OSCE考試質量分析與教學反思探析
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摘要：研究高職護生實習前客觀結構化臨床考試的效果并進行教學反思，為教師校內教學及護生臨床實習提供借鑒。
客觀結構化臨床考試（OSCE）是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，于1975年首次開發[1]，40余年來得到了長足的發展，是一種能體現考試客觀化和標準化的臨床能力評價方法，目前被廣泛應用于臨床醫學、護理等醫學類考核[2-3]。考試質量分析是在獲得學生考試結果后，根據學生的考試成績情況以書面形式來分析學生的學情、評價命題質量、診斷教師教學情況的分析報告[4]。本研究借鑒國內外護理教育中對客觀結構化臨床考試的運用經驗，結合考核內容，將客觀結構化臨床考試模式運用于實習前護生操作技能評價中，通過對考試成績、考試質量、考試效果等的定量、定性分析，為進一步推進高職護理專業教學及評價模式改革提供借鑒。
1對象與方法
1.1對象
選取本校2019級護理專業二年級學生743人為研究對象，年齡（19.75±1.38）歲，其中女生616名，男生127名。
1.2方法
1.2.1研究工具。根據教育測量學原理，在對考試成績進行正態擬合檢驗的基礎上，從試卷信度、效度、難度和區分度4個方面對試卷進行分析。（1）正態擬合檢驗：一次能反映學生實際水平的考試，考試成績應該符合或接近正態分布，即大多數學生處于中等水平，特別好和特別差的學生均是少數。（2）信度：考核常用內部一致性信度評估考試結果的穩定性。本研究采用SPSS25.0統計軟件進行信度分析。（3）效度：考試效度是試題有效反映教學內容程度的指標，一般從內容效度、校標效度兩個方面進行分析。效度越高說明試卷越能真實反映學生的實際水平。內容效度采取專家判斷法，以內容效度比（CVR）作為量化指標，CVR=（ni-N/2）×2/N（ni：表示認為考核項目可以代表相應測試內容的專家人數，N：表示專家總人數）。CVR的取值范圍0～1，一般在0.4～0.7，值越大則效度越高。采用專業公認相關較高的基礎護理技術、急救護理、護理評估3門成績作為校標，以考站成績與相關課程的總評成績的相關系數r為評估指標。（4）難度：采用難度計算公式P=X/M，X為某考站學生實際得分的平均數，M為該考站滿分分數。試題難度一般分為易、中、難3個級別，難度＞0.8為“易”，難度＜0.4為“難”，兩者之間為“中”。（5）區分度：指考核對考生實際水平的區分程度，是題目質量和考核質量的一個重要指標，一般要求試題的區分度在0.3以上。區分度采用高分組和低分組的成績進行計算，區分度D=2×（G-D）/M。高分組指成績排名占考核總人數前27%者，低分組指成績排名占考核總人數后27%者，G表示高分組得分之和，D表示低分組得分之和，M表示高分組和低分組的滿分之和。區分度的評價≥0.35為區分度很好；0.25≤區分度≤0.34為區分度良好；0.15≤區分度≤0.24為區分度較差；＜0.15為區分度太差。1.2.2研究方法。按照OSCE考核原則，根據專家意見、人才培養方案等內容，經各課程負責人及資深專兼職教師多次討論，明確本次考核的6個考站，分別為臨床思維能力考核（理論測試、計算機考試）、護理評估技能、基礎護理技能、專科護理技能、急救護理技能和健康宣教（口試），各站滿分均為100分，權重分別為10%、20%、30%、10%、20%和10%。遴選標準化病人及考官，并分別進行培訓。采用在線評分形式，提交后系統自動計分，以盡量減少考核過程中的主觀影響。開展護生考前宣教，通過預測驗完善考核細節后實施客觀結構化臨床考試。1.2.3統計學方法。數據采用SPSS25.0統計軟件進行統計分析，采用描述性統計了解成績分布（x±s）、難度、區分度等。
2結果
2.1護生實習前OSCE成績、難度及區分度分析
此次客觀結構化臨床考試得分為（74.09±7.49）分。對考試成績進行正態性檢驗，P值為0.099，結果表明本次考核總評成績服從正態分布；各考站及總評均分在67.51～78.65分之間，成績分布的偏度系數在-0.335～-1.185，難度在0.68～0.79，平均難度為0.74，難度屬中偏易；區分度在0.25～0.41，平均區分度為0.28，區分度良好。詳見表1。
2.2護生實習前OSCE信度及效度分析
信度指的是測量結果的一致性、穩定性和可靠性程度。本次考核Cronbach’sα信度系數為0.62，大于0.6，達到教師自編校內考核的要求，說明考核的穩定性和可靠性較高。經德爾菲法評價試題效度，咨詢15位專家的CVR為0.867，結果與各課程負責人審核的結果一致，均認為此次課考核內容范圍全面，符合人才培養要求，可作為實習前評定護生技能情況的標準。各考站成績與前期相關課程技能考核成績的相關系數為0.57～0.92，表明中度相關。
2.3不同性別護生實習前OSCE成績分析（見表2）
3討論
3.1OSCE考核的檢測功能分析
3.1.1OSCE考核可真實反映實習前護生的操作技能水平。教育測量理論認為，課程考試是一種標準參考測驗，標準參照測驗的編制主要取決于出題人對課程標準的把握[4]。表1表明，本次考試總體成績為正態分布，但均分不高，少數護生的得分偏低，經與考生、任課教師及輔導員訪談，可能原因如下：（1）該部分護生對專業接受度低，不愿意從事護理專業，缺乏學習熱情，存在混日子、熬時間的消極想法；（2）2019級護生因新冠肺炎疫情影響經歷了近4個月的線上學習，使得常規教學秩序受到極大影響，部分護生自律性較低，在教師面授及校園學習氛圍缺失時，學習效果差甚至缺課；（3）高職護理專業實訓課課時占比超總學時的50%，而線上教學并不能滿足技能教學需求。這提醒我們，在該部分護生進入臨床實習前，有必要強化技能培訓。本次考核試卷難度和區分度較好，分析原因，一方面，可能與我校護理專業制定了高質量的人才培養方案并嚴格落實到教學各環節有關；另一方面，基于OSCE這一客觀結構化的考試框架，緊密圍繞教學標準和人才培養方案，技能考核案例及理論試題難易度適宜且具有一定的區分度。3.1.2OSCE考核助力推動教學改革。考試信度和效度分析表明本次考核成績真實有效，可以為后續教學改革提供準確有效的反饋信息。護理評估、基礎護理技術、急救護理3個技能考站的成績與前期健康評估、基礎護理技術、急救護理課程技能考核成績均存在中度相關，并達到顯著水平。一方面說明本次考核具有良好的效度，能夠反映護生操作技能真實水平；另一方面也說明前期專業核心課程操作技能的學習情況直接影響護生實習前的操作技能水平。此外，雖然護生前期已經接觸過課程內的OSCE考核，但本次考核后的問卷調查顯示，依然有近一半的護生表示在與標準化病人交流過程中有不同程度的緊張甚至不知所措，這提醒我們在后期教學中，增加護生標準化病人的運用及社區實踐，鍛煉護生的交流溝通能力，提升其心理素質。
3.2各考站成績分析與教學反思
3.2.1實習前護生的護理評估能力及臨床思維能力有待進一步提高護理技術是影響住院患者滿意度的重要因素[5]。通過統計分析可以看出，本次技能考核試題總體難度適中，其中基礎護理技能、急救護理技能總體成績較好，說明前期教學效果較好。護理評估技能考站得分偏低，經與護生及任課教師進一步訪談得知，師生普遍反映該課程學習難度較大，操作技能在后期學習過程中遷移應用機會少。研究顯示[6-8]，實習護生的護理評估水平亟須提高，臨床護理人員的護理評估能力也有待進一步提高。這提醒高職護理專兼職教學人員，完善健康評估課程教學，在專科護理學習過程中重視護理評估知識、技能的綜合運用，多途徑提升護生的護理評估能力。臨床思維能力考核試題難度系數稍大，分析原因：一方面，該類試題涉及醫學基礎知識、護理專業知識的綜合應用，實習前護生因缺乏臨床實踐，還未能對前期所學的各學科知識進行綜合運用；另一方面，可能是教師在日常教學過程中過多強調知識的學科性，而忽略了對護生基礎知識掌握和臨床思維能力的培養。這些均提示在專業課教學及臨床實習帶教過程中，教師應打破學科界限，合理分配基礎知識講解和護生應用能力培養的教學時間，注重以崗位勝任力為導向實施人才培養。3.2.2實習前護生的人文關懷意識較強，人文關懷能力相對薄弱。OSCE是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法[9]。考核結束后，組織任課教師統計分析考生失分原因，各考站人文關懷相關知識、技能失分占比均較多。考官及標準化病人亦反映護生的人文關懷意識普遍較強，在技能操作及健康宣教中均重視人文關懷，但人文關懷能力有待提高，而醫護人員的人文關懷能力亦是影響患者滿意度的關鍵因素[5]。這表明在前期教學中，教師已經認識到護理人文教育的重要性并體現在教學活動中，使得護生基本樹立了人文護理觀，但人文關懷的知識與技能欠缺，后期可在提高專兼職教師護理人文教學能力、實施人文教學改革方面進行實踐研究。
3.3部分男護生的職業認同感及學習自律性有待提高
表2顯示，男生多項成績低于女生（P＜0.05）。經進一步調研，分析原因如下：13.39%的男生報考護理專業并非本人意愿，入校后缺乏學習興趣導致學習成績差；25.20%的男生表示愿意學習但自律性差，容易受周圍環境影響，沉迷網絡游戲；61.42%的男生學習目標明確、自律性較好，可以主導自己的學習并付諸行動，成績較好。這一結果提醒專業課教師應特別關注部分男生的專業思想教育，幫助其樹立職業認同，積極面對專業課學習；同時，協助學工管理人員加強護生的心理疏通，協助護生進行職業規劃，正確面對專業課學習。
作者:徐志平 朱蓓 夏立平 單位:江蘇醫藥職業學院護理學院