醫療保險行業財務審核應用研究

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摘要:為確保醫療保險報銷、發放規范性，必須注重強化財務審核，然而結合當前醫療保險的社會情況來看，仍存在一些問題，主要體現在審核職能交叉、依據缺失、監督方式滯后等方面，因此單位應重視強化財務審核手段，以保障醫療事業良性發展。文章主要圍繞醫療保險行業財務審核展開論述，結合審核中存在的問題，探討醫保財務審核的有效對策。

關鍵詞:財務審核;醫療保險;應用;研究

一、醫保財務審核中存在的問題

(一)財務審核職能交叉，無法發揮監督合力作用對于醫療保險的審核監督需要多方共同參與，然而當前醫保管理單位與外部監督部門之間未發揮聯動作用，對于醫療保險的審核監督權限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現職能重疊的現象，在審核手段和流程上也缺乏統一規劃，由此導致對于醫保的審核難以發揮應有效果。

(二)審核依據缺位當前有關城鄉居民醫保的審核尚未形成完善的制度章程，相關法律法規仍需完善，對于醫保的審核主要依靠醫保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權責沒有明確細化，加之醫保規模增加迅速，也在一定程度上加大了醫保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫保單位進行審核，同時也需要外部監督力量輔助。

(三)監督方式滯后1．回顧性監督當前對于醫療保險的監督多為事后監督，無法起到事前防范作用。部分醫院采取的違規操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發現，通過醫保統籌系統監控也僅僅只能看到表象問題。以某醫療單位為例，利用醫保大數據篩查發現異常，經多方查證發現一起套刷患者醫保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫保支付范圍內的項目納入醫保進行支付的現象等，諸如此類現象造成了大量醫保基金損失，通過事后監督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當前相關部門在不斷推進支付方式改革，但是實際執行效果有限，僅僅是增加費用限制標準，實際上仍是按照以往的項目付費來結算，按項目收費對醫療機構來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫療行為，容易導致重復檢查、過度檢查等現象，不利于控制醫療費用。另外，為推動醫保支付方式改革，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導致執行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規風險在醫療保險審核過程中發現參保者道德風險和醫保定點機構誘導風險需求是兩大關鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規范使用醫保卡進行報銷，一些參保人員違規套現，如一些人員冒用他人醫保卡，或通過醫保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫療保險面臨較大損失［1］。由于我國當前的醫保系統尚未實現全面跨地域聯網，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進行私下交易。如某醫保局通報的11起醫保基金違規違法案例中，主要涉及非醫保藥品串換藥品、超執業范圍開展診療服務、重復收取費用、盜用他人醫保卡盜刷醫保基金、非醫保病種騙取醫保基金、過度治療等行為;又如某衛生所負責人何某某在村所醫院信息系統內設置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據患者就診情況，將醫保目錄內藥品、耗材和非醫保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫保基金共123760元。第二，存在醫保定點機構誘導需求現象。部分醫療定點機構為其提供的服務設置收費標準，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫療服務頻次增加，進而導致醫療費異常攀升。部分公立醫院為調動醫護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導致醫護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復檢查、過度診療等，更有甚者將醫保基金用于支付自費項目，吃回扣，如此種種，不正當的欺詐醫保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫保設置的本意。

二、影響醫保財務審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協同發揮作用，共同審核醫保基金運行過程的規范性和合理性，然而當前不同醫療保險審核監管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫療保險審核體系，由此常常出現多頭管理或者職能交錯的情況，導致在審核工作過程中相互推諉，無法發揮監督的合力作用。部分審核人員缺乏風險防范意識，沒有定期對醫療機構營業額增長情況進行事前審查，及時發現風險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強化醫保單位內部管理和約束，保障醫保費安全運行，單位制定了《醫保單位內部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務控制、信息系統控制、業務控制等三大部分，但是內部控制制度在實際執行過程中大打折扣，未嚴格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內控設置的內容更多停留在業務辦理和業務規程方面，而財務方面內控約束機制尚不健全，未有效落實授權審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責任制管理制度，對于財務人員的行為約束弱化;同時對于財務審核的權限多停留在平級之間，未對管理層的權限進行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫保單位之間存在信息壁壘，醫保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫保單位尚未實現全國聯網的局限性，在異地大量重復開藥以騙取醫保費。

三、加強醫療保險財務審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫療保險審核應逐步實現信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統，實現電子化線上審核，改變傳統的事后處理模式，以實現對醫療保險繳納、審核報銷、發放全過程的監督［2］。第一，應重視醫保信息系統基礎管理，可以將醫保單位的信息中心與醫療單位的信息系統實現醫保信息的同步傳輸，同時對醫療單位的藥品庫、診療庫、醫保管理庫等信息要進一步完善。第二，加強對醫療單位藥品的監督力度，醫保單位應將藥品采購、銷售等環節產生的信息納入信息管理中心，由醫保單位進行全程監控，將審核關口前移。第三，升級信息管理中心系統功能，增加智能分析研判功能模塊，系統自動識別和分析醫療機構日常診療過程中的病例、處方、醫療設備等情況，在發現異常后及時預警提示，以防范醫療機構違規行為。

(二)建立獨立的審核機構醫保單位應重視建立獨立的審核部門，增強財務審核的權威性和嚴肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環節，依托于醫保經辦單位的審核監控系統對醫療單位HIS系統中醫生開給患者的處方或者醫囑等進行監控，在發現超出醫保規則的處方后，系統同步分析并作出預警提示，由此嚴格控制處方中的不規范用藥行為或者違規診療行為，通過源頭把關提升醫保經辦單位對醫保處方的審核效率。事中環節，作為各醫療單位醫保科可以建立審核分析系統，定期對醫院的處方數據進行智能審核分析，可以以單個醫生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫院管理層提供全面的醫保處方分析報告，以提升醫保藥品和收費項目使用的合理性和合規性，以滿足醫保經辦單位的審核要求。事后環節，通過事后追溯統計系統對審核處理結果進行統計和查詢，可以實現多維度查詢，反饋違規患者信息、違規藥物、違規金額等，一方面可以作為醫療單位追責的依據，另一方面可以為醫保單位完善和優化醫保體系提供參考。另外，通過培養復合型人才、充分解讀和熟悉有關醫療保險的政策規定以及強化人員的職業責任感來提升醫保監管部門綜合素質，以此來保證醫保費用繳納、報銷、發放的規范性和合理性。

(三)完善醫療機構風險管控體系為防范醫保風險，強化醫保費監管，可以由醫保經辦單位、醫療機構風控部門、社會監督機構三方聯合搭建風險管控體系。醫院方面，應從源頭把關，在患者掛號過程中，要嚴格規范核對信息，確保醫保卡和身份證信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應要求代辦人員提供相關證明和委托書，并由醫院醫保科詳細記錄相關信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫保失信黑名單，各醫院可以共享醫保失信黑名單信息，以此凈化醫保環境，將醫保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應加強醫保費的動態監測，可以通過建立分析模型設置風險評估的關鍵指標，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內重復住院率等指標，將住院時間較長、醫療費高的作為重點監測對象，并跟進治療過程，確保合理治療，避免出現過度用藥、過度治療的情況，同時應制定嚴格的規章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫保醫生，應重點關注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫生應嚴格按照規定收退費，避免違規收退費情況，以提升診斷準確性。

四、結語

綜上所述，醫保制度是世界上使用較為普遍的一種衛生費用管理模式，其目的是幫助居民解決防病治病問題，近年來，伴隨著經濟社會的快速發展，我國的醫保制度不斷完善，在居民醫療安全保障方面發揮的作用也日益增強。作為醫保管理單位，要管好醫保費，使其真正為患者基本醫療服務，應重視加強財務審核，強化對醫保的財務監督。

參考文獻:

［1］焦麗華．新形勢下縣級醫保資金審計［J］．首席財務官，2019(13):47－48．

［2］金鵬．醫療保險財務管理存在的問題與對策［J］．納稅，2019(31):96．

［3］李志剛．新形勢下醫療保險基金財務監督分析［J］．中國高新區，2019(1):281．

作者：盧慶玲 單位：河池市宜州區醫療保障局