我國公共衛(wèi)生投入問題及對策
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【摘要】通過對比分析國內(nèi)外的公共衛(wèi)生投入狀況，指出我國目前存在公共衛(wèi)生投入總量較少，公共衛(wèi)生投入結構不合理，政府財政對公共衛(wèi)生的投入方式不完善，政府對公共衛(wèi)生的投入效率較低等問題。并提出要建立多渠道籌資機制、優(yōu)化投入結構、創(chuàng)新公共衛(wèi)生投入方式、健全公共衛(wèi)生服務法律制度和管理體系等提高公共衛(wèi)生投入的效率的對策建議。
【關鍵詞】公共衛(wèi)生投入；財政；投入結構
一、我國公共衛(wèi)生投入存在的主要問題
（一）我國公共衛(wèi)生投入的總量較少
我國公共衛(wèi)生投入的總量跟國外中高收入國家相比來看是較少，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重不到7%，而美國、法國等發(fā)達國家的衛(wèi)生總費用占GDP的比重卻在10%以上，即使是南非、巴西這些發(fā)展中國家的衛(wèi)生總費用占GDP的比重也在8%左右。盡管在這十年間我國政府對公共衛(wèi)生投入的財政費用總量在增加，但是這些數(shù)字只表現(xiàn)在絕對數(shù)方面，財政投入占衛(wèi)生總費用的比重的增長速度卻很不穩(wěn)定。《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示：近十年來，中國衛(wèi)生總費用在不斷增長，但增長速度較慢。在我國衛(wèi)生總費用籌資構成中，政府投入比重持續(xù)下降，個人承擔了較大比重的衛(wèi)生費用。雖然近些年這一比重由2001年的60%下降到2016年的28.78%，但是個人依然負擔過重。因為公共衛(wèi)生投入的規(guī)模跟效率存在一定的關系，符合拉弗曲線的規(guī)律。公共衛(wèi)生投入的規(guī)模達到一定數(shù)量時，公共衛(wèi)生投入的效率達到最大。在一定數(shù)量之前，公共衛(wèi)生投入的效率隨著規(guī)模的增加而增加，在一定數(shù)量之后，公共衛(wèi)生投入的效率隨著規(guī)模的增加而減少。我國目前公共衛(wèi)生投入的規(guī)模并沒有達到這個數(shù)量，并不是人人都可以享受到公共衛(wèi)生服務帶來的福利，還需要進一步加大公共衛(wèi)生的投入規(guī)模和提高效率。
（二）我國公共衛(wèi)生投入城鄉(xiāng)差異大
我國農(nóng)村有著全國70%的人口，因此，農(nóng)村經(jīng)濟、社會的穩(wěn)定發(fā)展才會推動國家整體經(jīng)濟和社會的穩(wěn)定發(fā)展。但是由于城市的經(jīng)濟發(fā)展遠遠快于農(nóng)村的發(fā)展，也就導致了地方政府對公共衛(wèi)生投入的水平的不一致，致使城市的人均衛(wèi)生費用幾乎是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用的四倍左右。因為城市的經(jīng)濟發(fā)展遠遠快于農(nóng)村的發(fā)展，資金、設備、醫(yī)務人員大部分都投入了城市，致使城市擁有了大部分的高端醫(yī)療設備。城市居民在公共衛(wèi)生保健和預防方面享受水平也遠高于農(nóng)村居民。
（三）地區(qū)間公共衛(wèi)生的投入差異大
經(jīng)濟水平越差的省份，政府衛(wèi)生投入的比重卻逐漸降低。本文以天津市作為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的代表，以江西省作為經(jīng)濟發(fā)展中等地區(qū)的代表，以甘肅省作為經(jīng)濟貧困地區(qū)的代表，從這三個省份的衛(wèi)生總費用和政府衛(wèi)生投入情況可以明顯看出我國政府財政對公共衛(wèi)生投入結構存在不合理的現(xiàn)象，從而使得公共衛(wèi)生資源分布不均、效率偏低。
二、我國公共衛(wèi)生投入存在問題的原因分析
（一）財政分權改革導致地區(qū)間公共衛(wèi)生投入差別異較大
上世紀80年代開始實行的財政“分灶吃飯”體制較好地刺激了地方經(jīng)濟發(fā)展。中央財政向地方財政分權的同時，對事權也進行了相應的調(diào)整，不再由中央財政統(tǒng)一分配各級社會事業(yè)所需資金，而是要求一級政府辦一級社會事業(yè)，將發(fā)展社會事業(yè)的事權下放給地方政府。因此，衛(wèi)生事業(yè)的事權劃歸給了地方政府。1994年分稅制改革明確了中央和地方的收支范圍，中央和省級之間的財政體制關系得到明確。但是，確定了財權關系后，事權沒有同時得到明確劃分，各級政府財政支出責任基本上沿襲放權讓利階段時的做法，依然是一級財政負責一級社會事業(yè)。中央財政預算衛(wèi)生支出(不含基本建設資金)占全部財政衛(wèi)生支出比例甚微，衛(wèi)生機構日常運營補助主要由地方財政承擔。正是基于這種衛(wèi)生事權劃分方式，此后出臺的有關經(jīng)費保障機制的衛(wèi)生法律法規(guī)和政策基本上要求同級政府承擔經(jīng)常性支出。由于地方經(jīng)濟差異大，財政實力高低不同，導致地區(qū)之間公共衛(wèi)生財政投入差別較大。
（二）政府公共衛(wèi)生投入的積極性不高
盡管我國財政體制是縱向分權，但在行政管理體制上依然是高度集權，下級政府領導的政績幾乎完全取決于上級政府對其的評價,與轄區(qū)居民的評價沒有直接關系。因此在以經(jīng)濟建設為中心的引導下，財政資金更多地投向生產(chǎn)建設領域，通過提高地方GDP來提升政府業(yè)績。公共衛(wèi)生服務投入能產(chǎn)生的經(jīng)濟和社會效益是很難考察的，衛(wèi)生投入和健康結果改善之間存在一個滯后期，而地方政府官員的任期是有期限的發(fā)，在官員任滿卸任時，公共衛(wèi)生服務投入所產(chǎn)生的效果可能還沒有顯現(xiàn)，因此公共衛(wèi)生投入的積極性不高。
（三）以補供方為主的公共衛(wèi)生的投入方式不利于控制費用增長
目前，我國大部分地區(qū)對公共衛(wèi)生的投入主要以供方為主的模式。政府預算撥款的大部分都投入了供方，而只有極少數(shù)預算投入了需方。公共衛(wèi)生的供方主要是指醫(yī)療機構跟醫(yī)療衛(wèi)生人員等方面，需方是指對目標人群如弱勢群體和高危人群的補助，政府財政把大部分資金投入到供方，往往反而使居民享受公共衛(wèi)生服務使用的費用越高，貧困的居民就會更加難以享受公共衛(wèi)生服務。
（四）政府對公共衛(wèi)生的投入的效率較低
我國公共衛(wèi)生的資金使用一直存在“重醫(yī)療、輕預防”，國家對衛(wèi)生事業(yè)費的補貼大部分都花在了醫(yī)療機構上面，而對于一些具有更強公共性的防疫部門的財政經(jīng)費就越來越少，就使得醫(yī)療機構的數(shù)目遠遠大于像預防部門這樣的專業(yè)公共衛(wèi)生機構的數(shù)目，截止2017年3月，我國擁有的醫(yī)院數(shù)為2.9萬家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構92.9萬家，而專業(yè)的公共衛(wèi)生機構只有24621家，較上年減少了7188家。專業(yè)公共衛(wèi)生機構主要是預防疾病控制中心，婦幼保健中心等機構，如果專業(yè)公共衛(wèi)生機構的數(shù)目減少，公共衛(wèi)生體系就會越來越弱，人們得傳染病的概率也就相應提高了。2003年非典的流行就反映出各地的疾病預防控制中心工作不完善，給非典的蔓延造成了可乘之機。
三、完善我國公共衛(wèi)生投入的對策建議
（一）探索建立多層次的公共衛(wèi)生投入模式
公共衛(wèi)生投入主要是為了滿足公眾的需求，使公眾能夠更好地享受公共衛(wèi)生服務。目前，世界上各國慢慢的形成了以下兩種主要的公共衛(wèi)生資金的供給模式：一是以政府為主，市場為輔的供給模式。以英國為主要代表國，政府通過增加公共財政投入、實施政府采購等方式提供大部分基本的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。在公共財政資源稀缺的條件下，政府資金投入的重點是解決對重大疾病的預防和控制工作的全額撥款，然后是解決公眾的基本醫(yī)療需求。而對于一些非基本的醫(yī)療公共服務由營利性的組織來提供，公眾自行購買，按市場原則來進行交換。二是社會自治的供給模式。以美國、德國為主要代表國。自治組織不以營利為目的，以公共服務為使命，獨立于政府和營利組織之外的組織，幫助政府完成部分公共產(chǎn)品的提供。它分擔了政府的部分職責，并且運營成本低于政府，并能夠滿足更多社會群體的需求。而且非營利組織還可以與市場化組織之間相互競爭使雙方的供給效率都得到提高。我國由于公共衛(wèi)生領域的非營利組織發(fā)展較西方國家滯緩，而醫(yī)療衛(wèi)生領域的不對稱性強，營利性的衛(wèi)生服務組織或難以達到保基本需求的目標，所以，為保障人民群眾享受基本公共衛(wèi)生服務的權益，目前在投入模式上仍應堅持政府投入為主，以政策性優(yōu)惠來鼓勵其他社會組織參與供給，擴大公共衛(wèi)生服務的供給規(guī)模和范圍。
（二）擴大籌資渠道，加大對公共衛(wèi)生的投入
我國是一個有著15億人口的大國，僅僅只是依靠政府的財政撥款來使每個公民公平的享受公共衛(wèi)生服務是難以完成的。因此，政府應該建立以財政預算為基礎，以民政部門、慈善機構如紅十字會、民間團體，企業(yè)和個人捐贈為補充的多渠道籌資機制。政府可以通過稅收優(yōu)惠政策來吸引企業(yè)或私人投資公共衛(wèi)生事業(yè)，同時政府還可以借助市場的力量來吸引更多的資金投入到公共衛(wèi)生事業(yè)中。另外，政府還應該鼓勵和支持各類慈善組織或者個人資助基層醫(yī)療機構來幫助貧困人口為他們提供免費或者低價的服務。通過一些非政府部門的幫助來加大對公共衛(wèi)生的投入，可以減少政府部門的營運成本。同時政府部門和非政府部門相互督促，使公共衛(wèi)生資源配置更加有效。
（三）明確劃分中央和各級地方政府的職責
目前，我國的公共財政政策主要用于經(jīng)濟建設，對公共衛(wèi)生的投入方面還遠遠不足。而要完善公共衛(wèi)生體系，就需要政府樹立公共財政的思想，加大對公共衛(wèi)生的支持力度，調(diào)整公共衛(wèi)生的投入結構，來解決公共衛(wèi)生領域中政府職能缺位或越位的問題。另外由于各地區(qū)經(jīng)濟水平的不同，中央政府應該合理分配公共衛(wèi)生資源，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，應該讓地方政府來主要承擔該地區(qū)的公共衛(wèi)生投入。而對于經(jīng)濟貧困地區(qū)，中央政府應該投入大量的公共衛(wèi)生資源來幫助地方政府解決公共衛(wèi)生資金投入問題，以解決地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的非均衡問題，縮小城鄉(xiāng)以及中東西部之間衛(wèi)生投入水平的差別。
（四）創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生投入方式
長期以來，我國對農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生一直都是政府投入供方的單一投入方式，補償機制不健全，缺乏競爭性及費用制約機制。新公共管理認為應在公共行政體系內(nèi)引入市場機制及競爭功能，以提高公共管理的經(jīng)濟、效率和效益，解決政府面臨的財政、管理和信任危機。政府管理要從過去的管理行政模式向公共管理模式轉變，對涉及大宗社會需求的公共衛(wèi)生服務產(chǎn)品，可以變單純的計劃性政府財政投入為政府采購。美國經(jīng)濟學家斯蒂格列茨提出的“政府經(jīng)濟學”新理論認為，政府的職能是為大眾提供“公共物品”，政府可以作為“公共物品”的購買者來體現(xiàn)其職能，從而擺脫直接生產(chǎn)高成本低效率的困境。政府作為購買者，可以依靠市場的規(guī)律，選擇價格低產(chǎn)品質(zhì)量好的“公共物品”提供給社會；由于政府在直接生產(chǎn)“公共物品”的領域退出，促使多個非政府組織生產(chǎn)“公共物品”，從而形成良好的競爭態(tài)勢，競爭的良性機制又可促使生產(chǎn)“公共物品”的機構努力降低成本。
（五）建立健全公共衛(wèi)生服務法律制度
任何一項政策的實施，都需要完善的法律制度作為基礎。對于公民來說，享受公共衛(wèi)生服務是其基本權利。而對于國家來說，為公民提供公共衛(wèi)生服務是其應盡的義務。因此需要用法律的形式將這種權利和義務加以規(guī)范和制約。公共衛(wèi)生服務是一項涉及面廣，關系到人民健康和社會穩(wěn)定以及經(jīng)濟發(fā)展的重要工作。因此，國家應該健全公共衛(wèi)生管理體系，以保證公共衛(wèi)生服務工作的順利進行。另外，建立公共衛(wèi)生資金運作的監(jiān)督機構，負責監(jiān)督資金的收支與管理。還應當建立資金的經(jīng)辦機構，具備保證這些資金正常運作的職責，負責公共衛(wèi)生資金的經(jīng)營和管理，將資金用到實處，提高公共衛(wèi)生投入的效率。
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作者：張勇 單位：湖北經(jīng)濟學院財政與公共管理學院