循證護理在尿潴留中的應用

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摘要目的探討循證護理在預防宮頸癌根治術后尿潴留中的應用效果。方法將60例宮頸癌根治術后患者隨機分為對照組和觀察組，每組各30例，對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組患者采用循證護理，比較2組患者術后尿管拔出后殘余尿量(＜100ml)及尿潴留發(fā)生率。結果觀察組術后首次排尿后殘余尿量、尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結論對宮頸癌根治術后患者實施循證護理可明顯改善患者術后膀胱功能，減少尿潴留的發(fā)生。

關鍵詞:循證護理;宮頸癌根治術;尿潴留

1資料與方法

1．1一般資料

選取某三甲醫(yī)院2017年1月～2017年6月在本科住院行宮頸癌根治術的患者86例為研究對象。納入標準:①術前腫瘤分期根據(jù)世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FLC0)所頒布的標準［8］，為Ⅰ～Ⅱ期;②行改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術;③自愿參與研究;④年齡18～75歲。排除標準:①合并其它惡性腫瘤;②患有嚴重心、腦、腎等重要臟器疾病及精神疾病;③術前合并有膀胱功能障礙、泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留史、術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。按照隨機數(shù)字表法隨機分成觀察組和對照組各30例。其中，觀察組年齡29～53歲，平均年齡41．53歲，Ia期3例，Ib期4例，Ⅱa期13例，Ⅱb期10例;對照組年齡24～56歲，平均年齡42．17歲，Ia期2例，Ib期6例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例。2組患者性別、年齡以及疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1對照組采用行改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術術后常規(guī)護理方法進行護理。1．2．2觀察組采用循證護理，提出循證問題即預防宮頸癌根治術后尿潴留，通過循證支持找出引起尿潴留的因素及其護理方法，最后應用證據(jù)，具體如下:1．2．2．1成立循證護理小組，確立循證問題循證護理小組由病區(qū)護士長、責任護士組成，成員均接受過循證護理知識的培訓。循證小組通過收集病人資料，充分了解病人的問題和需求上查閱資料，再結合臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)宮頸癌根治術后尿潴留可能與手術損傷、尿管留置、精神因素有關。1．2．2．2循證支持應用計算機系統(tǒng)檢索國內外有關預防宮頸癌根治術后尿潴留及其護理方面的文獻，具體步驟為:①檢索JBI、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI等數(shù)據(jù)庫;②檢索、篩選重要的題錄;③依據(jù)題錄排除、納入文獻;④閱讀納入文獻的全文從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。最終獲得相關文獻551篇，分析宮頸癌根治術后尿潴留的發(fā)生可能與以下因素有關:①手術損傷:宮頸癌根治術中廣泛損傷膀胱側窩副交感神經(jīng)纖維是術后膀胱功能障礙的主要原因。同時根治術大范圍的切除子宮、陰道和宮旁組織，導致膀胱失去支撐而后屈，向骶骨窩過度伸張，膀胱底部與尿道后段形成銳角，尿液積聚于膀胱不易排出，形成尿潴留［9］。②尿管留置:術后患者需要長時間留置尿管，將導致膀胱出現(xiàn)空虛，逼尿肌無法得到有效的鍛煉［10］，加之導尿管的刺激及尿路黏膜的局部性炎癥水腫，將致使下尿路括約肌無法得到有效的舒張，導致排尿不通暢［11］。③尿路感染:有資料表明留置尿管3～21d，患者菌尿的發(fā)生率以每日5%遞增［12］，此感染直接影響尿液的排泄，加重尿潴留，尿潴留又可引起尿路感染，從而形成惡性循環(huán)。④精神因素:患者因術后長期留置尿管，導致患者自主活動受限、自我形象紊亂，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，而這種不良情緒進而抑制逼尿肌的反射，同時影響膀胱括約肌和會陰部肌肉的活動，從而造成尿潴留。此外，患者在心理上對留置尿管產(chǎn)生依賴，對拔管后能否自解小便缺乏信心也是導致尿潴留的因素［13］。同時，部分患者因為害怕用力排尿引起切口開裂、疼痛，所以不敢用力排尿，進而引起尿潴留。⑤年齡因素:有研究顯示年齡是宮頸癌根治術后發(fā)生尿潴留危險因素之一，術后尿潴留發(fā)生率隨年齡增加而升高，可能與老年患者女性激素降低、機體抵抗力低下、腹肌及肛提肌收縮無力、盆底組織松弛、神經(jīng)功能恢復慢等有關［14］。1．2．2．3循證應用將所獲得的證據(jù)與臨床知識與經(jīng)驗，以及患者的需求相結合，制定并實施預防宮頸癌根治術后發(fā)生尿潴留的綜合的護理計劃。(1)與醫(yī)生、麻醉師共同討論手術方案，盡可能縮短手術時間及麻醉時間，減少麻醉藥物對盆腔神經(jīng)及會陰的作用，同時也減少對膀胱、尿道粘膜及尿道的交感及副交感神經(jīng)性損傷。(2)指導患者進行術前、術后縮肛訓練及腹肌訓練:術前:術前2d向患者講解訓練的意義，并教會患者。①縮肛訓練:指導患者在不收縮下肢及臀部肌肉的情況下自主收縮會陰及肛門括約肌，每次6～10s共30次，然后再快速一縮一舒200次，早中晚及睡前各做1遍。②腹肌訓練:包括呼吸法、仰臥抬腿法、仰臥起坐法。呼吸法:讓患者在呼氣時收縮腹肌(收腹)，吸氣時放松腹肌，每天鍛煉3～4次，每次5min;仰臥抬腿法:如同仰臥騎自行車般。術后:①縮肛訓練:術后第3d開始進行床上臥位狀態(tài)下進行縮肛運動，每天不少于3次，每次持續(xù)時間不少于5min，隨著身體的康復選擇不同體位的縮肛運動訓練，并加強訓練的次數(shù)和持續(xù)時間。②腹肌訓練:根據(jù)患者年齡、身體狀況、病情選擇合適的方法進行腹肌鍛煉，術后3～4d指導患者進行訓練，原則是以患者不感到疲勞為宜。(3)個體化放尿:根據(jù)患者尿意或膀胱充盈來決定放尿時間，并循序漸進。患者術后第5d開始夾管，間斷放尿，夾管第1d每2h放尿1次，夜間持續(xù)開放，夾管第2d適當延長時間，讓患者自覺有尿意時放尿，夾管第3d讓患者自覺有尿意時再堅持憋尿15min后，再放尿。放尿時提供隱私環(huán)境，指導患者蹲廁所或在尿盆上放尿，就如平時排尿一樣，這種模仿作用能避免患者在拔除尿管后擔心不能自行排尿的心理應激反應?；颊咭归g在睡眠過程中由護士提醒放尿(患者將入睡前最后放尿時間告訴值班護士，過4h護士提醒患者)，避免患者擔心錯過放尿時間而睡眠不佳，或在睡眠過程中膀胱過度充盈但無尿意時影響膀胱功能恢復。(4)加強導尿管的維護，保持管路通暢，預防泌尿系統(tǒng)感染，術后采用左氧氟沙星0．2g聯(lián)合0．5%甲硝唑0．5g靜脈滴注，2次/d，連續(xù)5d，并采用0．5%碘伏棉球擦洗會陰部，2次/d，術后第5d采用0．5%甲硝唑0．5g及慶大霉素16萬U加入生理鹽水進行膀胱沖洗。(5)心理護理:護理人員應對患者的身心狀況進行詳細問詢，詳細告知患者手術的相關知識，對患者進行安慰和勸解，有效緩解患者的不良情緒;術前護理人員應詳細告知患者尿道感染和尿潴留發(fā)生的可能性，同時還應告知患者治療護理措施，有效緩解患者的顧慮和恐懼。

1．3觀察指標

①殘余尿量:觀察患者拔除尿管4～6h后再次排尿1次B超下的殘余尿量，如＜100ml為有效，≥100ml為無效。②尿潴留發(fā)生率:尿潴留是指術后15d以上仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量≥100m1［15］。

1．4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分比(%)表示組間比較行χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．12組患者殘余尿量的比較。2．22組患者尿潴留發(fā)生率的比較。

3討論

循證護理是以最佳證據(jù)為基礎的現(xiàn)代護理方式，強調了以護理問題為出發(fā)點，將科研結果與臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗、患者的需求相結合，使護士的直接經(jīng)驗與間接經(jīng)驗在實踐中得到綜合應用，避免了護理工作的盲目性與主觀性，使護理活動有證可循，有據(jù)可依。本次研究對本科行改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術的30例患者實施循證護理并與常規(guī)護理進行對比分析，結果顯示，觀察組患者在經(jīng)過循證護理后，術后首次排尿后殘余尿量、尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。實踐證明，循證護理對預防宮頸癌根治術后尿潴留可通過以下5個方面起作用:(1)多科協(xié)作，制定個性化手術方案:與醫(yī)生、麻醉師共同討論手術方案，盡可能減少手術時間及麻醉時間，減少麻醉藥物作用及術中損傷，為預防術后尿潴留提供基礎。(2)盆底肌鍛煉的作用:改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術會損傷或切斷膀胱側窩中來自盆壁的副交感神經(jīng)纖維，引起膀胱麻痹，從而引發(fā)尿潴留。但排尿是受意識控制、在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調下，靠膀胱、尿道、陰道、盆底等肌群協(xié)調完成的。觀察組患者在手術前、后進行縮肛及腹肌訓練，有意識的鍛煉盆底肌群，能使支配膀胱的神經(jīng)得到一定的恢復，阻止膀胱肌肉的萎縮，加強尿道括約肌的作用，促進自主排尿功能的恢復。(3)個體化放尿的作用:個體化放尿是指根據(jù)患者的膀胱充盈度或有無尿意來決定放尿時間。實驗組通過放尿時的模仿動作、夜間提醒放尿等措施，術后首次排尿后B超下殘余尿量＜lOOml者28例(占93．33%)，而對照組在拔除尿管后首次排尿時患者存在恐懼、焦慮心理，害怕排尿不暢，影響排尿成功率，使對照組殘余尿量＜100ml為11例(占63．33%)，明顯低于實驗組。(4)預防尿路感染的作用:通過術后用藥、碘伏定期消毒會陰部以及膀胱沖洗，能有效預防尿路感染，降低尿潴留的發(fā)生。(5)心理護理的作用:采取了個性化的心理輔導，提高了患者對疾病的認知度，使患者對疾病的治療、康復有較明確的認知，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，并針對性的解決引起患者焦慮的因素，緩解患者的顧慮和恐懼。通過采取以上五個措施，使患者成功排尿率由56．70%上升到86．67%，尿潴留發(fā)生率從43．30%下降到13．33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，取得良好效果。綜上所述，循證護理應用于預防宮頸癌術后尿潴留的發(fā)生值得推廣應用。

作者：林常芳 單位: 福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科