社區醫療團隊心身疾病認知探析
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[摘要]目的研究社區醫療團隊對心身疾病認知及應對能力現況并評價培訓效果。方法以2018年上海市部分社區醫療團隊為研究對象,通過調查問卷進行現況調查及培訓效果評價。結果375名未培訓研究對象得分高低依次為精神衛生醫師(79.79±11.04),公共衛生醫師(75.23±14.65),西醫全科醫師(73.92±14.47),中醫全科醫師(68.94±14.50),護士(67.26±14.55)(P<0.01);問卷各模塊得分高低依次為基本概念(76.07±15.64),臨床應對(70.21±16.05),臨床認知(69.67±17.93)和培訓內容(66.61±18.77)(P<0.01);培訓后總分(75.52±13.51)高于未培訓總分(71.23±15.31)(P=0.03);培訓后的臨床認知和臨床應對模塊高于未培訓(P=0.03;P=0.04)。結論社區醫療團隊對心身疾病的認知應對能力存在不足,全科醫生精神心理培訓效果體現在臨床應對和臨床認知模塊。
[關鍵詞]社區醫療;心身疾病;認知與應對
1對象與方法
1.1對象
本研究的調查對象為2018年上海市轄區內工作1年以上的社區醫療團隊成員,職業包括西醫全科醫師、中醫全科醫師、公衛醫師、精衛醫師、護士及其他人員(臨床專科、藥劑、檢驗、收費、管理)。
1.2研究方法
1.2.1問卷設計與發放
通過咨詢相關領域專家設計《社區醫療團隊對心身疾病認知和應用能力的調查問卷》。調查內容包括一般資料(性別、年齡、執業范圍、工作年限、教育程度、職稱)與問卷主體。問卷主體有心身疾病的基本概念10題(心身疾病的定義、流行病學特征、發病機制理論),心身疾病的臨床認知10題(常見心身疾病的發病特點與影響因素),心身疾病的臨床應對14題(心身疾病的藥物治療、心理干預、預防、轉診、團隊式服務),心身疾病培訓(培訓目標、培訓內容)4題四個維度共38個條目,得分以數字等級評定,以“5,4,3,2,1”分別表示對題目內容知曉程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5個等級。通過隨機抽取浦東新區轄區內現有47家社區衛生服務中心的12家作為現況調查對象,結合上海市公共衛生三年行動項目(社區全科醫師心理技能培訓)的楊浦區、徐匯區、奉賢區、崇明區4個區縣的培訓后對象進行培訓效果評價,以“問卷星”電子問卷形式開展,被調查對象以手機作答。
1.2.2全科醫生精神心理培訓內容
培訓由上海長征醫院醫學心理科和上海市疾控中心精神衛生分中心牽頭,精神科醫師與醫學心理學教授擔綱。培訓內容包括四個模塊:社區精神心理的宏觀視角(主要包括精神衛生法、精神衛生資源配置概論、社區心理健康管理);精神疾病基本知識(主要包括社區常見六種重性精神障礙診治、社區重性精神障礙患者規范管理、精神疾病患者篩查及工具);社區常見心身疾病(臨床常見心身疾病及干預、慢性病患者常見心理問題及干預、實用心理量表使用與解讀、心理咨詢與治療的常用技術與演示、團體治療理論及實踐、藝術治療理論及實踐);全科醫生自我完善與知識拓展(社區心理危機干預、壓力管理理論及體驗、醫患溝通理論及巴林特小組體驗、名師講壇)。全程培訓時間為10天,每天上課6小時。
1.2.3信度和效度測量方法
信度分析主要采用測量內在一致信度的克朗巴赫α系數法;效度分析主要采用Spearman相關系數進行分析,應用KMO統計量和Bartlett球形檢驗進行適用性檢驗,采用探索性因子分析和證實性因子分析評價其結構效度。
1.3統計學方法
使用Excel2013進行數據錄入,SPSS22.0軟件進行數據分析。為便于理解和比較,本研究對所有得分進行標化,標化得分=(模塊)實際得分/(模塊)總分∗100。計量資料經正態性檢驗符合正態分布,采用單因素方差分析進行比較;計數資料構成比的比較采用Pearsonχ2檢驗。采用直線回歸模型對影響因素進行分析,估計值β及其95%可信區間(Confidenceinterval,CI)是研究對象與參照相比的比例,檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1問卷信效度評價
《社區醫療團隊對心身疾病的知曉與應用調查問卷》的Cronbachsα系數為0.960,內部一致性良好,問卷信度較好。問卷結構效度的因子分析結果顯示KMO值為0.956,Bartlett球形度檢驗χ2值為16751.9(P<0.001),適合進行因子分析。以特征值=1為抽取因素標準,抽取8個公共因子,8個公共因子累計方差貢獻率為71.30%,每個條目在公共因子上的負荷值均大于0.6,問卷結構效度良好。
2.2一般資料情況
本研究納入的375名現況調查對象與71名參加培訓對象,在性別、年齡段、工作年限、教育程度和職稱方面的構成差異無統計學意義。現況調查對象的執業范圍為:西醫全科醫師154人(41.07%),中醫全科醫師49人(13.07%),公共衛生醫師64人(17.07%),精防醫師5人(1.33%),護士66人(17.60),其他人員37人(9.87%);培訓后對象的執業范圍為:西醫全科醫師49人(69.01%),中醫全科醫師6人(8.45%),公共衛生醫師5人(7.04%),精防醫師5人(7.04%),護士1人(1.41%),其他人員4人(5.63%),兩者執業范圍的構成比差異具有統計學意義(P<0.01)。
2.3現況調查總得分情況
本研究對上海市浦東新區12家社區衛生服務中心的375名社區醫療團隊成員進行心身疾病知曉與應對情況的現況調查分析。結果顯示總得分為71.23±15.31分(滿分100分),得分在性別、年齡段、工作年限、教育程度和和職稱的不同分組之間的差異無統計學意義;但不同的執業范圍對應的得分不完全一樣(P<0.01),精衛醫師得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共衛生醫師(75.23±14.65)分,西醫全科醫師(73.92±14.47)分,中醫全科醫師(68.94±14.50)分,護士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。
2.4現況調查各模塊得分比較
對本次調查問卷的內容進行分類分析,將問題類型按照內容分為4個模塊,并對每一個模塊進行標化得分分析比較發現,四個模塊的得分不完全一致(P<0.01),其中基本概念得分最高,為76.07±15.64分,其他依次為臨床應對(70.21±16.05)分,臨床認知(69.67±17.93)分和培訓內容(66.61±18.77)分。
2.5培訓效果評價方差分析
對現況調查對象和培訓后對象就總分及四個模塊得分分別進行方差分析,結果顯示,培訓后對象的總分(75.52±13.51)分高于現況調查對象(71.23±15.31)分,差異有統計學意義(P=0.03);培訓后對象的臨床認知得分(74.64±16.38)分和臨床應對得分(74.43±14.10)分分別高于現況調查對象的臨床認知得分(69.66±17.93)分和臨床應對得分(70.21±16.05)分,差異有統計學意義(P=0.03;P=0.04)。
3討論
3.1現況調查中的執業差異
現況調查中,375名社區全科團隊成員對心身疾病知曉與應對情況得分,從高到低依次為精衛醫師(79.79±11.04)分>公共衛生醫師(75.23±14.65)分>西醫全科醫師(73.92±14.47)分>中醫全科醫師(68.94±14.50)分>護士(67.26±14.55)分(P<0.01),反映出當前不同執業范圍的心身疾病認知診療水平。社區醫療的精神衛生屬于公共衛生管理的條線工作,通常由1名精衛醫師專項管理,專業性強且對口;西醫全科醫師與中醫全科醫師的教育背景差異較大,中醫在理念上盡管有“形神理論”作指導[6],但缺乏現代心理學技術能力作支撐;社區護士的護理工作職責更多體現在規范性操作上,心身疾病認知水平相對匱乏。國務院2011年頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)指出:精神衛生服務除由精神科專科醫師提供外,全科醫師理應參與其中,但前提是全科醫師培訓后具備相應的精神衛生服務能力[7]。故而在政策導向的基礎上,通過針對社區醫療團隊中的職業特點分類培訓,以提高心身疾病診療能力,是具有重要意義的。國家大力發展中醫藥事業,《關于印發中醫診所基本標準和中醫(綜合)診所基本標準的通知》(國衛醫發〔2017〕55號)為中醫師開設診所打開方便之門,精神心理服務亦可依托診所進行,所以中醫師的心身技能較低是一個值得高度關注的問題。
3.2調查問卷四個模塊的得分差異
現況調查各模塊比較,從高到低依次為基本概念(76.07±15.64)分>臨床應對(70.21±16.05)分>臨床認知(69.67±17.93)分>培訓內容(66.61±18.77)分(P<0.01),反映出當前知識結構以基本概念模塊為最高,臨床應對模塊盡管高于臨床認知模塊,但分值上差異很小。在我國,由于全科醫生面臨的就診壓力巨大,沒有充足的時間去了解患者的心理社會問題,同時相應的培訓和繼續教育較少,以及主觀上忽視心理社會因素,導致全科醫師心身疾病知識水平低下,缺乏運用心身疾病診療技術去逐一甄別應對不同病情的能力。工作環境、工作條件、工作能力均不夠成熟。實際上,以生物-心理-社會醫學模式為指引,做好“健康守門人”的心身疾病診療能力的繼續教育培訓,在初級診療、慢性病持續管理、家庭管理、轉診等工作環節上熟練運用心身醫學知識,對于加強初級醫療保健管理,加強醫患溝通,合理利用醫療資源,減少浪費支出等方面都是有價值的,這需要通過提高全科醫師的數量和質量來解決。
3.3培訓效果評價
通過總分及四個模塊得分比較,已培訓對象總分(75.52±13.51)分高于未培訓(71.23±15.31)分(P=0.03);已培訓對象臨床認知得分(74.64±16.38)分和臨床應對得分(74.43±14.10)分分別高于未培訓對象的臨床認知得分(69.66±17.93)分和臨床應對得分(70.21±16.05)分(P=0.03;P=0.04),提示培訓整體效果為有效,在臨床認知與應對部分提升效果明確。例如本問卷臨床應對模塊中,“問題1:心身疾病的治療包括藥物治療與心理治療”、“問題14:心身疾病可以聯合精防醫生、公衛醫生、護士、社工進行團隊式服務”兩題,在未培訓對象與培訓后對象得分比較,存在明顯差異性(題1P=0.04,題14P=0.02),既指出未培訓對象知識存在不足的模塊,又說明培訓后對心身疾病從局部到整體觀的認識都有了明確提升。通過本次研究,明確全科醫師心理相關培訓的有效性,為今后進一步開展對社區醫療團隊的心身醫學知識培訓提供依據與基礎。既可為精細化設計培訓內容提供參考;又提示培訓應側重于加強臨床應對和臨床認知,具有較明確的價值和意義,此次培訓的模式值得推廣。而在繼續教育和培訓工作之余,國家政策扶持、中西醫結合互補、拓寬關聯學科視野等也是提升社區醫療團隊心身疾病診療能力的重要手段。
【參考文獻】
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[2]劉曉云,胡嘉瀅,吳愛勤,等.心身相關障礙的分類與處置[J].實用老年醫學,2017,31(10):903-905.
[3]徐國平,牛麗娟,王家驥.對中國全科醫師規范化培訓基地和培訓大綱的研究和建議[J].中國全科醫學,2014,17(19):2171-2178.
作者：楊燕青 劉歡 趙虹 朱斌 梁晶晶 柏涌海 單位：海軍軍醫大學附屬長征醫院預防保健科 上海市浦東新區浦興社區衛生服務中心中醫科 上海市嘉定區精神衛生中心培訓教育科濟南軍區政治部門診部
