大病保障途徑及效果分析
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大額補充醫療保險政策的制定
1大額起付線和報銷比例的確定
資金籌集標準：按照全市參保居民和學生100萬人測算，18周歲以上城鎮居民每人每年繳費30元，學生和18周歲以下未成年人以及被征地農民每人每年繳費10元。考慮到大額補充醫療保險的自愿原則，部分人有可能不參加的因素，結合歷年參保繳費情況，測算每年的籌資總額約為950萬元。起付線和報銷比例確定方法：通過對信息系統中2010年享受住院報銷待遇的所有參保患者醫療費用情況進行分析和測算，結合2012年大額資金籌集情況，確定大額起付線為6000元，報銷比例為50%。這一政策可使更多的重特大疾病患者在享受基本醫保待遇后，其個人負擔的醫療費能夠二次報銷，進一步減輕患者家庭負擔，保證大額資金略有結余，政策可持續。
2管理模式和辦法
政策規定“凡參加城鎮居民基本醫保的人員，自愿選擇參加大額補充醫療保險，參保年度與基本醫保年度一致”。2012年以前，大額補充醫療保險由市政府委托中國人壽保險洛陽分公司承辦，市社保經辦機構統一與其簽訂協議。經辦機構負責征繳及監督，保險公司負責報銷業務。2011年8月，經市政府同意，政策做了重大調整，對個人負擔的醫療費實行二次報銷。中國人壽保險洛陽分公司單方面提出不再承辦此項業務。自2012年1月1日起，由市社保經辦機構統一負責。管理辦法（1）診療項目、醫療服務設施、用藥范圍等，按照《洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》和相關政策規定執行。（2）就診程序，急診、特殊疾病門診，轉診與報銷，以及醫療保險規定的其他不予支付費用情形及管理辦法等，均按照《洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》和相關政策規定執行。（3）大額醫療費二次報銷待遇與城鎮居民基本醫療保險待遇在定點醫療機構實行同步結算、即時結算，方便參保患者。（4）市人社部門會同財政等部門，根據城鎮居民醫療消費水平和大額補充醫療保險費收支情況，提出調整繳費和支付標準的意見，經城鎮居民醫療保險聯席辦公會議研究后，報市政府批準實施。
1第一階段：對超過城鎮居民基本醫保基金最高支付限額以上部分，由大額補充醫療保險按比例支付【案例】參保兒童張某患先天性心臟病，2011年單次住院醫療費總額為11.5萬元，其個人負擔的自費藥1萬元、住院起付線300元（14歲以下兒童減半執行），符合政策的醫療費為10.47萬元。按照三級醫院住院60%的報銷比例，統籌基金應報銷6.28萬元。但由于2011年基本醫保封頂線為6萬元，統籌基金實際報銷6萬元；大額補充醫療保險對超過基本醫保基金最高支付限額以上部分，即0.47萬元［10.47萬元-（6萬元÷60%）］，按同比例給予報銷，再次報銷0.28萬元（0.47萬元的60%）。兩項合計報銷6.28萬元，報銷比例為60%。個人實際負擔5.22萬元（自費藥1萬元、住院起付線300元、政策范圍內個人負擔4.19萬元）。
2第二階段：對個人負擔超過6000元以上部分，大額補充醫療保險按50%給予二次報銷【案例】參保居民趙某患先天性心臟病，2012年單次住院醫療費總額為11.5萬元，自費藥1萬元和住院起付線600元，符合政策的醫療費10.44萬元。按照三級醫院住院60%的報銷比例，統籌基金應報銷6.26萬元。由于2012年基本醫保封頂線提高為12萬元，實際報銷6.26萬元；個人負擔4.18萬元，大額補充醫療保險對個人負擔超過6000元的部分，即3.58萬元（10.44萬元-6.26萬元-6000元）按50%給予二次報銷，再次報銷1.79萬元（3.58萬元的50%）。兩項合計報銷8.05萬元，報銷比例為77.1%。個人實際負擔3.45萬元（自費藥1萬元、住院起付線600元、政策范圍內個人負擔2.39萬元）。
3學生兒童重大疾病醫保報銷比例提高為90%【案例】參保學生李某患先天性心臟病，2012年單次住院醫療費總額為11.5萬元，自費藥1萬元和住院起付線300元（14歲以下兒童減半執行），符合政策范圍的醫療費為10.47萬元。按照90%的報銷比例，統籌基金應報銷9.42萬元。個人負擔1.05萬元，大額補充醫療保險對個人負擔超過6000元的部分，即0.45萬元（10.47萬元-9.42萬元-6000元），按50%給予二次報銷，再次報銷0.23萬元（0.45萬元的50%）。兩項合計報銷9.65萬元，報銷比例為92.2%。個人實際負擔1.85萬元（自費藥1萬元、住院起付線300元、政策范圍內個人負擔0.82萬元）。
綜合比較上述3名患者的費用報銷情況，可以看出：第一階段的大額補充醫療保險政策設計不合理，只有符合醫保政策并在10萬元以上的部分才能報銷，且報銷費用很低，僅為0.28萬元，醫保綜合報銷比例為60%。第二階段實行新政策后，個人負擔超過6000元的部分，即可享受二次報銷待遇，且報銷的費用較高，為1.79萬元，是前者0.28萬元的6.39倍，醫保綜合報銷比例達到77.1%。而學生兒童重大疾病報銷比例提高到90%后，基本醫保報銷高達9.42萬元，加上二次報銷的0.23萬元，共報銷9.65萬元，醫保綜合報銷比例達到92.2%（見圖）。
大病保障效果
1二次報銷的實惠
2012年，全市共有2200人享受到大額醫療費的二次報銷待遇，是前5年享受待遇總人數1099人的2倍多。大額補充保險共支付800余萬元，人均支付3636元。二次報銷后，住院醫療費的報銷比例在基本醫保平均報銷59%的基礎上提高到71.7%，提高了12.7%。僅城市區就有24人享受二次報銷待遇2萬元以上，其中7人3萬元以上，1人高達6萬元（見表4）。
2學生兒童大病保障效果
2012年，學生兒童重大疾病報銷比例提高到90%后，僅城市區就有22名白血病和76名先天性心臟病學生兒童從中受益。基本醫保統籌基金共報銷232萬元，人均2.37萬元，報銷比例達87%,加上二次報銷待遇,醫保綜合報銷比例高達88.6%。切實減輕了其家庭經濟負擔（見表5）。
政策建議
1盡快推進城鄉居民醫保制度
整合城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助，由三個部門分別管理，籌資標準、用藥范圍、住院起付線、報銷比例等均有很大差異。大病病種的確定有三個不同版本。以洛陽為例，城鎮居民醫保有35種門診大病,新農合20種，城鄉醫療救助對23種大病患者實現醫前救助，并對個人負擔的醫療費報銷30%。對學生兒童的大病保障政策，城鎮居民醫保規定不滿18周歲（含18周歲）的白血病或先天性心臟病患者；新農合確定為14周歲（含14周歲）以下的學生和兒童，同時規定白血病類型僅有2種。患同一種病，住同一病房，就因為生在城市或農村，享受到的待遇竟完全不同，有失公平，越發感受到制度整合的必要性和緊迫性。建議按照十八大報告提出的“統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本醫療保險制度”等要求，將三個制度并軌。
2合理確定籌資標準和待遇水平
洛陽市確定的大額補充醫療保險籌資標準，多數群眾承受得起，參保積極性較高。不足之處是籌資標準相對較低，資金總量不大，潛在風險尚存。但待遇合理，二次報銷沒有設定大病病種，而是以個人負擔作為依據。將起付標準確定為6000元，充分考慮了年度籌資總額，基本做到了“量入為出”。2012年受益的2200余人中，涉及500多種疾病，若單純以病種作為享受二次報銷的前提，將會有很多看起來不是大病，但費用很高的患者被擋在保障范圍之外，不公平。建議大病保障不單純以病種限制，而是以患者實際發生的醫療費用作為依據。
3將大額補充醫療保險與基本醫保個人繳費捆綁
有些人總認為患大病與己無關，真正大病纏身，卻又后悔未參加大額補充醫療保險。2012年洛陽市城市區有427名參保人員由于沒參加大額補充醫療保險，患大病住院后不能享受二次報銷待遇，少報銷醫療費137.6萬元，人均少報銷3222元。為此，建議在新的醫保年度籌資時，將大額補充醫療保險與基本醫保的個人繳費實行捆綁，在人人享有基本醫保的同時也享有大額補充醫療保險。（本文作者：馬志榮、楊科 單位：洛陽市社會保險事業管理局）