談醫療保險實時結算問題的解決路徑
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在我國醫療機構中,由于結算時需要使用社保卡,因此,就需要保證參保人員信息的準確性。但當前在我國醫療機構管理中,由于種種原因,如人員素質不高等,使得參保人員基本信息和醫保相關信息都缺乏準確性,如參保人員類別不同,其結算起伏線和保險比例應該也不同,但當前很多醫療機構都沒有明確區分不同參保人員的結算標準,從而影響了頂點醫療機構實時結算的效率。紅名單是指就診患者的醫保身份是否在有效期內的標示。參保人員是否在紅名單內,結算系統就據此判斷參保人員是否享受定點醫療機構結算待遇。如果醫療機構的紅名單不準確,就會導致不再報銷范圍內的人員也享受報銷待遇,從而導致醫院利益受損,影響醫療機構的效率和效益。
二、對策與策略
上面我們探討和分析了當前我國定點機構對醫療保險實時結算中存在的諸多問題和不足,如影響醫療機構結算效率的提高、影響醫療機構經濟效益的提高以及影響我國醫療改革的推進和深入等。面對問題,我們不能有視無睹,而是要積極思考,不斷創新和變革,只有這樣,才能解決好當前我國定點醫療機構對醫療保險實時結算中存在的問題和不足。
(一)增強參保人員信息標示
增強參保人員的信息標示不僅可以提高醫院結算的效益,更可以提升醫院的服務水平和質量,因此,在定點醫療機構實行實時結算是一定要做好參保人員的信息標示,保證參保人員的信息的準確性和可靠性,如對于定點醫療機構就診的患者,醫療機構一定要在醫院發票上標明參保人員的各種信息,包括參保險種、就診保險比例以及保險范圍等,從而就可以做好“有章可循,有法可依”。
(二)及時更新信息
信息具有及時性特征,只有具有及時性,信息才有有價值的。在定點醫療機構實行實時結算之后,醫療機構一定要對有關結算信息進行及時更新,保證醫療結算信息的及時性和可靠性。為了及時可以更新結算信息,定點醫療機構必須做好以下幾個方面:一是加大資金投入,保證設備的可靠性。信息的更新主要依靠計算機系統,因此,定點醫療機構一定要加大資金投入,保證醫療機構的計算機系統可以滿足醫療結算需要;二是做好維護工作。計算機系統如果缺乏管理和維護,就會很容易出現差錯,為此,定點醫療機構要做好維護工作,保證結算系統可以正常工作。
(三)成立結算問題應對小組
在定點醫療機構實行結算時,由于各種原因,往往會產生諸多問題,如收費速度慢、排隊等候時間延長以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線路不可預知突發事件等。這就需要定點醫療機構成立結算問題應對小組,積極采取各種措施,應對各種可能發生或者已經發展的問題,把損失降到最低,維護好醫院和患者的切身利益。應急小組可以由醫院院長任組長,主管院長任副組長,醫療保險辦公室、信息中心、門診收費處、醫務處、器械科、財務科、藥房等多部門負責人組成。應急小組負責制定院內持卡就醫、實時結算工程應急方案,及時解決實施過程中的各種問題,保證結算的效率。
(四)加強醫院結算人員的培訓與教育
1、做好醫院結算人員的培訓工作。隨著社會經濟的不斷發展,特別是信息時代的到來,各種新事物、新技術以及新理念層出不窮。如果醫院不加強對結算人員的培訓,就會導致醫院結算人員難以滿足醫院發展需要,如隨著信息時代的到來,計算機技術和網絡技術在醫院結算中得到大量運用,如果醫院缺乏對結算人員相關的計算機技術和網絡技術的培訓,就會導致結算人員缺乏相應的計算機技術和網絡技術基礎,從而難以提升工作效率。
2、加強對結算人員的教育。結算人員工作質量不僅僅關系到醫院的切身利益,更關系到廣大人員的切身利益。因此,醫院應該加強對結算人員的教育,使結算人員可以以高度的責任心和使命感來進行工作,如熱誠為每一個就診患者提供優質服務,保證每一個就診患者都可以得到最好的結算服務。
本文作者：范建紅 單位：如東縣職工醫療保險管理中心
