重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科患者貧血探析

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【摘要】目標：采用貧血嚴重程度劃分標準，對重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科患者貧血情況作出分析，可以對貧血患者及早的進行治療干預，更好地指導臨床工作。方法：連續(xù)收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院重癥醫(yī)學科的病人資料分析。結果：102例重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人中沒有以貧血為指征收住的病例；貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見的疾病；中度及以上貧血占比為50.98%。結論：重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人并存慢性貧血較多；重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人以中度貧血為主，極易因病情變化成為重度貧血；重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人貧血癥狀常不典型，病情較隱匿，容易漏診、漏治。

【關鍵詞】重癥醫(yī)學科；老年；貧血

引言

根據(jù)我國第六次人口普查結果[1]及老年社會標準[2]，我國2010年已進入老年社會[3]。貧血是當今世界上最常見也是最頑固的一種疾病[4]，且近年來發(fā)病率逐年攀升[5]。老年人貧血的高發(fā)病率很大程度上預示著老年人其他疾病的高發(fā)病率，并且貧血嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，早期確診貧血有重要的臨床意義[6]。貧血的早期臨床癥狀常不典型，發(fā)生和發(fā)展往往較隱匿，容易被臨床醫(yī)生疏漏，不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，甚至逐漸加重變成嚴重貧血；而嚴重貧血可以導致腦組織缺血缺氧，引起眩暈、共濟失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀。而重癥醫(yī)學科老年患者多為病重的存在意識障礙或失語、失能老人，常無法正常表達主觀感受，使重癥醫(yī)學科的臨床醫(yī)師對存在上述癥狀的重癥病人的病情容易產(chǎn)生誤判，影響臨床診治。并且目前各地血源均較為緊張，當貧血加重出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，進行輸血治療的難度較大，因貧血導致病情加重及輸血而直接或間接產(chǎn)生的醫(yī)療費用增加；因此，對重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科患者貧血情況作出分析和評價，可以及早對貧血患者進行治療干預，中斷貧血的進展和加重，提高重癥老年患者的住院愈好率、降低死亡率、降低醫(yī)療費用、減輕患者及家屬經(jīng)濟負擔，不但可以更好地指導臨床工作，還可以取得較好的社會效益。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1一般資料。連續(xù)收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的老年內(nèi)科病人102例的資料為研究對象，均進行全血細胞計數(shù)檢查，年齡大于60歲，其中男性82例，女性20例，年齡61～96歲，平均（77.29±9.70，M±SD）；其中輕度貧血33例、中度貧血39例、重度貧血13例。1.1.2剔除標準。資料不全、急性失血性疾病、血液病和已確診的惡性腫瘤晚期患者。

1.2研究方法

1.2.1資料采集方法。查閱病歷資料，記錄病人的年齡、性別、ID、血常規(guī)等結果，運用貧血嚴重程度劃分標準[7]進行評價。1.2.2統(tǒng)計學方法。應用MicrosoftExcel2007軟件包，統(tǒng)計患者貧血程度構成比。

1.3結果

（1）102例重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人沒有以貧血為指征收住的病例。（2）重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見的疾病。（3）重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人中輕度、中度、重度貧血所占比例分別為32.35%、38.24%、12.75%。

2討論

老年人隨著年齡的增長，骨髓造血功能減退，機體造血組織的應激適應能力降低，而重癥老年患者的內(nèi)環(huán)境平衡極易被打破，當病情逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能損傷，已經(jīng)隨年齡增長而衰退的造血功能進一步受到抑制，可能導致重度貧血的發(fā)生，進而影響體內(nèi)氧氣、能量分配，導致內(nèi)環(huán)境的進一步紊亂失調(diào)，影響生命健康[8,9]。

2.1貧血是并存疾病中常見病

本研究中，在102例重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人中，沒有以貧血為指征收住重癥醫(yī)學科的病例，但是貧血卻以83.33%的比重位列并存疾病譜最常見疾病的第一位。這考慮與老年貧血病人的就診方式有關：老年急性失血病人雖然可能出現(xiàn)嚴重貧血，但通常伴隨有嚴重外傷、大咯血、消化道大出血等嚴重病情，能夠引起病人或家屬重視及時就診，醫(yī)院急診則習慣根據(jù)引起大出血的原因選擇相關科室進行急診處置，處置完畢后才轉入重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療；而老年慢性貧血患者發(fā)病緩慢，輕度或者中度貧血臨床表現(xiàn)往往不具備特異性，同時老年人常合并多種疾病，社區(qū)或門診醫(yī)生在接診時會忽略貧血的診斷而首先考慮為其他疾病，導致難以做到早期診斷，容易被誤診[10]。老年人不重視貧血的早期治療，到就診時已發(fā)展到中重度貧血[11]，此時往往伴隨有明顯的氣短甚至端坐呼吸等呼吸系統(tǒng)癥狀或心悸、心率明顯加快甚至心功能不全等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，對日常生活質(zhì)量造成嚴重不良影響，從而使貧血以一種伴隨疾病或并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。

2.2重癥醫(yī)學科老年患者貧血原因

本研究發(fā)現(xiàn)，102例重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人中，貧血情況有以下特點：（1）貧血出現(xiàn)的幾率高，以83.33%的比例位列并存疾病譜最常見疾病的第1位；貧血病人中以中度貧血最常見，達到38.24%，重度貧血較少，僅占12.75%。（2）老年人慢性貧血的原因主要有：最常見的病因是重癥或慢性感染和各種惡性腫瘤，如肺炎、慢性腎盂腎炎、泌尿道感染、肝膿腫、肺膿腫、結核病、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、急性風濕病、類風濕關節(jié)炎、炎癥性腸病、真菌感染等；貧血程度和病因程度呈正相關且相互影響[12]；也有相關研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良也是常見的導致貧血的因素[13]，與老年人基礎代謝率低，胃壁細胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足，進食少，加之部分老年人有偏食、限制飲食等習慣，易造成維生素B12、葉酸及鐵的攝入不足,導致貧血的發(fā)生。其他原因包括：藥物對骨髓造血功能的抑制和紅細胞生成的影響；骨髓造血功能隨年齡的增長而衰減；老年人的免疫器官及其活動都趨向衰退[14]。（3）老年人貧血主要表現(xiàn)有：多為輕度至中度貧血，多伴有慢性疾病，且病程較長，治療效果不理想；皮膚、黏膜蒼白、粗糙、灰暗缺乏光澤；免疫力下降、容易感染；神經(jīng)系統(tǒng)方面有頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠多夢、耳鳴眼花、肢端麻木；消化系統(tǒng)方面可有消化不良、腹部脹滿、食欲減退；輕度貧血，由于機體存在一定程度的代償和適應能力，平靜時可無明顯呼吸與循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，活動后由于機體處于低氧和高二氧化碳狀態(tài)，則會出現(xiàn)呼吸加快加深、心率加快和心悸等組織缺氧表現(xiàn)，重度貧血時，即使平靜狀態(tài)也可能出血心悸、心率加快、氣短甚至端坐呼吸。（4）貧血可使老年人體力活動受限、認知能力障礙、共濟失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高，使老年人生活質(zhì)量下降、住院率和死亡率增加[15]，而住院時間的增加必然導致醫(yī)療費用的增長、院內(nèi)感染幾率的增加，進而加重患者及家屬的經(jīng)濟負擔、增加醫(yī)療資源的消耗。

2.3重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人貧血的治療

重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人貧血的治療：（1）病因治療主要是針對引起或加重貧血的不同的慢性疾病進行針對性的治療，促使慢性疾病病情的好轉及貧血程度的減輕；（2）血紅蛋白低于60g/L的慢性貧血患者，可考慮進行成分輸血；血紅蛋白低于70g/L的急性大量失血患者在積極治療導致大量失血的病因同時，應立即進行成分輸血，出血量較大者應考慮同時輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子的丟失；（3）對慢性貧血病人，特別是合并慢性腎功能衰竭、存在腎性貧血的病人可使用促紅細胞生成素（EPO），用法用量：初次50U/kg～100U/kg，1～2分鐘用完，每周3次；之后根據(jù)血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過200U/kg，每周3次；當血紅蛋白值達到100g/L～120g/L（紅細胞壓積30%～35%）時，每周總維持量100U/kg～300U/kg，分2～3次使用。因EPO可能導致血壓升高、注射部位血栓或癲癇發(fā)作等不良反應，所以EPO不能靜脈滴注或與其他藥混合使用，有高血壓、癲癇病史、局部缺血性血管病或可能對EPO過敏的患者慎用或禁用；使用期間需密切監(jiān)測患者的血紅蛋白、血壓和血清電解質(zhì)的變化。（4）患者總鐵結合力＞300mg/L、轉鐵蛋白飽和度＜15%、MCV＜80fl時，常同時存在缺鐵性貧血，可補充鐵劑，如葡萄糖酸亞鐵糖漿，每次10mL～20mL，一日2～3次。

2.4重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人貧血的預防

重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人貧血的預防：（1）重癥醫(yī)學科老年病人各臟器功能減退，常有多種疾病并存，使用多種藥物治療，特別是嚴重感染時，多種強力抗生素的使用往往進一步影響臟器功能，極易在老年生理性造血功能減退的基礎上出現(xiàn)病理性造血功能障礙，加重貧血的程度、增加糾正貧血的難度；因此，重癥老年病人用藥時要充分考慮老年人的病理生理特點，合理選擇藥物種類、選擇合適的劑量和用藥頻率，減少或避免使用可能對造血系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重影響的藥物，預防貧血的發(fā)生和貧血程度的加重；（2）重癥醫(yī)學科老年病人在積極治療感染、進行器官功能和生命支持的同時，應該同時治療存在的慢性疾病，可以采用減少藥物劑量、縮短療程的方式治療，避免慢性疾病在病重期間出現(xiàn)進展和加重；（3）增強機體免疫力，合理膳食，保證滿足重病期間機體營養(yǎng)的需求。

3結束語

（1）重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人并存慢性貧血較多；（2）重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人以中度貧血為主，極易因病情變化加重成為重度貧血；（3）重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人貧血癥狀常不典型，病情較隱匿，容易漏診、漏治。因此，臨床診療中判斷重癥醫(yī)學科老年內(nèi)科病人的貧血情況，應該根據(jù)皮膚及黏膜色澤變化、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)癥狀、體征、近期輔助檢查結果（如血常規(guī)＋網(wǎng)織紅細胞、機體鐵代謝相關檢查、骨髓穿刺活檢與病理等），結合病人飲食習慣、近期飲食變化和臨床經(jīng)驗進行綜合分析，查找貧血原因防止漏診或誤診、判斷貧血程度，進行針對性治療，從而達到提高老年人生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率、降低住院費用、減輕患者及家屬經(jīng)濟負擔的目的，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的雙贏。

作者:董鵬飛 覃菊艷 單位:廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院