職工醫療保險運營管理統計

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一、基金收入情況統計分析

2014年度城鎮職工基金合計收入7485萬元，其中統籌4578萬元(統帳結合3663萬元，單建統籌915萬元)，占總收入的61.2%；個人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與2013年相比都有增長。收入總體增長的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨的征管中心，出臺全面細致的征管制度，專人專職負責征收工作，應收盡收。二是繳費人數的增加。2013年繳費人數為25500人，2014年的繳費人數為26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應繳盡繳。三是繳費基數的提高。2013年人均繳費基數30100元，2014年人均繳費基數32063.57元，增長6.52%，與經濟增長速度基本同步，確保了最低繳費水平又據實征收，應征盡征。四是繳費比例的上升。2013年的平均繳費比例8.69%，2014年的平均繳費比例8.94%，增長2.86%,從征收強度上有了強化提高。單建統籌基金負增長主要原因：一是受經濟下滑和企業改造升級的影響，2013年全縣破產改制企業退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產企業退休職工的社保繳費問題；二是根據皖人社發[2014]11號《關于延續執行皖政[2013]5號文件有關政策的通知》精神，繼續允許困難企業降低社會保險繳費基數，調整單位繳費基數，全縣共有27家企業繳費基數降為人均1900元，3家企業降為人均1250元，2家企業降為人均860元。

二、基金支出情況統計分析

2014年度基金合計支出5610萬元，其中統籌支出2962萬元(統帳結合2222萬元，單建統籌740萬元)，占總支出的52.79%；個人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與2013年支出相比，都有所增長，

1、基金支出增長的主要原因如下

一是隨著人們生活水平和質量的提高，對醫療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫院，統籌基金支出中轉院就診支出很高，2014年1122萬，占統籌支出的37.88%，比2013年的996萬也增長了12.65%。三是申報慢性病職工人數大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增長了20%。申報人數的增加導致支出也大幅增長，2013年支出338萬，2014年支出463萬，增長了125萬，增幅為36.98%。四是定點醫院違規現象依然嚴重，掛床住院、超標超量開藥、變相開藥、以病養病、小病大治等難以杜絕。五是定點藥店違規刷卡現象嚴重，單日單次超標刷卡、刷卡購百貨、刷卡套現等現象屢禁不止，導致個人賬戶支出增幅最大。

2、解決的措施和方法

一是加強政策宣傳，引導廣大參保職工樹立正確合理科學的就醫觀，既要治好病，又要科學合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關鍵要通過體育鍛煉來增強體質、良好的生活習慣來保養體魄。二是加大縣及以下醫療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設施的投入，更要加強人員隊伍的建設，要讓素質好、業務精的醫生留下來、扎根基層，要全面提高鄉村醫生的醫療業務水平，做到小病不出鄉村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續深化醫療衛生體制改革。達到以藥補醫全面取消，醫藥價格全面理順，合理用藥用材機制較為完善，現代醫院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設備回歸合理價值，管辦分開的醫保運行機制探索取得突破，科學有效的醫保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫保、大病保險和醫療救助制度更加健全。四是加強對定點醫療機構的督查監管力度。醫保中心要建立督查領導組，明確分工責任，制定考評細則，建立定期和不定期督查相結合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時協調解決督查中發現的問題，加大對違規情況特別是屢禁不改現象的處罰力度，保障醫保基金規范合理有效的使用。五是嚴格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專家組集中審批，以市醫保中心為業務主導，結合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個人賬戶，提高支付門檻。可采取降低個人帳戶比例配置，設置起付標準，避免任意使用；調整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補貼待遇者，取消個人帳戶配置等措施。

三、基金結余情況統計分析

2013年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余10954萬元，其中統籌基金結余7919萬元，占總結余的72%，個人賬戶基金結余3035萬元，占總結余的28%；2014年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余13134萬元，其中統籌基金結余9770萬元，占總結余的74%，個人賬戶基金結余3364萬元，占總結余的26%，2014年基金累計結余較上年增長了2180萬元，增幅達20%。在考慮醫保經辦單位與定點醫療機構費用計算后付制的情況下，2013年職工醫療月均待遇水平為435萬元，年末職工醫療保險基金支撐能力為25個月。2014年職工醫療月均待遇水平為467萬元，年末職工醫療保險基金支撐能力為28個月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進一步加大，防范風險的能力進一步增強，基金的管理運營也得以良性發展。職工醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是社會保障體系的基礎。隨著參保職工覆蓋面的擴大、統籌層次的提高、人們對享受待遇期望加大，對職工醫療保險基金的運營管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學合理的財務統計分析體系，及時地發現基金運營中的異常現象，準確地找出異常的原因，針對原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實處、用的科學合理。

作者：朱奎 單位：霍山縣醫療保險基金管理中心