醫改對基層醫療機構經濟運營的影響

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本文作者：朱進軍、王安玨、江啟成、吳斌 單位：安徽醫科大學衛生管理學院、安徽百姓緣大藥房連鎖有限公司

國家發改委、衛生部等9部委2009年8月18日了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。《意見》要求2009年每個省(區、市)在30%的政府辦城市社區衛生服務機構和縣以下基層醫療衛生機構實施基本藥物制度，實行省級集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實現零差率銷售。

基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國家基本藥物制度;到2020年，全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度。2009年12月，安徽省出臺了《安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革試點的實施意見》(皖政﹝2009﹞122號)要求自2010年1月1日起，在32個縣(市、區)實施基層醫藥衛生體制綜合改革試點。試點工作以推行藥品“零差率”銷售政策為切入點和突破口，要求在政府舉辦的城市社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構實行藥品“零差率”銷售，從而轉變基層醫療衛生機構的運行機制。

2011年6月，安徽省衛生廳的《關于全省基層醫療衛生機構實施基本藥物制度專項檢查情況的通報》顯示［1］，安徽省基本藥物制度實施工作取得階段性成果，對政府解決百姓看病難、看病貴問題發揮出積極地推動作用。對于基本藥品實施“零差率”銷售，基層醫療機構不再加價產生利潤，利潤部分由政府給予補貼。這樣一來對基層醫療機構的整個運行來說難免是重新洗牌，面臨很多的挑戰和探索。本文以安徽省為例，分析新醫改試點前后基層醫療機構經濟運營狀況的變化，從而對下一步醫改的推進提出一些政策建議。

1材料與方法

2009年和2010年分別為實施醫改試點的前后一年，本研究按照安徽省首批醫改試點的32個縣(市、區)地理位置分布，按照分層隨機抽樣的方法選取其中6個縣和4個區作為樣本地區，每個縣(區)各隨機選擇3個衛生院或3個社區衛生服務中心。分別調查樣本地區2009年和2010年機構的收入支出和財政補償狀況，以及醫療服務開展的情況等內容。通過對比分析樣本地區基層醫療機構2009和2010年各項調查指標的增長率，比較新醫改試點推行前后各個地區的異同以及從整體水平上評價分析。

2結果與分析

2．1零差率銷售前后基層醫療機構運營狀況

通過對醫改前后指標數據的比較發現，總體來看各地區醫療機構的總收入、總支出和收支結余都出現負增長，變化率分別為8%、12%和279%。醫療和藥品收入也分別下降29%和49%。財政補助和上級補助收入都出現較大幅度的增長。但是從各個地區來看總收入和總支出有增有減，收支結余大部分地區都有不同程度的下降，盈利和虧損地區數量比例兩年分別為1∶4和7∶3，但是醫療結余卻增長22%。醫療和藥品的收入下降明顯，僅有C、D兩個地區醫療收入有小幅上升，增長率分別為20%和3%(表1)。

2．2零差率銷售前后基層醫療機構財政補償現狀

從財政補助收入占總支出的比例和財政基本支出補助占基本支出比例增長情況比較看出增長幅度都非常明顯，分別為93%和186%，甚至在B地區都達到了1199%之高，僅有D地區出現小幅下降。在職職工人均財政基本支出補助增幅也比較突出，但是離退休職工的人均財政補助各個地區差異還比較大(表2)。

2．3零差率銷售前后基層醫療機構醫療服務收入情況及其貢獻

2．3．1各地區基層醫療機構醫療服務收入變化情況

通過對醫療收入的各項指標總體分析可見除掛號和檢查收入有所增長以外，其他的都出現不同幅度的下降。門診手術收入下降率最高為50%，住院部分各項指標的下降幅度較門診而言都相對較大(表3)。

2．3．2各地區基層醫療機構次均醫藥費用變化情況

從總體來看，各項次均醫療和藥品費用基本都呈現下降趨勢，其中次均藥品費用下降幅度相對較大，次均藥品和次均醫療費用下降比例接近2∶1。然而D、E和J地區各項費用指標出現不同幅度的增長，漲幅最大的是J地區的次均門急診藥品費用，達到146%(表4)。

2．4零差率銷售前后基層醫療機構床位使用情況

各個地區編制床位數量大都有一定比例的增長，僅有兩個地區數量不變。而平均開放床位、診療人次數以及出院人數都呈下降趨勢，比例分別為3%、21%和49%。各樣本地區前三項指標有增有減，但是出院人數都有下降，幅度相對都比較大(見表5)。

3討論與建議

3．1財政補償大幅增長，然而醫療機構還有不同程度的虧損

新醫改以推行藥品零差率銷售作為建立基本藥物制度的突破口，這樣一來就切斷了以往基層醫療機構藥品加成的利益鏈條，有效防止了醫生的“大處方”現象，從而更多的考慮藥品是否對癥。因此達到了從“以藥養醫”的醫療模式向“以技補醫”的模式轉變［2］。基層醫療機構的利潤這一塊完全靠財政補助予以補貼，但是從表1的收支結余變化情況來看降幅達到279%之多。主要原因是藥品結余的大幅下降并且在公共衛生方面的支出加大。因此衛生行政部門在制定補償標準的時候應充分考慮到各地區醫療機構的收支結余情況，根據南北地區醫生用藥的習慣和地方病種類的差異制定不同的標準。

3．2醫療和藥品費用降幅明顯，檢查費用卻有所提高

醫療和藥品的收入以及各項次均費用的大幅下降，尤其是藥品費用降幅達到30%左右，因此從患者角度來看確實大幅緩解了“看病貴”的問題，減輕了患者的負擔。然而在藥品上限制了醫療機構的費用加成之后，卻發現檢查收入卻有不同幅度的提高。沒有了藥品的加成轉而在檢查項目方面增加醫療機構的收入的趨勢逐漸抬頭，因而要防止從“以藥養醫”的機制向“以技養醫”的機制演變。如果這個費用的增長不能及時得到控制，可能會帶來新一輪的患者“看病貴”問題。基層醫生是“零差率“銷售的執行者，而他們的處方行為決定于制度的利益驅動，為了正確引導他們主動、合理、規范的使用基本藥物，激勵和監督的機制同等重要［3］。基本藥物制度在推進過程中宣傳力度也不夠，沒能正確引導基層民眾和醫護人員對制度的認識和了解，從而在他們心目中形成了認為基本藥物就是“廉價的劣質藥”的意識［4］。政府財政應當適當提高基層醫護人員的養老、住房、醫療等方面的福利待遇，提供更多個人自我實現的機會，同時將個人收入同零差率藥物處方、合理用藥和患者滿意度相結合，從而達到限制各類費用增長的目的［5］。另外還應當及時出臺藥物合理使用的監督機制，加強對醫生的處方行為進行制約和監督。

3．3編制床位有所增加，病床使用率卻大幅下降

從各地區基層醫療機構病床使用的情況來看，實際開放的床位遠遠小于編制床位，然而編制床位還在增加，出現供過于求的現象，這樣就會導致醫療資源的大量浪費。可能是由于合作醫療以及各種醫療保障制度的逐漸完善，一部分病人分流道上級醫院的緣故，這正好也達到了“大病上醫院、小病在社區”就醫新格局。但是從另一個方面來看，也可能是由于醫改政策對基層醫療機構職能向公共衛生和初級保健轉變，削弱了醫療和手術治療的只能，從而導致患者上流到上級醫院所致。基層醫療機構應當根據實際診療情況設計醫院的規模，切勿不切實際的擴大。另一方面也要加強設備的更新和人才技術的引進，防治大量患者上流至上級醫院，從而緩解“大醫院排隊等候，小醫院門庭冷落”的局面［6］。

藥品“零差率”銷售作為國家醫療衛生體制綜合改革的突破口，各級衛生改革政策制定及實施部門應該高度重視，及時總結試點工作的成效和問題，嚴格按照基本藥物的可及性、可支付性和合理用藥原則，保證基本藥物制度政策的順利推行，為進一步制定和完善國家基本藥物制度奠定基礎，從而達到改善和重視民生、人人享有基本醫療衛生服務的目標。