醫療保險預付制改革的探索

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摘要：當前，我國大多數醫療保險統籌地區采用醫療保險的支付方式為按項目付費的后付制，但其造成的醫療費用上漲過快對醫療保險基金造成較大的威脅。相比之下，總額預付制因其具有控費能力、引導正確的醫療保險理念和促進醫院運營與管理等優勢。故本文提出應通過多種醫保付費方式相結合、確保總額定費的科學性與合理性、加強監督體系的建設及成立醫保一體化組織的發展等醫保付費的改革建議。

關鍵詞：醫療保險支付方式　；預付制　；總額預付制

目前，我國醫療保險支付方式大多為按項目付費，其優點是簡單操作，醫院收入與提供服務的數量相關，能夠極大的調用醫生的工作積極性。但是，這種操作方式同時使得醫療機構不關注醫療服務質量，缺乏控制醫療成本的意識。十八屆三中全會通過的《決定》中的理論觀點核心內容就是“使市場在資源配置中起決定性作用”，并強調了通過“醫保支付方式的改革”來合理配置醫療資源。社會醫療保險的費用控制涉及醫療服務供方、需方與醫療服務購買者等多個利益主體，是一項系統工程。由于醫療服務市場的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規范與控制是費用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔制度，并不能有效控制醫療費用的持續增長，需要從供需兩個方面開展費用控制，特別是利用供方的信息優勢強化其醫療費用控制的激勵與約束。

一、醫療保險支付制度改革的成效分析

基于按項目后付制的付費方式導致醫療費用持續增長，造成醫療資源低效配置，使得醫療保險支付制度的改革成為必然趨勢。《人力資源社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。2010年，世界衛生組織在的衛生籌資報告中就推薦過采用病種付費取代項目付費方式。我國各省市地區紛紛做出了嘗試，證明預付制的付費方式與按項目付費的后付制相比，取得部分成效。

1.預付制能有效控制醫療費用的無序增長。楊敬宇（2012）根據研究外國文獻，指出衛生費用上漲的12%是由按服務項目后付制引起的。預付制的實行對醫療費用的控制具有重要作用，與按項目支付相比，人均衛生費用下降10%～40%。萬保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級別定點醫療機構共有3458家。其中，醫療費用控制在總控指標以內的3386家，占98%。在超過總控指標的醫療機構中，顯示費用控制意識總體增強，費用趨于合理。余廉等（2016）通過選取廣西6家區直屬三甲醫院作為樣本醫院，分別從財務狀況和醫療控費情況對醫保付費方式改革前后的公立醫院經濟運行狀況進行分析。結果顯示，總額預算付費方式采取“按月預付、年終清算”的方式，縮短了對公立醫院醫保費用的結付時間，緩解了公立醫院運營資金的壓力。

2.預付制有利于樹立醫療服務的正確理念。醫療保險付費方式從按項目付費制的醫保支付方式轉變為打包預付制的方式使得醫療服務的供方在提供醫療服務中理念有了巨大的轉變。傳統的按項目付費制使得醫療服務供方的收入與醫療服務行為發生數量成正比，即產生“醫生希望患者多生病”以增加接診數量進而提高醫院的收入。但是，打包預付制打破了傳統的醫患愿景不一樣的情況，使得醫患雙方共同樹立同一理念——“少生病、少住院”。醫療服務供方主體傳統的價值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項目付費、人頭付費的支付方式操作以增加醫院整體收入。只有醫療保險付費方式從后付制轉變為預付制，才能使得醫療服務供方（醫院）關注居民的健康，做好預防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫院的經營狀況才能好、醫務人員的待遇才能提高，實現了保疾病向保健康的轉變。

3.預付制有利于醫院自身運營與管理。首先，預付制能有效控制醫院醫療費用總額，降低藥品收入比例。傳統醫保支付方式采用的按項目付費的后付制方式，這種付費方式服務價格定價困難，容易刺激供方誘導需求的行為。藥商通過給醫生回扣、提成等方式，促使醫生向病人開大處方來增加藥品的銷售量。因此按服務項目付費方式無法很好地約束醫務人員的醫療行為，容易存在“以藥養醫”的情況。其次，使用預付制的醫保付費方式能夠有效加強醫院內部的管理。從醫保傳統的后付制的付費方式實施以來，對于醫院與社保部門的結算也存在較大的問題，阻礙了醫療事業的收入及可持續發展。

二、醫療保險付費方式改革困境

1.醫療保險付費制度不夠完善。醫療保險預付制的付費方式相較于傳統的按項目付費的后付制有了明顯的轉變，但是，沒有任何一種支付方式是完美無缺的，每種結算方式都有其優缺點、適應性和歷史階段性。預付制的付費方式能使得醫院有意識控制醫療費用的增長、優化醫療資源的配置、提高醫療服務的質量等，但預付制容易出現推諉病人的情況發生。

2.醫療保險預付制中總額測算的科學性和合理性難以把握。由于不同等級、不同專科的定點醫療機構的接診能力不同，如果都簡單地按上年基數的一定比例核定預算總額，則可能導致其對醫保基金的使用存在較大差別。同時，隨著老齡化社會的到來，參保人群疾病譜的復雜多變，導致治療方案也會發生變化，諸多因素的產生使得醫保費用增加，難以避免醫保超支現象。

三、醫療保險付費方式改革對策建議

1.多種醫保付費方式相結合。任何一種醫療保險的結算方式都存在一定的缺陷，針對不同的時期、不同的醫療行為，應當采用適當的結算方式以緩沖另一種結算方式帶來的缺陷，如按項目付費可適用于體檢，總額預付制適用于社區衛生和預防保健，DRGs-PPS則適用于專科醫療機構對危急重癥的治療。

2.確保醫療保險預付制中總額預算指標的科學性和合理性。通過對醫療機構的醫療行為進行標準化設計，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過程的各個環節，因此定額標準的測算非常復雜，必須依靠醫療機構中各個學科的專業人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細的資源使用情況的資料，并對這些資料進行統計、計算，制定出較為合理的病種定額標準。其次，要求規范各級醫療機構和醫務人員的醫療行為。

3.鼓勵醫保一體化組織的發展。考慮把部分試點城市的各級醫院組成若干個保險醫療集團（如深圳市羅湖區醫院集團），作為競爭性企業運營，自主采用內部支付制度，并獲得財政適當補貼，用人單位有權選擇保險醫療集團，個人有權在單位選定的保險醫療集團內選擇醫院，乃至在基層醫院選擇個人或家庭的全科保健醫生。保險醫療集團圍繞內部的成本制約和集團之間爭取客戶而展開的競爭，會促使保險醫療集團設法以較低的成本提供優質的服務。

4.加強監督體系的建設。醫療市場存在嚴重的信息不對稱現象，容易造成醫療人員道德的缺失，因此加強醫療服務的監督和醫療費用的審核制度建設，是保證按病種定額支付方式順利實施和實施能夠控制醫療費用不斷的關鍵。首先對醫療機構行為的監督，包括對患者的入院標準實施監督抽查。其次是加強對患者就醫行為的指導，及時掌握醫療機構的醫療服務質量、醫療水平等動態信息，為患者就醫提供良好的服務平臺。

參考文獻：

[1]楊敬宇.醫保支付制度改革是公立醫院補償機制改革的核心[J].中國醫療保險,2012,10:15-18.

[2]萬保根.醫保付費總額控制的江西探索[J].中國醫療保險,2013,10:41-43.

[3]余廉,龐玉芳,蘇澤鳳,吳強,覃柳玉,唐盛軍,李秋蘭.醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行的影響[J].衛生經濟研究,2016,07:45-48.

作者：葉浣兒 單位：華南農業大學公共管理學院