑒有益經(jīng)驗，充實完善信息功能設(shè)置。
（三）醫(yī)保控費應(yīng)從醫(yī)院主動做起
分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應(yīng)新醫(yī)改以及日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院必須不斷自我發(fā)展和完善。隨著我國社會醫(yī)療保險制度的全面推行，醫(yī)療保險正對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院以及老百姓產(chǎn)生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革[ 19 ]。在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫(yī)院近年來在新農(nóng)合管理服務(wù)工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創(chuàng)新，收到了一定的成效，積累了一定的經(jīng)驗。
（四）應(yīng)做到從高處謀劃，各部門協(xié)調(diào)共進
醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)支持是前提，資金支持是基礎(chǔ)，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫(yī)保（新農(nóng)合）科、醫(yī)務(wù)處、信息中心、財務(wù)處、藥學(xué)部等管理部門有機合作、責(zé)任共擔(dān)（切忌相互推責(zé)）是關(guān)鍵[ 20 ]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實相關(guān)要求。臨床部門認(rèn)可并切實執(zhí)行規(guī)則要求是目標(biāo)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層做好支持和指導(dǎo)，并通過醫(yī)保部門做好政策宣傳、服務(wù)、引導(dǎo)，同時，采取積極的監(jiān)管和考核干預(yù)措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務(wù)形象，不辜負參保（參合）患者正當(dāng)期望，提高競爭力。
隨著我國綜合實力的增強，人們對醫(yī)療水平及醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）費用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機制取得了良好成效，新農(nóng)合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標(biāo)，實際補償率提高，醫(yī)院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫(yī)保額度使用也在合理可接受的范圍內(nèi)。醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達到了預(yù)期目標(biāo)，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認(rèn)可，在2016年9月國家衛(wèi)計委的調(diào)研中得到了充分肯定并加以推廣。
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第2篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費、信息、全科服務(wù)團隊等多個部門協(xié)作的組織機構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理
中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。
2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳
2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)
在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進醫(yī)務(wù)人員集中強化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)保基金的安全運行和保障參保人員的合法權(quán)益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴(yán)格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)保基金安全。
4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)
充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預(yù)檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認(rèn)真核對患者醫(yī)保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)保基金安全。
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關(guān)注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管
為切實維護醫(yī)保基金的安全運行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行
根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責(zé)，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運行。
6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理
落實第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。
6.3醫(yī)保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
7小結(jié)
第3篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是利用計算機硬件技術(shù)、軟件技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，圍繞醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動而建立的，而醫(yī)院的各項活動是以患者為中心開展的，其中包括管理信息、患者信息和費用信息。從患者門診掛號、入院、檢查、手術(shù)、護理、康復(fù)和出院等就醫(yī)環(huán)節(jié)，整個過程中包含患者個人信息和患者費用信息。患者個人信息和費用信息是患者在醫(yī)院的診療活動中所產(chǎn)生的信息，醫(yī)院管理所需的信息是對這兩類信息進一步加工匯總后得到的。患者個人信息和費用信息是基本信息，管理信息是衍生信息，都是患者在醫(yī)院的診療活動中所產(chǎn)生的。因此，醫(yī)院經(jīng)濟管理中所需要的各項數(shù)據(jù)都是以醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)所提供的。
二、醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)院經(jīng)濟管理工作中的作用
1.為醫(yī)院管理的科學(xué)化提供了技術(shù)保證。
醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）可以幫助醫(yī)院管理者全面監(jiān)控醫(yī)療成本、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的情況，提高醫(yī)院科學(xué)化管理水平，提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。例如在醫(yī)療物資的進銷存管理中，通過應(yīng)用藥庫管理系統(tǒng)和后勤物資管理系統(tǒng),使醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料和辦公用品等物資納入信息系統(tǒng)管理中，實現(xiàn)了從金額管理到數(shù)量管理的轉(zhuǎn)變。通過庫存報警系統(tǒng)可以實時管理上千種藥品的庫存量，有效地控制藥品的上下限，即防止了缺貨又避免積壓。通過信息系統(tǒng)的實時監(jiān)控和動態(tài)管理，使管理者有效地安排、調(diào)配和使用醫(yī)院資金，提高了醫(yī)院的科學(xué)化管理水平。
2.提高了住院和門診工作的效率和質(zhì)量。
在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中設(shè)置各項診療收費項目，按照物價部門的統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)，運用醫(yī)院信息系統(tǒng)對各項診療護理項目進行編碼，整理分類并錄入數(shù)據(jù)庫，既規(guī)范了收費標(biāo)準(zhǔn)，杜絕各科室自立項目收費的現(xiàn)象，也提高了醫(yī)院的工作效率和工作質(zhì)量。在服務(wù)于門診患者就醫(yī)方面，應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）以后，門診患者采用“患者不動,信息流動”的局域網(wǎng)連接模式，劃價收費統(tǒng)一由收費處完成，有效地解決了門診看病“三長一短”的現(xiàn)象，也緩解了患者“看病難”的問題。在服務(wù)于住院患者診療方面，患者的常規(guī)費用項目可按照編碼由計算機自動生成，檢查護理診療項目等由護士工作站錄入醫(yī)囑，發(fā)送至相關(guān)醫(yī)技科室，得到確認(rèn)后系統(tǒng)會自動將費用記到患者賬戶上,提高了工作效率，方便了醫(yī)護人員。按照“一日清單”制度要求，信息系統(tǒng)可為住院患者提供“一日清單”，減少了住院過程中的糊涂賬，實現(xiàn)了患者就診的知情權(quán)，增加了醫(yī)院收費的透明度，融洽了醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)院聲譽。
3.為醫(yī)保患者的實時結(jié)算提供信息基礎(chǔ)。
隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險三大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍逐步擴大，我國基本上已邁入“全民醫(yī)保”時代，醫(yī)保患者的就診占醫(yī)院就診比例顯著增大。實施醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接后,醫(yī)保患者的費用實時上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，按照醫(yī)保規(guī)定，將費用明細劃分為醫(yī)保承擔(dān)部分與患者自費部分，并將此結(jié)果反饋給醫(yī)院信息系統(tǒng),醫(yī)生可在醫(yī)保政策范圍內(nèi)，更好地為醫(yī)保患者診治，為醫(yī)療過程中實施合理檢查、合理用藥和合理治療提供了信息支持。
4.提高了臨床一線醫(yī)護工作者的工作效率。
醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在工作站與系統(tǒng)服務(wù)器后臺實現(xiàn)了資源共享，信息一經(jīng)錄入，可經(jīng)多終端進行讀取，減少醫(yī)護人員的重復(fù)勞動，優(yōu)化工作流程，同時也增加了記錄的準(zhǔn)確性和及時性，提高了護理質(zhì)量和工作效率。在規(guī)范病歷文書書寫方面，醫(yī)師應(yīng)用病歷信息系統(tǒng)可實現(xiàn)電子化信息錄入，護士執(zhí)行醫(yī)囑時，通過護士工作站可實現(xiàn)醫(yī)囑全程跟蹤。使用信息化系統(tǒng)后，無需再打印各種分類執(zhí)行單，電子病歷的應(yīng)用使醫(yī)療護理工作實現(xiàn)了“無紙化”辦公。
5.為醫(yī)院全成本核算的進一步完善提供了支持。
醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的實施使醫(yī)院全成本核算成為可能，通過收集、整理和分析醫(yī)院現(xiàn)金流、藥品和后勤物資等基本數(shù)據(jù)，可對醫(yī)院的成本消耗進行有效的監(jiān)控和管理。財務(wù)分析可反映一定時期內(nèi)醫(yī)院經(jīng)營狀況、成本費用和工作量情況，分析出成本變化的主要原因，提出控制成本增長的合理化建議，同時將成本核算結(jié)果反饋到科室，與科室的績效考核掛鉤，調(diào)動職工的工作積極性和主動性。
三、山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院院信息系統(tǒng)的建設(shè)與發(fā)展情況
筆者所在的山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的綜合性二級甲等醫(yī)院，多年來堅持“大專科、小綜合”的辦院理念，6個特色學(xué)科居省內(nèi)較高水平，年門診量達18萬人次，住院患者量達6000余人次。作為一所綜合性醫(yī)院，應(yīng)用信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息全程跟蹤和動態(tài)管理，大大提高了醫(yī)院的運行效率。我院從2002年開始著手信息化建設(shè)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）安裝了門診掛號劃價系統(tǒng)、住院診療項目劃價系統(tǒng)、門診藥房劃價系統(tǒng)、藥庫管理信息系統(tǒng)、后勤物資管理信息系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)，結(jié)束了以往收費劃價單機操作和手工計算的模式。2003年底醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）同山西省醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)、太原市醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)等進行了連接，實現(xiàn)了住院醫(yī)保患者的實時結(jié)算。隨后，根據(jù)山西省衛(wèi)生廳和相關(guān)上級部門的要求，先后安裝了病案管理統(tǒng)計信息系統(tǒng)、社區(qū)疾病預(yù)防保健信息系統(tǒng)等。按照新醫(yī)改對城市二級醫(yī)院的要求，醫(yī)院配備了機打病歷，連接了全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)、華醫(yī)網(wǎng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)平臺等。另外，醫(yī)院為控制影像科檢查成本，安裝了防漏費信息系統(tǒng)。我院各信息化建設(shè)以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為核心，實現(xiàn)了不同程度和方式的集成，在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的優(yōu)勢得到了凸顯，達到了管理堵塞漏洞、增加收入、降低成本、提高效益的目的。
四、結(jié)語與體會
第4篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
關(guān)鍵詞：支付革命；結(jié)算業(yè)務(wù)；閉環(huán)管理；風(fēng)險控制
中圖分類號：F275 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是全國首批“三級甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設(shè)備最先進、技術(shù)實力最強，融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點大型綜合性教學(xué)醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）。作為重慶市首家醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）的核心醫(yī)院，該院病員結(jié)算業(yè)務(wù)量大，“三長一短”現(xiàn)象嚴(yán)重，病員進院車輛經(jīng)常性阻塞院區(qū)附近的交通。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現(xiàn)，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務(wù)結(jié)算方式，同時引入PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對（plan）、風(fēng)險管控（do）、效果確認(rèn)（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式風(fēng)險管理，在優(yōu)化服務(wù)流程、改善患者的就醫(yī)體驗的同時有效降低了財務(wù)結(jié)算風(fēng)險，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內(nèi)控控制水平。
一、新結(jié)算方式的風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院致力于解決醫(yī)院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內(nèi)到外挖掘潛力，采用了增設(shè)結(jié)算窗口、分樓層結(jié)算收費、增投人力、電話預(yù)約、自動機預(yù)約及結(jié)算、預(yù)存卡、床旁結(jié)算等傳統(tǒng)結(jié)算方式。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結(jié)算（支付寶、微信）、掌上醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫(yī)體驗，提升了醫(yī)療資源的公平性。
隨著結(jié)算模式的多樣化、復(fù)雜化、云端化，加之醫(yī)療管理上對結(jié)算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務(wù)質(zhì)量控制小組邀請財務(wù)、信息網(wǎng)絡(luò)、審計、醫(yī)療方面的質(zhì)控專家，采用頭腦風(fēng)暴法，全面梳理了結(jié)算業(yè)務(wù)流程，明確了各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，認(rèn)識到風(fēng)險控制的范圍已不僅限于醫(yī)院內(nèi)部，涉及的風(fēng)險包括操作風(fēng)險、流動性風(fēng)險、信用風(fēng)險、系統(tǒng)風(fēng)險、欺詐風(fēng)險、法律風(fēng)險等[1]，需從內(nèi)到外開展風(fēng)險管控，相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施主要為風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險降低、風(fēng)險轉(zhuǎn)移等。
二、風(fēng)險管控
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院充分利用現(xiàn)在基本成熟的HRP平臺，結(jié)合結(jié)算風(fēng)險管理需要，通過信息手段設(shè)計監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)財務(wù)內(nèi)部控制信息化的初步探索。
（一）醫(yī)院財務(wù)會計核算控制
通過HRP與HIS的接口，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)授權(quán)專人通過程序命令自動生成財務(wù)系統(tǒng)的會計憑證，收入數(shù)據(jù)在系統(tǒng)接口流程設(shè)計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風(fēng)險。結(jié)算管理科會計按日在HIS系統(tǒng)提取收費員結(jié)算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當(dāng)班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。計、出納、收費員三數(shù)核對一致。網(wǎng)絡(luò)中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務(wù)、績效管理部門及科室進行對賬，保證數(shù)據(jù)的一致性與準(zhǔn)確性。
對于窗口以外的業(yè)務(wù)如預(yù)付費、自助機、支付寶、微信，開發(fā)自動結(jié)算功能進行結(jié)算。通過每日結(jié)算、核對應(yīng)收實收情況，將復(fù)雜的財務(wù)核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統(tǒng)一結(jié)算時點為每日的24點，發(fā)現(xiàn)財務(wù)問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產(chǎn)生的原因，便于處理改進對賬系統(tǒng)，統(tǒng)一結(jié)算時點是重中之重，也是把控賬務(wù)對賬準(zhǔn)確的前提。
（二）在途資金風(fēng)險控制
控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風(fēng)險。第三方支付采用非交易擔(dān)保型賬戶模式。該模式下無須信用擔(dān)保，支付平臺扮演純粹的轉(zhuǎn)賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉(zhuǎn)到賣方賬戶。目前每24小時提現(xiàn)一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規(guī)模逐漸增長，風(fēng)險會轉(zhuǎn)高，需要為在途資金開設(shè)專戶，除劃撥至醫(yī)院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫(yī)院的雙重授權(quán)方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風(fēng)險。
（三）票據(jù)印章風(fēng)險控制
從醫(yī)院層面建立起票據(jù)印章管理制度，加強對票據(jù)和印章的管控。票據(jù)實行專人、專賬、專柜管理，建立票據(jù)臺賬，做好票據(jù)的保管和序時登記工作。加強票據(jù)使用管理，票據(jù)應(yīng)當(dāng)按照順序號使用，做好廢舊票據(jù)管理。不得違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開、買賣財政票據(jù)、發(fā)票等票據(jù)，不得擅自擴大票據(jù)適用范圍，不得開具虛假發(fā)票。在系統(tǒng)接口流程設(shè)計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風(fēng)險。同時，為了防止收費人員利用職務(wù)便利不錄、少錄或使用非正規(guī)發(fā)票，以期達到隱瞞實際收入情況的發(fā)生，信息系統(tǒng)做了嚴(yán)格限制，規(guī)范了發(fā)票使用[2]。借助日結(jié)報表詳細記錄操作員的結(jié)算賬款及發(fā)票使用情況，便于財務(wù)核查人員核查監(jiān)督及時發(fā)現(xiàn)異常。此外，該院專門建立了票據(jù)核銷系統(tǒng)，收費員每日上報票據(jù)使用情況，審核員通過提交的數(shù)據(jù)與HIS中數(shù)據(jù)進行對比驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時糾察，有效控制了財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生[3，4]。
（四）退費控制
針對醫(yī)院普遍存在的信用卡和社保卡套現(xiàn)問題，設(shè)計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現(xiàn)[5]。為加強退費流程中的財務(wù)風(fēng)險控制，門診結(jié)算系統(tǒng)對退費條件進行了嚴(yán)格判斷。除對發(fā)票、交易流水號、支付憑證等進行嚴(yán)格校驗外，與各執(zhí)行系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，判斷項目執(zhí)行狀態(tài)，狀態(tài)無誤方可退費[6]。醫(yī)院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結(jié)算模式下的退費流程及手續(xù)。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫(yī)保負擔(dān)部分退費以及網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費[7]。
病員只在網(wǎng)上掛號，未到醫(yī)院就診的，我們設(shè)計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規(guī)定的時間內(nèi)通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫(yī)生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發(fā)票在收費窗口進行人工退費。醫(yī)保病員需進行費用分解，將個人負擔(dān)和醫(yī)保負擔(dān)的部分分別退還。網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費設(shè)計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環(huán)節(jié)中應(yīng)把控退費的真實性、準(zhǔn)確性，退費應(yīng)設(shè)計有復(fù)核制度，復(fù)核與退費職責(zé)分離。退費通道應(yīng)是原路退還，即銀行卡支付的應(yīng)退還原銀行卡，防止洗錢套現(xiàn)風(fēng)險[8]。
（五）醫(yī)保結(jié)算控制
全民醫(yī)保下醫(yī)保政策對醫(yī)院經(jīng)濟有非常大的影響，醫(yī)保中心對醫(yī)保患者的報銷比例、范圍等均有明確要求。醫(yī)保系統(tǒng)中對違規(guī)開藥或申請單并結(jié)算的，醫(yī)保基金卻拒絕支付，目前很多醫(yī)院都是由醫(yī)院、科室和開單醫(yī)生按比例承擔(dān)。醫(yī)保政策及規(guī)則繁多，變化大，科室、醫(yī)生及結(jié)算人員三方只憑借經(jīng)驗或記憶不能完全把握，極易導(dǎo)致醫(yī)保拒付，因此，該院醫(yī)保辦、網(wǎng)絡(luò)中心、結(jié)算管理科聯(lián)合對HIS系統(tǒng)進行了改造。在系統(tǒng)劃價時對申請科室、診斷、適應(yīng)癥、藥品劑量、頻率、用藥天數(shù)等信息進行校驗，對不符合醫(yī)保結(jié)算政策的系統(tǒng)將予以提示并限制其使用醫(yī)保結(jié)算，采用信息化控制規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險。
（六）操作風(fēng)險控制
針對不同操作人員設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，報批后方可授權(quán)修改。對已經(jīng)成功處理的數(shù)據(jù)按日進行備份。采用物理隔離、嚴(yán)格控制移動存儲介質(zhì)的使用、登錄系統(tǒng)密碼加密、細化用戶訪問權(quán)限等方式進行網(wǎng)絡(luò)安全防護，以服務(wù)器虛擬化、建設(shè)多套SAN架構(gòu)存儲網(wǎng)絡(luò)、核心交換虛擬化集群等措施防范網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險，醫(yī)院、第三方支付平臺的數(shù)據(jù)交互可使用特設(shè)、加密的數(shù)據(jù)接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網(wǎng)絡(luò)信息知識及操作培訓(xùn)，全面拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的知識結(jié)構(gòu)體系。
三、效果確認(rèn)
為保證結(jié)算風(fēng)險信息化控制的實施效果，及時發(fā)現(xiàn)各種意外因素導(dǎo)致的內(nèi)部控制失效，該院設(shè)計了檢測機制，以期得到合理的效果確認(rèn)，及時修正控制措施。
（一）報表統(tǒng)計工具檢測
多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫(yī)院內(nèi)部已開發(fā)了100多種統(tǒng)計報表，這些報表運用于HRP的商業(yè)智能與決策系統(tǒng)（BI），支持財務(wù)、預(yù)算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產(chǎn)、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監(jiān)控等。結(jié)算管理科負責(zé)前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設(shè)計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統(tǒng)計的后臺報表疊加核對，保證了結(jié)算數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確。
（二）預(yù)交金檢測
通過賬戶日志，建立數(shù)據(jù)庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數(shù)據(jù)庫中。編寫數(shù)據(jù)庫函數(shù)自動計算各個賬戶每日實際余額。設(shè)計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認(rèn)單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發(fā)放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。
（三）對賬系統(tǒng)檢測
通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫(yī)院、支付寶/微信、銀行在內(nèi)的四方面的參與者，為防止交易過程中產(chǎn)生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內(nèi)部報表體系，做好信息數(shù)據(jù)的多方核對工作[9]。設(shè)計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統(tǒng)結(jié)算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調(diào)整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務(wù)清晰明了，及時清理未達賬項[8]。
四、持續(xù)改進
財務(wù)內(nèi)部控制體系是一個不斷完善、持續(xù)改進的過程。在科技迅猛發(fā)展的今天，我們不斷使用新功能、新系統(tǒng)帶來的便捷改善服務(wù)，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應(yīng)對風(fēng)險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。
五、體會
風(fēng)險引導(dǎo)內(nèi)部控制的方向，也是內(nèi)部控制的核心，借助PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對（plan）、風(fēng)險管控（do）、效果確認(rèn)（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式內(nèi)控管理，有效降低了財務(wù)結(jié)算風(fēng)險。以質(zhì)量控制小組形式借助信息化手段設(shè)計和監(jiān)控醫(yī)院運營業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可實現(xiàn)更加有效的內(nèi)部管理控制，促進醫(yī)院健康發(fā)展。
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第5篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
一、管理體制不統(tǒng)一
醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌是寶雞市醫(yī)療保險經(jīng)辦中的一件大事，是一項系統(tǒng)工程，需要多方的協(xié)調(diào)作用。但寶雞市的醫(yī)療保險在市級統(tǒng)籌過程中出現(xiàn)了“兩制”現(xiàn)象，目前，只有城中片區(qū)即渭濱區(qū)、金臺區(qū)和陳倉區(qū)真正做到了市級統(tǒng)籌，全面理順了管理體制，而東部片區(qū)、北部片區(qū)、南部片區(qū)中的縣區(qū)均未實現(xiàn)管理體制上的協(xié)調(diào)，由于體制不到位，導(dǎo)致基層經(jīng)辦機構(gòu)人員無法合理流動，不利于調(diào)動工作人員的積極性，更不利于調(diào)整充實干部隊伍。其次，隨著退休人員增加，經(jīng)費短缺問題日益嚴(yán)重，造成基層人員緊缺，不利于服務(wù)群眾。建議寶雞市人力資源和社會保障局能積極呼吁，盡快理順管理體制，以保證基層經(jīng)辦機構(gòu)順暢運行。
二、市醫(yī)保科、醫(yī)保處、醫(yī)保中心三者職能定位模糊
市人力資源和社會保障局中的醫(yī)療保險科統(tǒng)籌擬訂全市醫(yī)療、生育保險政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，指導(dǎo)醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，對社會醫(yī)療保險行使行政領(lǐng)導(dǎo)的職能，
即從宏觀上制定、調(diào)整政策，設(shè)置服務(wù)機構(gòu)布局和搞好運行情況分析等工作；市醫(yī)療保險處負責(zé)貫徹落實市人社局的社會醫(yī)療保險政策，協(xié)調(diào)指導(dǎo)市級經(jīng)辦機構(gòu)和縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的工作，做好全市社保基金的征收與使用管理和兩定點機構(gòu)的監(jiān)督管理，同時對政策運行中的具體問題進行科學(xué)分析，向市人社局及時調(diào)整政策提供依據(jù)；縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)縣區(qū)醫(yī)保基金的征收及兩定點積夠的管理監(jiān)督與考核工作。雖然這三者已給出了職能定位，但目前在實際運行過程中還存在職責(zé)不清，職能的交叉重復(fù)更是時有發(fā)生，導(dǎo)致管理中權(quán)責(zé)不清，不利于落實工作責(zé)任，增加了經(jīng)辦機構(gòu)的管理與監(jiān)督負擔(dān)。建議寶雞市人力資源和社會保障局能夠給三者一個清晰的職能定位，并在現(xiàn)實中落實各方的職責(zé)，以便于基層經(jīng)辦機構(gòu)的管理和監(jiān)督。
三、個別政策調(diào)整不合理
自從寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌以來，市人社局對醫(yī)療保險在統(tǒng)籌的具體開展中面臨的問題，不斷對過去的政策進行相應(yīng)的補充和調(diào)整，部分政策具有較好的針對性，可操作性強，發(fā)揮了良好的調(diào)節(jié)作用，但個別政策由于缺乏實際考察，難以落實到實處。例如，職工大病政策規(guī)定：單次住院合理費用超過13萬元，可以享受大病政策，13萬元以內(nèi)均由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。而目前單次費用能夠享受大病政策的人少之又少，導(dǎo)致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行壓力非常大，大病互助基金卻幾乎沒有支出。因此，建議上級在出臺政策時，能夠加強調(diào)查研究，適度放緩調(diào)整的步伐，穩(wěn)妥調(diào)整政策，既要考慮到政策的實際操作性，又要照顧到相關(guān)各方的利益，從而充分利用好政策這一杠桿的調(diào)節(jié)作用，合理分流參保人員就醫(yī)，妥善處理好經(jīng)辦機構(gòu)、服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)對象三者之間的關(guān)系。
四、員工培訓(xùn)力度不夠
隨著信息化的推進，一些政策正在逐步調(diào)整，醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)制度化規(guī)范化運行的進程也在逐步加快，這就要求經(jīng)辦人員的自身素質(zhì)相應(yīng)提高，開展提升經(jīng)辦人員工作技能的各項培訓(xùn)。城中片區(qū)培訓(xùn)質(zhì)量高、覆蓋人員廣，基本能夠達到國家統(tǒng)一經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，而其他各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)開展的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是對全市政策的規(guī)范化執(zhí)行方面培訓(xùn)不到位的問題比較突出，此外，培訓(xùn)面窄，不能使每位員工都獲取培訓(xùn)的機會。建議寶雞市醫(yī)療保險處能夠改進培訓(xùn)方式，加大培訓(xùn)力度，加強各經(jīng)辦機構(gòu)之間的聯(lián)系與溝通，多途徑提高基層的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，切實發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的巨大優(yōu)越性。
第6篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
關(guān)鍵詞：信息化環(huán)境 醫(yī)院門診收費 內(nèi)部控制制度
內(nèi)部控制制度是指為了實現(xiàn)業(yè)務(wù)活動流程規(guī)范有效，資金資產(chǎn)流動明確安全，財會系統(tǒng)的嚴(yán)密精確，單位設(shè)立的一個控制職能的系統(tǒng)。近年來信息技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣，擴展至各個領(lǐng)域，醫(yī)療行業(yè)也由于信息技術(shù)的引入發(fā)生了深刻的變革，進而需要改變在傳統(tǒng)的環(huán)境下醫(yī)院門診收費部門內(nèi)部控制制度和缺陷。在此種情況下，認(rèn)識舊環(huán)境中醫(yī)院門診收費內(nèi)部控制制度的缺陷，并研究在新的環(huán)境下如何改進這些缺陷具有重要的意義。
一、醫(yī)院在傳統(tǒng)環(huán)境下門診收費內(nèi)部控制制度中存在的問題
門診收入是醫(yī)院財務(wù)收入的重要組成部分，如何保證資金安全，票據(jù)規(guī)范使用以及在經(jīng)濟活動中行為是否合理規(guī)范，財務(wù)是否清晰明確，是門診收費內(nèi)部控制制度的難點和重點。而門診收費部門是醫(yī)院的一個特殊的部門，與其他非臨床科室不同，他直接服務(wù)于患者，其日均服務(wù)量會隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量增大而激增，而在這種情況下，既要保證對病人良好的服務(wù)，又要按照醫(yī)院相關(guān)制度流程準(zhǔn)確處理業(yè)務(wù)，不出差錯，難免精力不足，有時會出現(xiàn)不能按時完成工作甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的紕漏的情況。因此，一個操作良好的內(nèi)部控制對于醫(yī)院正常流程的運轉(zhuǎn)，加快醫(yī)院工作效率存在著重大的意義。但在傳統(tǒng)環(huán)境下，門診收費結(jié)算部門的內(nèi)部控制制度存在著種種問題，具體有以下幾個方面：
（一）窗口多，人員分散業(yè)務(wù)量大，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度執(zhí)行力不足
大部分企業(yè)之所以追求內(nèi)部控制是出于利益的考慮，而醫(yī)院是屬于非盈利組織，重要的不是關(guān)于利益的考量，而是公益服務(wù)的質(zhì)量。所以為了更好的服務(wù)患者，更人性化的服務(wù)，需要按樓層收費，按科室收費，在舊的模式下，提高了監(jiān)管難度。
（二）醫(yī)患間缺乏溝通，退費增加
收費部門在整個收費環(huán)節(jié)中只是一個最終的完成部門，而在上述環(huán)節(jié)中需要醫(yī)生開出醫(yī)囑和相關(guān)治療科室開出的收費單，交由患者到收費部門繳費，患者是被動的，如果醫(yī)生缺乏和患者之間的溝通醫(yī)囑開錯或是重復(fù)檢查，大部分情況會造成患者退費，除了增加收費部門重復(fù)勞動，也會帶來資金的不安全。
二、在信息化環(huán)境下加強醫(yī)院門診收費內(nèi)部控制制度的對策
目前，大部分的大型綜合醫(yī)院都在大力推行信息化，信息與溝通等要素地位更加重要，為了在新的信息化環(huán)境下加強醫(yī)院門診收費內(nèi)部控制制度，克服舊有制度的一些缺陷和矛盾。首先，加強技能培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)章制度，完善門急診收費退費的流程，現(xiàn)金日清日結(jié)，每天工作票據(jù)自查自對，保證每張收據(jù)流水號與收據(jù)印刷號相符，通過程序，用收款員現(xiàn)金流量表控制每天收入，只要收款員當(dāng)天工作，就要按表上交當(dāng)天收入，同時，進行票據(jù)核對，設(shè)定重打權(quán)限，報表上增加重打和報損列表，解決舊模式下財務(wù)漏洞，加強退費管理，嚴(yán)格退費流程，設(shè)定特殊退費權(quán)限，加強退費審核，保管好退費原始票據(jù)，定期匯總退費原因上繳管理部門，加強管理減少退費，審計部門定期檢查，確保財務(wù)部門通過信息化手段，加強對門診收費部門的監(jiān)控，通過橫向縱向立體化的管理，保證門診收入的安全，除此以處，還提出以下幾點對策。
（一）將已存在的不足之處改進后嵌入信息化流程之中
內(nèi)控體系最為重要的部分是改進流程和建設(shè)信息化，力求在流程之中解決問題而不是放在事后解決。據(jù)此，為了改善現(xiàn)有內(nèi)部控制制度，我們可以梳理現(xiàn)有控制制度的不足，并思考如何改進這些不足并把其鑲嵌于信息化的流程之中，使操作過程更加完整有效。票據(jù)管理制度中的不足，可以把程序的這個部分進行改進后納入信息化流程之中，這樣便可以保證操作的嚴(yán)密性。
（二）填補現(xiàn)有醫(yī)院門診部門制度空白
由于醫(yī)療行業(yè)的歷史原因，在某些制度或流程在具體的實際工作過程中有些關(guān)鍵的部分有所缺漏，沒有有效的加以管理。例如，醫(yī)院的票據(jù)管理制度原來存在著空白，管理不夠完善，現(xiàn)在可以使用信息化的手段進行規(guī)范，既提高了工作效率減少了人員的工作負擔(dān)，另一方面是票據(jù)管理更加規(guī)范與嚴(yán)謹(jǐn)，減少了工作失誤。
（三）將相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)費納入內(nèi)部控制信息系統(tǒng)
我國有著相對完善的醫(yī)療保障制度來減輕病人看病的負擔(dān)，但醫(yī)保有著不同的種類，根據(jù)患者的醫(yī)療經(jīng)費的報銷渠道大致可以分為公費醫(yī)保病人、醫(yī)保病人、大病統(tǒng)籌病人等等類型，不同類型的醫(yī)療結(jié)算方案不同。醫(yī)院門診的信息管理系統(tǒng)需要與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中心進行信息共享。在病人看病繳費的過程中使用的醫(yī)保類型與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中心的信息進行核對和查驗，同時根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)信息的變更進行及時的更新，保證收費合理準(zhǔn)確，不留醫(yī)保制度的漏洞可鉆。新的門診收費內(nèi)部控制制度給醫(yī)院的門診部門帶來極大的便利，降低了人為因素導(dǎo)致失誤的概率，使門診人員工作流程更加精簡，提高了工作效率，為前來就診的病人提供了便利。
參考文獻：
[1]朱優(yōu)紅，李培，王映暉，賈賽軍.信息化環(huán)境下醫(yī)院門診收費結(jié)算內(nèi)部控制制度建設(shè)的探索[J].商業(yè)會計，2015（01）
第7篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
規(guī)范醫(yī)保報銷憑證，涉及多個行政主管部門，2004年選取住院報銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動局）支持下協(xié)調(diào)市財政局，根據(jù)財政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險實際運行情況，在聽取定點醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎(chǔ)上，重新設(shè)計報銷憑證票面及頁數(shù)，完善補充了相關(guān)信息，規(guī)范各個細項的名稱，增加醫(yī)保報核聯(lián)和費用支付明細。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確，符合相關(guān)主管部門的管理要求，并能與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接，百姓也能對醫(yī)保消費一目了然。以此為基礎(chǔ)，伴隨2006年以后逐步擴大的門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，天津社保中心聯(lián)合市財政局共同制發(fā)了非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)，同時，不失時機地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營利性定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)，與之配套的管理措施為天津市定點醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅實的基礎(chǔ)。2010年，天津社保中心經(jīng)與市國稅局多次論證協(xié)商，在市國稅局通力配合下，參照定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)樣式，制定了定點零售藥店藥品費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機打發(fā)票的醫(yī)保報銷憑證。至此，基本醫(yī)療保險基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。
在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進程中，經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實現(xiàn)精細化、規(guī)范化；二是監(jiān)控更加全面，既杜絕了上下聯(lián)不符的情況，又遏制了出借和不連號使用票據(jù)的違規(guī)行為；三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控；四是建立合作機制，多個主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫(yī)保制度平穩(wěn)運行提供了有利保障。
伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一，票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。
（一）流通管理
1.領(lǐng)用。（1）非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)購領(lǐng)票據(jù)流程非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)每年度第一季度通過醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度票據(jù)使用情況，對其票據(jù)購買計劃進行審核，提出審批額度，報市中心審批。市社保中心批準(zhǔn)后，售票部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門網(wǎng)絡(luò)傳遞的購票審批計劃，核定本次出售數(shù)量，向定點醫(yī)療機構(gòu)出售票據(jù)，并將定點醫(yī)療機構(gòu)購買票據(jù)的數(shù)量和起止號碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)，同時在《購領(lǐng)簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊所屬定點醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)登記備案流程營利性定點醫(yī)療機構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)；部隊所屬定點醫(yī)療機構(gòu)到相關(guān)主管部門購領(lǐng)部隊專用票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。（3）定點零售藥店票據(jù)登記備案流程定點零售藥店在各區(qū)縣國稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。
2.使用。（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點服務(wù)機構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時，在上傳醫(yī)藥費用明細的同時上傳醫(yī)保專用票據(jù)號，以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進行統(tǒng)計，核定其用票量。上傳票據(jù)號不在登記備案的票據(jù)號段區(qū)間的不能上傳。（2）全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費用和其他非參保人員醫(yī)療費用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號和費用明細上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對登記信息進行核對，對與備案信息不相符的醫(yī)療費不予審核報銷。（3）作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將票據(jù)的數(shù)量、起止號上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。
3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點醫(yī)療機構(gòu)代為保存，全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機構(gòu)保存。
（二）協(xié)議管理
為適應(yīng)票據(jù)統(tǒng)一的管理需要，協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財務(wù)管理的有關(guān)條款，明確了票據(jù)領(lǐng)用、使用、保管的各項規(guī)定及違規(guī)處理措施。
（三）審核管理
票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況，票據(jù)帶票號上傳可以判斷票據(jù)的真實性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實現(xiàn)帶費用明細上傳，系統(tǒng)實現(xiàn)對上傳明細的分類匯總，并與票據(jù)上的費用明細進行比對，同時做出是否準(zhǔn)確的判斷，如比對有誤，系統(tǒng)自動提醒審核人員；二是墊付費用的票據(jù)帶明細上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費用時，錄入票據(jù)號即可提取明細，進行審核。
第8篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
目的：構(gòu)建完善的住院病人醫(yī)療欠費管理系統(tǒng)，最大限度減少欠費情況的發(fā)生。方法：在欠費信息化管理和組織管理兩個層面構(gòu)建全方位多維度的住院病人欠費管理系統(tǒng)。結(jié)果：組織管理和信息化管理兩個層面的有機結(jié)合，形成了完整的閉合管理鏈條，使管理效率大大提高，欠費數(shù)額大幅下降。結(jié)論：兩個層面相互補充，缺一不可，共同構(gòu)成完善的管理系統(tǒng)，最大程度減少欠費情況發(fā)生。
關(guān)鍵詞
住院病人；醫(yī)療欠費；管理系統(tǒng)
住院病人醫(yī)療欠費是醫(yī)院管理的永久性話題，特別是近年來醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，患者滯留醫(yī)院并拖欠費用的情況時有發(fā)生，加之欠費管理和信息化技術(shù)的有機結(jié)合容易被忽視，準(zhǔn)確計算醫(yī)保個人自付金額又有一定難度，故許多醫(yī)療機構(gòu)住院欠費不降反升，成為醫(yī)院普遍存在的社會問題。欠費管理難度升級，加重了醫(yī)患關(guān)系緊張程度，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，因此構(gòu)建完善的住院病人醫(yī)療欠費管理系統(tǒng)勢在必行。
1當(dāng)前醫(yī)院欠費主要原因及特征
對近三年來某綜合性三甲醫(yī)院的住院患者欠費情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)院住院欠費呈現(xiàn)以下特征：不可控欠費人數(shù)和金額所占比例較少。主要包括意外事故急診入院無力支付費用的患者和無主患者，這類病人所欠費用占總欠費額5%，所占比重較小。一方面，這與國家對各行業(yè)安全生產(chǎn)的重視程度較過去大幅提升有關(guān)，另一方面也與近年我國民生得以改善，社會保障制度較過去大有好轉(zhuǎn)密不可分。此類欠費不可抗不可控，醫(yī)院一直將其作為救死扶傷的人道主義付出，所欠費用醫(yī)院通常獨自承擔(dān)[1]；可控欠費人數(shù)和金額大幅上升，該類欠費額占總欠費額95%，所占比重大。主要欠費原因如下：一是因醫(yī)療糾紛患方中斷繳費，二是因患方費用支付陷入法律糾紛，后續(xù)住院費遲遲未予判決而中斷繳費，三是因醫(yī)院流程設(shè)置欠妥、管理不善導(dǎo)致漏計漏收，事后患方無法聯(lián)系或拒絕補繳費用導(dǎo)致欠費，四是預(yù)期費用與實際花費相差甚遠，患方無力支付導(dǎo)致欠費。如器官移植、骨髓移植等重大疾病，其治療費用昂貴、病情兇險變化快、疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后個體差異大，治療順利與否所產(chǎn)生的費用差異巨大，如若出現(xiàn)不好的治療效果，往往需要投入更多的資源挽救患者生命，所花費用難以控制，科室迅速陷入患者雖然欠費還不得不進行強化治療的窘境。
2構(gòu)建信息化和組織管理兩個層面的住院病人欠費管理系統(tǒng)
2.1信息化層面
2.1.1針對非醫(yī)保病人設(shè)置押金預(yù)警數(shù)據(jù)
該系統(tǒng)實時更新，主要顯示病人預(yù)繳金總額、住院費總額、預(yù)繳金余額。通常設(shè)置一定的預(yù)警值，提取預(yù)警值以上的病人費用數(shù)據(jù)，如我院將住院費總額達到預(yù)繳金總額70%的費用納入預(yù)警范圍。科室、收費等部門通過該系統(tǒng)適時監(jiān)控患者費用，提前告知患者續(xù)繳。
2.1.2針對醫(yī)保病人研發(fā)醫(yī)保押金預(yù)警系統(tǒng)
醫(yī)保病人的醫(yī)療費用包括統(tǒng)籌支付和個人自付兩部分，過去的情況是只有病人出院結(jié)算時系統(tǒng)才有確切費用分割數(shù)據(jù)，而一旦患者需自行承擔(dān)的費用大于所繳押金數(shù)，很容易以不知情為由拒付費用。我院研發(fā)醫(yī)保病人押金預(yù)警系統(tǒng)，對各類在院醫(yī)保病人的自付費用和統(tǒng)籌金支付費用進行計算，實時顯示患者醫(yī)療費用分割情況，科室、藥房、結(jié)算處均可通過該系統(tǒng)對患者的押金使用情況進行全程、實時監(jiān)控，確保患者繳納足額押金[2]。使用該系統(tǒng)后，醫(yī)保病人在醫(yī)保押金繳納方面更容易理解和配合，欠費情況明顯減少。
2.1.3針對患者需求設(shè)置住院費用和醫(yī)保物價政策觸摸屏自助查詢系統(tǒng)
在各病區(qū)各樓層設(shè)置觸摸屏自助查詢系統(tǒng)，一是可以提供所有收費項目的價格及其醫(yī)保報銷屬性查詢，二是提供住院費用明細查詢，包括項目分項總額，費用明細清單，每日費用清單查詢。在護士站和醫(yī)生站也設(shè)置有費用查詢系統(tǒng)，并可打印每日清單，通過全方位安裝使用上述系統(tǒng)，患者可充分知曉自身醫(yī)療項目使用和花費情況，消除疑惑，主動配合費用的續(xù)繳。
2.1.4針對異地患者建立互聯(lián)網(wǎng)住院票據(jù)查證功能
在醫(yī)院門戶網(wǎng)站開通住院收費票據(jù)查詢鏈接，為消除系統(tǒng)安全隱患，通過專用安全存儲介質(zhì)，將數(shù)據(jù)由內(nèi)網(wǎng)導(dǎo)入外網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，按周更新結(jié)算數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)及時查詢患者出院結(jié)算費用。此舉滿足了全國各地住院收費票據(jù)報銷真?zhèn)尾樽C，為患者所在地社保管理部門稽查費用提供了便捷通道，有效提高了患者住院費用的報銷速度，從而為需再次住院的患者提供了可靠的費用來源[3]。
2.2組織管理層面
2.2.1堅持住院押金足額收繳制度
住院處在辦理患者住院手續(xù)時，應(yīng)嚴(yán)格核對患者身份，詳細填寫入院信息，并根據(jù)患者的費別、病種和病情讓患者繳足首次押金，同時，確認(rèn)患者繳費后，方可發(fā)放住院相關(guān)手續(xù)。需急診、搶救、手術(shù)的欠費患者可由醫(yī)務(wù)部值班室開通綠色通道先行救治，如需住院治療，須報主管領(lǐng)導(dǎo)審批。
2.2.2堅持住院押金預(yù)警和催繳制度
患者住院期間，主管護士應(yīng)每天查看本科患者押金情況，將欠費情況通報作為各科早交班固定內(nèi)容，對押金超過報警線的患者，應(yīng)及時報告科主任和主管醫(yī)生。同時，主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)信息系統(tǒng)提示隨時關(guān)注患者費用情況，并負責(zé)向患者催款，確保押金足額。對于已經(jīng)通知病人及家屬補繳押金、三天內(nèi)仍持續(xù)欠費者，主管醫(yī)生應(yīng)告知患方其治療、檢查和用藥將受到一定限制。
2.2.3堅持當(dāng)天出院當(dāng)天結(jié)算制度
住院患者出院當(dāng)日應(yīng)到出院結(jié)算處辦理結(jié)算手續(xù)，各科主管護士負責(zé)核實結(jié)算收據(jù)或通過信息系統(tǒng)查詢，確認(rèn)患者離院之前已結(jié)賬；對于享受后付款的各類醫(yī)保患者，各科主管護士需根據(jù)押金預(yù)警系統(tǒng)提示，確保押金足額方可安排患者離院。
2.2.4特殊情況欠費管理制度
確屬特殊情況欠費（特困、糾紛等），應(yīng)填寫《欠費患者出院申請單》，由患者本人提出申請，經(jīng)科室主任同意，報醫(yī)務(wù)部及臨床部領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在出院結(jié)算部門備案方可辦理出院。糾紛患者欠費出院，由所在科室提交申請，經(jīng)有關(guān)部門審批后安排出院，相關(guān)單位對所欠費用按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
2.2.5住院病人延期結(jié)算擔(dān)保制度
對欠費患者有延期結(jié)算需求、且有人愿意為其擔(dān)保的，要填寫《欠費病人延期參考文獻結(jié)算擔(dān)保書》，擔(dān)保書手續(xù)齊全后在經(jīng)管科備案方可辦理出院。如果逾期未結(jié)，擔(dān)保人負有具體經(jīng)濟責(zé)任。
2.2.6堅持住院病人欠費報告制度和考評制度
出院結(jié)算每月向醫(yī)務(wù)部報告病人欠費情況，并在局域網(wǎng)首頁對出院欠費患者信息予以列表公示。同時，核算部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定在績效考核中兌現(xiàn)欠費管理獎懲制度。
2.2.7建立惡意欠費病人黑名單制度
對欠費多次催繳不還的患者，由信息科建立欠費病人黑名單，在信息系統(tǒng)中予以提示，不再收治入院。急診來院的欠費病人，視病情予以基本治療，并對患者催繳費用，待繳齊費用后可刪除黑名單，并收入院治療。
2.2.8建立欠費追繳制度
機關(guān)和相關(guān)科室成立欠費追繳小組，對欠費3個月以上且多次聯(lián)系仍拒絕繳費患者，由保衛(wèi)辦牽頭，相關(guān)部門配合聯(lián)系患者當(dāng)?shù)卣餐瑓f(xié)助追繳，必要時由醫(yī)療辦協(xié)調(diào)法律顧問通過司法訴訟形式進行追繳。
2.2.9建立出院結(jié)算人員欠費管理內(nèi)部分工制度
出院結(jié)算人員負責(zé)出院病人欠費管理工作，一是指定專人每日與各科聯(lián)系催促患者及時結(jié)算并在費用匯總條上做好記錄；二是指定專人負責(zé)辦理各類欠費報表的登記存檔；三是按周制表向科務(wù)會通報病人欠費情況，按月制表向醫(yī)務(wù)部報告病人欠費情況。
3體會
我院一直在積極推進欠費管理信息化進程，也陸續(xù)出臺了相應(yīng)的管理規(guī)定，取得了較好的階段性管理成效，但由于欠費原因復(fù)雜，加上醫(yī)療內(nèi)外環(huán)境不斷變化等情況，導(dǎo)致醫(yī)院欠費現(xiàn)象曾一度抬頭。經(jīng)過探索實踐，一方面充分利用信息技術(shù)，研發(fā)了一系列信息化管理系統(tǒng)，另一方面加大欠費組織管理，將制度和操作規(guī)范植入醫(yī)院各相關(guān)環(huán)節(jié)，形成完整的人機閉合管理鏈條，構(gòu)建了完善的欠費管理體系，收到了良好效果。2015年開始力推上述制度措施，欠費額較2014年下降了70%，欠費數(shù)額大幅下降，極大地提高了管理效率。
作者：但秀娟 王琳娜 苑萍 王曉京 冷金昌 單位：總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理科
參考文獻
[1]曾艷彩.軍隊醫(yī)院醫(yī)療欠費管理[J].醫(yī)院管理雜志,2009,16(3):270-272.
第9篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文
1病案與醫(yī)療保險的關(guān)系
病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細內(nèi)容。因此,在醫(yī)療保險活動中病案對核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時對醫(yī)療保險行業(yè)來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評價以及制定和修訂病種醫(yī)療保險費用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù),有利于醫(yī)療保險審核和特殊病種的費用分析,對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內(nèi)容是否真實、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險工作順利進行的保障,也有效促進病案質(zhì)量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補互助關(guān)系。
2病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險的影響
2.1直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確
醫(yī)療保險按病種實行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎(chǔ)上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫(yī)療保險費用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),疾病分類工作非常重要,要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,病案管理不嚴(yán)、質(zhì)量不高,往往給醫(yī)療保險病種結(jié)算帶來不良的后果。
2.2有利于醫(yī)療保險費用核實
醫(yī)保人員在報銷醫(yī)療費用時如果是按病種結(jié)算,那么醫(yī)療保險機構(gòu)在管理方面需面對著一個較為困難的問題,就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費用核算,特別是各種病種醫(yī)療費用隨著時間和物價指數(shù)的變化而變化,醫(yī)療保險機構(gòu)的費用標(biāo)準(zhǔn)也要在一定時期內(nèi)進行調(diào)整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質(zhì)量管理工作,利用病案中記錄的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參數(shù)對醫(yī)保病人醫(yī)療費用進行綜合測算,才能更好地了解其費用使用情況,逐一進行核實,從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益。
3提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施
3.1嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)
3.1.1保證紙質(zhì)病案規(guī)范化
病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險行業(yè)的重要保障。病案是參保人員發(fā)生意外或疾病后,記錄著醫(yī)保病人從入院到出院的所有信息。保險機構(gòu)通過病案調(diào)查了解病人致殘及發(fā)病情況、病情嚴(yán)重程度、治愈情況、各項費用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報告單是否與病情相符等等一系列醫(yī)療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數(shù)額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān),認(rèn)真核對醫(yī)保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號及醫(yī)保號不能空白或偽造。對醫(yī)師所寫的各項記錄、檢查、醫(yī)囑進行核查,看記錄是否真實、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題,以高要求高標(biāo)準(zhǔn)提高病案書寫質(zhì)量,對檢查過程中出現(xiàn)的問題,要及時更正補充,確保紙質(zhì)病案的真實有效[2]。
3.1.2嚴(yán)格落實質(zhì)控管理
為了適應(yīng)醫(yī)療保險制度發(fā)展,醫(yī)院必須有針對性地加強病案管理和病案書寫質(zhì)量,實行科學(xué)合理的管理,重點強化各項質(zhì)控制度和要求的落實,才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平,在病案質(zhì)控管理工作中,落實三級責(zé)任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提供病案窗口服務(wù)和減少醫(yī)療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師的簽字認(rèn)可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質(zhì)檢的合格。其次,醫(yī)院職能管理部門是保證病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對每一份病案進行例行檢查,特別是醫(yī)保病案要進行定期或不定期檢查,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,確保醫(yī)保管理相關(guān)制度得到貫徹和落實,針對病案中普遍存在的問題進行專項檢查,將病案質(zhì)量監(jiān)控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質(zhì)病案的供應(yīng)到電子病案的遠程共享都必須確保病案質(zhì)量控制在醫(yī)療保險中的作用。
3.1.3重視病案的修改反饋
一份完整的病案需經(jīng)過收集、整理、編碼、統(tǒng)計、保管和利用等步驟,必須重視每一個環(huán)節(jié)操作,特別是病案管理人員及病案質(zhì)控員檢查病案時對病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補充,這一過程貫穿整個病案質(zhì)量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發(fā)現(xiàn)的;有的是在整理過程中發(fā)現(xiàn)的;有的是在歸檔后被抽查發(fā)現(xiàn)的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質(zhì)量的提高。因此,必須重視病案的返修,強化病案的環(huán)節(jié)檢查,及時向臨床科室反饋存在的問題,提出改進的辦法,為醫(yī)療保險、工傷事故、傷殘鑒定等社會服務(wù)提供了質(zhì)量保障[3]。
3.2保證電子病案信息質(zhì)量
3.2.1建立病案信息資源庫
病案電子化發(fā)展是時代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展,醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展,檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費用,關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切,在紙質(zhì)病案管理的基礎(chǔ)上,將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息,以計算機管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫,對具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)查詢,如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成,自付費用的構(gòu)成等,為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。強化電子病案質(zhì)量管理,適應(yīng)醫(yī)保制度改革對醫(yī)院尤其重要。
3.2.2實現(xiàn)醫(yī)保電子病案的遠程共享
遠程醫(yī)療是目前各大醫(yī)院紛紛開展的全新醫(yī)療服務(wù),也是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢。隨之而來的是由遠程醫(yī)療產(chǎn)生的電子病案,特別是醫(yī)保病人的遠程醫(yī)療病案,必須認(rèn)真仔細地做好收集、整理與相應(yīng)證明手續(xù),確保遠程醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性、客觀性和科學(xué)性,如遠程手術(shù)指導(dǎo)視頻、醫(yī)療費用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對遠程電子病案進行整理分類及計算機錄入工作時,也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內(nèi),對以后資料的查詢、醫(yī)療保險取證以及處理醫(yī)療糾紛尤為重要。醫(yī)保電子病案的遠程共享對實現(xiàn)病人遠程查詢提供了便利,也為醫(yī)療遠程診治開拓了新的病案管理領(lǐng)域。
3.3建立病案質(zhì)量管理制度
病案管理人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。對病案書寫資料的準(zhǔn)確性、真實性和科學(xué)性進行審核,加強病案質(zhì)量的檢查。同時嚴(yán)格遵循病人出院后24小時內(nèi)回收病歷,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法,定期與臨時檢查相結(jié)合,嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度,對病案書寫質(zhì)量進行考評打分,考核科室病案質(zhì)量,并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質(zhì)量作為目的,妥善保管病案,完整真實地提供病案,確保病案在醫(yī)療保險中具有的經(jīng)濟價值和切實的證據(jù)作用。
3.4完善病案借閱制度
