兒科臨床教學中CLB與EBM的應用

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［摘要］臨床實踐是醫學理論知識與實踐結合的重要過程，但現今醫患關系嚴峻，使得醫學生缺少實踐機會。本研究擬將CBL結合ebm的方法應用于兒科臨床教學實踐中，通過提供典型的病例，分析提出臨床問題，鼓勵學生探討并檢索證據來源。結果顯示CBL結合EBM的方法明顯優于傳統教學法。并且該方法能有效地發揮學生學習的主動性和積極性。培養學生自學能力，為教學改革提供研究基礎。

［關鍵詞］兒科學；以病例為基礎的學習；循證醫學；臨床實習

我們長期以來習慣用傳統教學法，但兒科臨床實習因其復雜的醫患關系，許多家長不愿接受實習醫師詢問病史和體格檢查，一些診斷性操作則更難有機會參與等諸多因素使實習醫生不能很好地投入到臨床角色中。近年來一些新興的教學方法如PBL和CBL教學模式逐漸在各個領域中開展，本研究發現將CBL結合循證醫學的方法引入臨床實習帶教過程。

一、傳統教學存在的問題

傳統臨床實習教學過程強調注重學生自主學習的意識和方法，激發學生學習的主動性，注重引導學生的個性發展，注重培養學生的創新精神和獨立解決實際問題的能力［1］。但學生過度依賴老師，從詢問病史、查體到診斷和治療，老師是主導，而學生是輔助作用，長期的結果是學生缺乏學習的主動性及自主學習能力和方法的培養，導致醫學生求知欲望不強，厭學情緒嚴重，從而間接影響了臨床實習教學目標的實現［2］。

二、CBL教學法在兒科臨床實習教學中的應用

CBL（Case－BasedLearning）以病例為基礎的學習，是一種以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學法，目前逐步應用于臨床教學中［2］。該方法不僅融合PBL（Problem－BasedLearning）教學模式的優點，更重要的是完美演繹醫學教育的實踐性，對激發學生的主動求知欲和臨床基本技能的培養具有明顯優勢［3］。以“提出問題—建立假設—收集資料—論證假設—歸納總結”的5階段新方式教學代替“組織教學—復習舊課—上新課—鞏固新課—布置作業”的傳統教學，改變了學生以往被動接受知識的學習習慣，創造了學生主動參與的教育環境。同時教師也可從學生的討論中得到某些啟示，真正做到教學相長。

三、研究對象及方法

（一）研究對象。2017學年海軍軍醫大學臨床醫學專業的實習生及全科醫學規培生，共50名學生，進行傳統教學法及CBL結合EBM教學法，并進行對比。

（二）研究方法。1．臨床課題設計。兒科門診實習期為2周，按教學大綱進行設計，分為兩組，分別進行傳統課堂（每周一次）及CBL結合EBM教學法授課，以典型病例結合多媒體教學，經試講、反饋，循環改進，最終形成一套完整的教案。2．具體實施方案。分兩周、三階段進行CBL法教學，學生成績按討論及實踐兩部分核算，而教師表現由學生評分，從而循環改進。第一周：第一階段。入科當天給出大致病例，告知學生自主分析、檢索查閱文獻資料、討論，期間需跟隨帶教老師出診，觀摩學習，完成教學大綱內容，并建立師生群，實時解答學生在分析、檢索中遇到的問題，給出引導。第二周：第二階段。課堂討論：以搶答的方式進行，帶教老師分階段給出病例的已知內容及進一步內容，學生通過第一階段的學習檢索進行搶答，得分計入總成績，為鼓勵學生積極參與，無論對錯與否，根據答案的有效性，皆能得到不同分值。第二周：第三階段。門診實踐：通過前兩階段的學習及累積，學生進入自主接診模式，作為首診醫生自主與家屬及患兒交流檢查，由帶教復合確保醫療質量安全，并對學生給予評價。學生部分由課堂討論、門診表現、病歷書寫3部分形成最終成績，教師部分由學生及專家評分。通過不斷的嘗試、反饋、改進，形成一個適合兒科門診實習的教學模式。兒科常見典型病歷“慢性咳嗽”經帶教老師提煉、修改、設計后，確定討論重點及方向，從而引導學生自主檢索、分析考慮、建立臨床診療思路，最后進行考核。病歷由“患兒，男，5歲，反復咳嗽3月余，加重伴發熱3天”為主訴展開，逐漸拋出病史、查體、輔助檢查及診療經過等，分階段提出問題，引導學生補充病史，在不斷完整病史的過程中，思考問題、提出問題、分析問題、總結問題，學會鑒別診斷，最后得出結論。

四、考核評價

學生方面，分兩部分進行評價。（1）病例討論得分，回答內容的意義及得分反映了學生對該疾病的認識及準備過程中檢索、思考、分析的能力；（2）門診實踐得分，由學生作為首診醫生對患兒進行問診及體格檢查，尤其關注其與患兒及家屬的溝通交流方式、問診內容及體格檢查的手法是否正確、分析處置是否得當等方面，并在接診后提交該患兒的病史記錄，由學員間相互糾錯修改、提出補充意見，最后有帶教老師進行總結分析。

五、結果分析

（一）兩組理論考試和臨床技能考核結果。實驗組理論考試平均成績高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）；實驗組臨床技能考核平均得分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）（見表1）。

（二）兩組問卷調查結果。結果分析：兩組學生對不同教學方法的評價有顯著性差異，CBL結合EBM教學法在兒科臨床實習效果明顯高于傳統教學法，尤其在提高臨床思維、分析及解決問題的能力、獲取完整的知識體系及提高文獻檢索能力等方面，CBL結合EBM教學法優于傳統教學方法（見表2）。六、討論CBL教學法以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學法，目前逐步應用于臨床教學中實習中，通過提供典型病例循序漸進，引導學生查閱文獻、思考問題、提出問題、分析問題、總結問題，學會鑒別診斷和查找治療的最新進展，最后得出結論。在這個過程中帶教老師通過提煉、修改、設計后，確定討論重點及方向，提出問題，針對問題鼓勵學生探討并檢索證據來源，學會怎樣進行病因、疾病的診斷、防治、預后性研究及不良反應的證據。然后通過一個個的問題展開討論、歸納、總結，這個教學過程的開始就將學生帶進主動學習的軌道中。該方法與循證醫學法有機的結合，必須是從病人開始，至病人結束。該方法能有效地發揮學生學習的主動性和積極性。研究結果顯示，學生的積極性、主動性和學習方法的培養較傳統方法都有顯著的提升，與傳統的教學方法有顯著性的差異。CBL是解決臨床問題的入口，提出問題、查閱文獻是獲得解決問題的方法，EBM恰恰能提供解決問題的最佳證據，兩者有效結合更能提高醫師利用醫學雜志、網絡資源等多種途徑獲取新知識的能力，另外，教師在帶教過程中也能溫故知新，提高教學水平和臨床技能。該教學法值得應用，并可嘗試推廣應用于臨床見習、進修以及專科醫師規范化培訓等實踐教學中，使醫學生將CBL結合EBM的觀點和方法運用于醫療實踐，更好地為患者服務。

［參考文獻］

［1］官學強，李繼武，楊鵬麟．心血管內科臨床實習教學現狀分析［J］．現代醫學，2011，11（2）：127－128．

作者：周玲芳 郭艷芳 單位：上海市浦東公利醫院