社會醫療保險制度變遷與發展

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【摘要】針對社會醫療保險制度，分析制度的變遷歷程，提出3點優化建議，總結今后的發展趨勢，明確該項制度對社會發展的重要作用，保障廣大群眾的利益。

【關鍵詞】社會醫療保險制度；市場經濟體制；城鎮職工

社會醫療保險制度與諸多因素有關，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關系。經過數十年的發展，我國醫療保險制度從最初的社會保險發展到企業保險，隨后又歷經了一系列變遷，形成與市場經濟體制相符合的新社會醫療保險制度。但是在人口老齡化與醫療費用激增等問題的影響下，社會醫療保險制度還需要進一步完善，這是目前非常重要的工作。

一、社會醫療保險制度的變遷過程

第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，其中包括醫療、工傷、養老與生育待遇等內容。1957年我國全面實施《勞動保險條例》，在這一前提下企業職工人數顯著增加，并且擴大了社會保險制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業與單位逐漸開始控制醫療費用改革，從1985年開始地方政府部門發揮帶頭作用開展醫療制度改革。以費用控制為基礎，利用社會統籌提高制度應用效率。1998年國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始全面實施針對城鎮職工群體的醫療保險制度改革，使醫療制度更加完善。第三階段，2003年至現在。從2003年開始我國大部分城市都已經實施了醫療保險制度，參保人數急劇增加，截止到2018年我國參保人數超過13億，參保覆蓋范圍達到95%。

二、社會醫療保險制度優化建議

（一）健全分級診療制度。在全面實施醫療保險制度的前提下，基層醫院首診制度得到重視，其作用在于節約醫療資源與節約醫療成本。為了進一步擴大醫療保險覆蓋面，我國擬在2020年達到構建完善基層首診機制，并且在此基礎上提出以雙向轉診、急慢分診、上下聯動為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實施效果，需要加強群眾對于基層醫務人員的信任度，優化薪資待遇制度，將更多優質資源在基層中予以應用，做好基層醫療設施的建設工作，從而有效提高工作人員的業務水平。（二）通過醫藥分離制度節省成本。通過分析總結發現，一直以來我國醫療體系中，群眾最為關注的便是藥價與藥費支出。住院患者人均藥費在總費用中占比超過40%，檢查費占比只有10%左右，可見藥費支出是群眾的壓力來源之一[2]。實現全民醫保目標，難免會面臨一定的道德風險，建議進一步實施醫藥分離。因為醫院同時負責開具處方、銷售藥品，這就可能會形成“以藥養醫”的現象，是患者醫療壓力的主要來源，并且浪費政府部門的財政補貼。為了規避供方誘致需求，建議發揮醫藥分離制度優勢，降低患者就醫方面的壓力，期間也可以利用商業保險規避疾病風險，優化社會醫療保險制度。（三）給予財政資源支持。推進全民免費醫療的過程中，會引發醫療資源浪費、收支失衡等問題，由于我國在實現全民免費醫療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫療資源補給方面需要進一步優化，所以直接加重了群眾就診經濟壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財政支持非常必要，通過財政支持加強衛生設施、醫療資源建設，提高城鄉現有醫療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎上拓展醫保目錄，以免出現基金過度支出的現象。因為疾病與就診人群發病特征存在差異，所以在確定醫保目錄時，要以保險精算、臨床醫學實際情況為依據，保證醫保目錄內容的完善性。

三、社會醫療保險制度發展趨勢

（一）政府責任更加清晰。社會醫療保險制度開始實施至今，醫療保險責任的變化最為明顯。相關數據顯示，1990年我國的個人衛生總費用在衛生總費用中占比為37%，2001年提升到60.5%，但是截至到2018年降低到28.8%。由此可見醫療保險當中個人承擔責任發生改變，政府、社會責任增加。除此之外，2018年醫療衛生費用在GDP中占比為6.6%，與發達國家對比依然較低[3]。在這一背景下，需要進一步完善社會經濟發展戰略，而財政支出中公共衛生投資也更加重要，今后疾病預防控制力度更強，政府責任更加清晰，有利于完善公共衛生制度。（二）制度覆蓋面更大。目前我國經濟組織形式逐漸體現出多樣化的特點，覆蓋范圍也因此擴大，除了固定用人單位內部的就業人員之外，還包括職工直系親屬，負責疾病的診治、手術等相關費用的承擔。這一待遇最早在1996年改革職工醫療保障制度時予以保留，隨后國務院頒布《國務院關于城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，該政策中也予以鞏固，使制度的覆蓋范圍發生改變。但是在制度改革的過程中，有時會出現冒用醫保卡的現象，對制度改革帶來直接影響。基于此，社會醫療保險制度專門針對這一問題進行改善，從賬戶建立方面擴大范圍，給予家庭保障的同時，也將一些醫療風險范圍縮小，在家庭內部直接解決。在這一前提下醫療保障的覆蓋面也不斷拓寬，更多主體分擔醫療風險。（三）醫保一體化結構更加完善。醫療保險中的費用控制，因為醫院是提供醫療服務的主體，無需考慮付費，所以醫院為了實現經濟利益最大化，利用醫患不對稱現象對患者進行誘導，使其出現過度消費的現象，另外對于患者人證不符現象重視程度不夠，導致醫療費用漲幅過快。今后在現有醫療管理體制下，醫院作為醫療保險責任人之一，將費用控制關鍵點轉移到供方，不僅醫保一體化結構得到完善，費用控制中存在的問題也有效解決。

綜上所述，社會醫療保險制度在改革與完善的過程中逐漸衍生出一些問題，必須要給予足夠的重視，制定完善的問題解決對策，擴大制度覆蓋范圍，從而保障我國居民的參保權益，為醫療行業以及社會經濟的穩定發展提供動力。

參考文獻：

[1]陶菁菁.社會醫療保險資金籌集與管理中的問題及應對措施[J].中國商論,2019(17).

[2]韓燁.社會保障視域下商業保險與社會保險互動機制的耦合協調度研究[J].稅務與經濟,2019(05).

[3]高興民,郭芹.新常態下經濟特區社會保險發展研究——基于五大經濟特區比較的視角[J].理論探索,2019(05).

作者:楊晨 單位:河南省確山縣人民醫院