淺析醫(yī)療保險費用的控制途徑

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導致醫(yī)療費用上漲的不合理因素

1.利益驅使，誘導需求。由于醫(yī)藥供方和需方信息不對稱，這就會造成醫(yī)療服務過程中供方誘導需求的狀況。醫(yī)院或者醫(yī)務人員從自己利益出發(fā)，有意識的給患者提供更多不必要或者不合理的醫(yī)療服務，如開大處方、開昂貴藥等等。患者由于缺乏專業(yè)知識，只能被動接受，這也就造成了醫(yī)療費用不合理的上漲。

2.醫(yī)藥共謀，以藥養(yǎng)醫(yī)。患者治病主要靠用藥，患者該不該用藥，該用那種藥，這都由醫(yī)院和醫(yī)生來決定。醫(yī)院和醫(yī)生往往會與藥商勾結，為了吃回扣，往往給病人開貴藥，導致我國藥品價格虛高，成為醫(yī)療費用過快增長的主要因素。據有關部門調查分析，不合理的醫(yī)療費用支出約占全部醫(yī)療費用的20%～30%。由于信息不對稱，醫(yī)療服務的供方增加供給，向需方提供過度的醫(yī)療服務，價格和數量持續(xù)增長。

3.醫(yī)患共謀，各為所需。由于患者對醫(yī)療知識知道的很少，心理缺乏安全感，往往會對醫(yī)療資源過度利用，如一些本可以在社區(qū)醫(yī)院解決的小病卻非得去三級甲等醫(yī)院治療。另一方面，由于醫(yī)藥費的大頭由社會保險基金支付，有些患者會提出用高檔治療手段，用好藥。一些醫(yī)生為了多拿“回扣”而多開藥以及患者為家人健康收益最大化而擴大消費，“一卡在手、全家享用”，甚至出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險基金。這就會對醫(yī)療保險費用上漲造成影響。

4.醫(yī)療保險市場資源配置扭曲，有較高醫(yī)療需要的人（如老弱病殘群體）會熱衷購買醫(yī)療保險，而那些年輕力壯、醫(yī)療需求低的人可能會不太愿意購買醫(yī)療保險。這就使得醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌覆蓋面小,基金抗風險能力低，醫(yī)療保險費用上漲。

控制我國醫(yī)療保險費用過度上漲的途徑

（一）加強醫(yī)保法規(guī)的執(zhí)行力

明確醫(yī)療保險保障范圍，制定國家基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的目錄，同步推進基本醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革和政府藥品采購改革，限制不合理的藥品支出，提高基本醫(yī)療保險基金的利用效率。堅持“統(tǒng)帳結合”，統(tǒng)籌賬戶支付住院（大額）醫(yī)療費用，個人賬戶支付門診醫(yī)療費用。基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納，繳納比率可根據不同階段的具體國情而定，處理好公平與效率的關系，適當提高個人支付比例，增強被保險人的費用意識。

（二）加強醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理

1.加大國家的投資力度，調整和完善醫(yī)療機構的補償機制，我國每年對醫(yī)療衛(wèi)生的投入不足財政總支出的5%，這與世界衛(wèi)生組織提出的目標有很大的差距，我國應加大財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，從根源上消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制弊端。2.建立衛(wèi)生服務信息制度，建設國家衛(wèi)生信息網。醫(yī)療費用的高漲大多是由于醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)院采取違規(guī)行為造成的，因此有必要建立國家衛(wèi)生信息網，增加信息透明度，抑制不合理的費用增長。3.制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，改變衛(wèi)生資源增量的投向，對具有不合理結構的衛(wèi)生資源存量進行調整。資源配置向社區(qū)傾斜、預防保健傾斜，以提高資源利用效率。4.從宏觀上調整醫(yī)藥產業(yè)結構綜合治理藥品流通次序，推進醫(yī)藥體制聯(lián)動改革。建立藥品價格控制機制，全國統(tǒng)一定價，設定最高限價，減少中間流通環(huán)節(jié)，降低藥品成本。提高藥品市場準入標準，促使制藥企業(yè)增強產品研究開放和創(chuàng)新能力，實現(xiàn)規(guī)模經濟，降低產品成本，從源頭上降低藥品費用。藥監(jiān)局要嚴格審批藥品，并做到工作透明化，新審批的藥品應在網上公布，防止醫(yī)藥審批部門腐敗。

（三）對醫(yī)療服務供方加強費用控制

1.通過對定點醫(yī)療機構實行“定額支付總量控制、超支不補、結余歸己”和“總額控制、結構調整”的措施；限制醫(yī)院的規(guī)模和數量，轉換醫(yī)院功能；限制醫(yī)院貴重儀器設備的配置使用。2.實行總額預算控制，采用合理的付費方式。實行醫(yī)療費用的支付與醫(yī)院、醫(yī)生的收入脫鉤。并把門診和住院分開，對普通門診可以采用按服務付費；對特殊門診可以采用按單元付費；對普通住院可以采取按服務單元付費；對專科病種可以采取按病種付費；對社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以采取按人頭付費。通過建立科學、合理的費用支付體系，有效地控制醫(yī)療保險費用的增長。3.增加住院醫(yī)療保健項目，針對服務對象的醫(yī)療需要，開設低成本的社區(qū)醫(yī)療服務中心、家庭保健機構，家庭病床，為老年人提供醫(yī)療保健和家庭式照料；開設長期衛(wèi)生保健服務站，專門為慢性病和生活不能自理的殘疾人提供長期或終身的醫(yī)療護理服務。優(yōu)化醫(yī)院的衛(wèi)生資源，從而降低醫(yī)院的管理成本，減少費用。4.改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，實行藥品與醫(yī)療服務的分業(yè)管理，做到“醫(yī)藥分離”，醫(yī)師和藥劑師在各自的專業(yè)范圍內合理分工，即醫(yī)師有處方權而無調配處方權，藥劑師有調配處方權而無處方權。

（四）對醫(yī)療服務需方加強費用控制

規(guī)范醫(yī)療保險報銷范圍與報銷比例，為了有效控制需方過度需求超前消費，可適當減少醫(yī)療保險報銷范圍，增強參保者費用意識；加強參保者對醫(yī)療常識的了解和認識，樹立自我保護和維權意識，拒絕不合理、不必要的醫(yī)療服務；采取經濟激勵措施。如對未就醫(yī)者實行節(jié)約獎勵；對超費用者適當征收附加稅；加強費用意識教育，一旦發(fā)現(xiàn)就診時冒名頂替、費用轉嫁等現(xiàn)象，則對違規(guī)參保人員嚴肅處理。

（五）醫(yī)療保險管理機構

加強對醫(yī)院的監(jiān)督和管理加強對醫(yī)療單位的考核，擇優(yōu)公開選聘醫(yī)療保險定點醫(yī)院，將質次價高的醫(yī)院驅逐出醫(yī)療保險市場；增設參保就醫(yī)點，加大職工自主選擇定點醫(yī)療機構的“自由度”，驅使醫(yī)療單位以優(yōu)質、高效、合理收費來吸引消費者；加強對醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風教育，對違規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生進行行政通報和經濟處罰；推進醫(yī)保一體化，嘗試直接建立醫(yī)療保險醫(yī)院來控制費用。（本文作者：李敏 單位：宜賓學院）