醫(yī)藥改革下的公立醫(yī)院績效分配實踐
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摘要：公立醫(yī)院績效分配制度作為薪酬管理體系的重要組成部分，一直以來備受關注，隨著北京市醫(yī)藥分開綜合改革的實施，醫(yī)療服務項目價格大幅調(diào)整，對公立醫(yī)院醫(yī)療行為、功能定位、運營管理提出新的要求，公立醫(yī)院績效分配工作面臨新的挑戰(zhàn)。文章以北京市某大型三甲綜合醫(yī)院新績效分配方案為例，總結分配原則及優(yōu)勢，同時為公立醫(yī)院績效分配工作提供參考及建議。
關鍵詞：醫(yī)藥分開；薪酬；績效分配
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，公立醫(yī)院改革試點工作持續(xù)推進，健全公立醫(yī)院薪酬體系是公立醫(yī)院改革的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設的必然要求。公立醫(yī)院績效分配制度是薪酬體系的重要組成部分，也是調(diào)動醫(yī)務人員積極性，體現(xiàn)醫(yī)院核心價值，改進并落實醫(yī)院戰(zhàn)略目標的重要手段。2017年4月8日起，北京市醫(yī)藥分開綜合改革正式實施，為了更好體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，回歸醫(yī)院社會公益性，改革調(diào)整了435項醫(yī)療服務項目價格，取消了掛號及診療費，取消了藥品加成（不含中藥飲片），同時設立醫(yī)事服務費；總體規(guī)范了醫(yī)療服務價格，降低大型儀器設備檢查價格，上調(diào)護理、手術、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的服務項目價格，促進醫(yī)院更好地體現(xiàn)社會公益性。為了更好配合此次改革的實施，重新定位醫(yī)院功能，完善運營機制，合理控制成本，北京市某大型三甲綜合醫(yī)院第一時間修訂了績效分配獎勵辦法，適時調(diào)整績效分配工作。
1醫(yī)院功能定位
目標醫(yī)院為北京市某大型三甲綜合醫(yī)院，目前設有36個臨床科室、16個醫(yī)技科室及6個研究所，共有64個病房，1835張床位，在職職工已超過3500人。作為一個年出院患者數(shù)量9萬多人次、日均門診量萬余人次、眾多臨床學科規(guī)培基地的百年老院，不僅是人民的健康衛(wèi)士，更是國家醫(yī)療隊成員；不僅要承擔治病救人的基本責任，更要做好疑難雜癥診斷治療、急危重癥搶救、對口支援、臨床教學、科學研究、學科發(fā)展建設等復雜工作，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院的功能。
2績效分配政策依據(jù)
合理的薪酬水平有利于保證醫(yī)務人員工作積極性，有利于保持公立醫(yī)院醫(yī)護隊伍的質(zhì)量和穩(wěn)定性[1]。原衛(wèi)生部下發(fā)的《關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕410號）[2]中明確提出：以科室收支結余為基礎，結合服務效率、服務質(zhì)量及經(jīng)濟效率等指標考核，核定科室績效并核算科室獎金，同時規(guī)定獎金分配不可與藥品收入掛鉤。《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）[3]提出，公立醫(yī)院要完善績效分配機制，實行以服務質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核制度。2015年國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）[4]規(guī)定：公立醫(yī)院通過科學的績效考核自主進行收入分配，要突出崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度。人力資源社會保障部、財政部等四部門聯(lián)合的《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號）[5]重申提出的“兩個允許”，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。
3績效考核分配體系
3.1績效考核機構
醫(yī)院成立專門績效考核小組，院領導任小組組長，考核小組包括黨院辦、人力資源處、醫(yī)務處、護理部、醫(yī)保處、醫(yī)學裝備處、信息中心、教育處、科研處、財務處、總務處等職能部門，各項指標考核情況由人力資源處匯總統(tǒng)計并依據(jù)相關文件要求進行績效分配。
3.2績效分配層級
實行院、科兩級考核，同時在績效考核分配上打破原有科室概念，細化核算單元，將原有52個臨床醫(yī)技科室按功能及具體業(yè)務細分為73個核算單元，如將大泌尿外科細化為泌尿外科、碎石室、男科中心、泌尿病理等多個核算單元，其中碎石室、泌尿超聲、泌尿病理按醫(yī)技科室核算考核。各核算單元按照醫(yī)院整體要求將經(jīng)內(nèi)部充分討論并核心組簽字確認后的績效分配方案報人力資源處統(tǒng)一備案。醫(yī)院考核各核算單元，以核算單元為單位統(tǒng)籌績效分配，核算單元按內(nèi)部績效分配方案考核個人并進行二次分配。
3.3績效分配原則
3.3.1以公益性為導向的原則首先明確醫(yī)院功能定位，注重服務質(zhì)量、行為規(guī)范，強調(diào)醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度，同時嚴禁下達收入指標，堅決杜絕醫(yī)務人員薪酬與藥品、大型醫(yī)學檢查、耗材收入等掛鉤。
3.3.2公開公正透明原則嚴格遵守公立醫(yī)院績效分配相關政策要求，全院代表討論、專家論證的基礎上調(diào)整醫(yī)院績效政策，全院發(fā)文，黨委會、全院干部會、教代會等公開會議上公布相關要求、考核標準，確保全員明確績效分配要求、醫(yī)院管理意圖及目標。
3.3.3多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬原則提升服務效率，突出崗位工作量，同時要確保服務質(zhì)量；一方面加入工作量考核指標，另一方面要考核醫(yī)保、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風等指標。
3.3.4兼顧公平、適當傾斜原則調(diào)節(jié)過高收入，兼顧平衡不同學科間的差異，同工同酬，關注并適當提高低年資醫(yī)生績效水平；同時考慮難度系數(shù)、風險系數(shù)，向一線骨干、高風險、高強度及有突出貢獻的人員傾斜[6]。
3.3.5強化成本控制及可持續(xù)發(fā)展原則要保證醫(yī)務人員的有效激勵，保持醫(yī)院扣除必要運營成本后可支配收入的穩(wěn)定是基本前提。醫(yī)藥分開綜合改革后，原有藥品加成取消，公立醫(yī)院收入由原來的醫(yī)療服務收費、財政補助、藥品加成收入變?yōu)獒t(yī)療服務收費和財政補助兩項，對公立醫(yī)院而言，財政投入不足，維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)的收入主要還是醫(yī)療服務收費[7]，但改革的總體目的就是在提升醫(yī)護人員價值的同時不增加患者的總體負擔，回歸公立醫(yī)院公益性。所以一方面公立醫(yī)院要重新定位，改變以往靠多開藥、多做大型醫(yī)學檢查等創(chuàng)收的模式，轉(zhuǎn)而注重提供有效的醫(yī)務性醫(yī)療服務，解決疑難雜癥，如手術、必要的護理服務等；另一重要方面就是要降低可控成本，在收入不變或降低的情況下，保證有效結余，所以引入成本考核指標，是維持醫(yī)院和科室可持續(xù)發(fā)展的必然要求，也符合“兩個允許”的主題思想。
3.3.6符合SMART原則及KPI原則醫(yī)院績效分配指標的設定上，并不是越復雜越好，相反應該是直觀、易考核、易操作的，符合SMART原則，指標一定是具體的（Specific）、可度量的（Measurable）、能實現(xiàn)的（Attainable）、與管理意圖及臨床工作目標相關的（Relevant）、有明確時限性的（Time-bound）[8]。另外，在考核指標上，要有所側重，在一定時期內(nèi)適當運用關鍵績效指標（KPI），突出重點，可快速有效落實醫(yī)院戰(zhàn)略意圖。
3.4績效分配相關指標
醫(yī)院根據(jù)以往歷史水平及本次醫(yī)藥分開綜合改革要求，按勞分配和按要素分配相結合，緊緊圍繞崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度6個方面，設定8個維度的一級指標，分別是工作量考核、服務質(zhì)量考核、行為規(guī)范考核、患者滿意度考核、醫(yī)德醫(yī)風考核、運營管理考核、單項獎勵、單項扣獎，每個一級指標又細化為多個二級指標。其計算方法如下：臨床科室月度績效=（工作量獎+質(zhì)量獎+規(guī)范獎+滿意度獎+醫(yī)德醫(yī)風獎+效益獎）×關鍵績效指標（KPI）系數(shù)+單項獎勵+單項扣獎。工作量獎=工作量獎基數(shù)×工作量考核系數(shù)。質(zhì)量獎=質(zhì)量獎基數(shù)×質(zhì)量考核系數(shù)。規(guī)范獎=規(guī)范獎基數(shù)×規(guī)范考核系數(shù)。滿意度獎=滿意度獎基數(shù)×滿意度考核系數(shù)。醫(yī)德醫(yī)風獎=醫(yī)德醫(yī)風獎基數(shù)×醫(yī)德醫(yī)風考核系數(shù)。效益獎=（重點核算醫(yī)務性收入-可控成本支出-成本基數(shù)）×效益考核系數(shù)。其中各項考核基數(shù)根據(jù)各科室工作強度、風險大小、難度系數(shù)、人員構成、科室規(guī)模、臨床業(yè)務性質(zhì)、歷史情況等測算，為相對固定值。各項考核系數(shù)根據(jù)當月具體情況，由相應部門依據(jù)考核指標考核，考核系數(shù)介于0～1.0之間。KPI系數(shù)根據(jù)醫(yī)院一定時期內(nèi)重點工作目標為科室制定，如科研績效、醫(yī)保物價規(guī)范、預算執(zhí)行情況等，KPI系數(shù)可大于1.0，原則上使用期限為1年。醫(yī)技科室一般為被動服務科室，針對其工作屬性，主要考核工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、患者滿意度里的重點指標，確保其服務質(zhì)量和效率。
4思考
4.1新績效分配方案的突出優(yōu)勢
新績效分配方案更加注重工作量及質(zhì)量，有效調(diào)動醫(yī)務人員積極性，保證改革前后臨床工作平穩(wěn)過渡；進一步促進醫(yī)院回歸公益性，從經(jīng)濟效益為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉召|(zhì)量及效率優(yōu)先；方案加大行為規(guī)范考核，結合相應獎懲制度，有效規(guī)范醫(yī)療行為；促使科室在人員聘用、設備采購等方面充分論證，同時大幅降低空耗成本，有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
4.2未來績效分配工作的建議
4.2.1進一步細化核算單元做好績效考核分配工作的前提是明確考核對象的屬性，按照臨床醫(yī)技醫(yī)輔科室的不同屬性及業(yè)務特點進行同質(zhì)化考核，重點關注的核算單元可以逐步向一級分配靠攏，發(fā)揮其主觀能動性。4.2.2探索部分人員年薪制考核科室負責人一方面作為部門領導，需要全面統(tǒng)籌管理科室工作，另一方面作為臨床醫(yī)務人員又需要參與臨床工作，在科室管理和自身臨床業(yè)務上的平衡尤為重要。現(xiàn)有績效分配政策下，科室負責人也在科室大環(huán)境下統(tǒng)籌績效，難免將更多精力投入基礎的臨床工作而忽略科室管理，甚至考慮獲取更多的臨床資源發(fā)展自身專業(yè)方向，這樣會有失公允，可以探索將科室負責人同院級領導一起，納入年薪制考核體系，突出考核科室管理指標，引導將更多的精力放在科室發(fā)展層面，強化大局意識。
4.2.3強化信息化手段績效分配工作的過程和結果均是數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)，數(shù)據(jù)的及時性、有效性、準確性是基礎，公立醫(yī)院內(nèi)部往往存在多系統(tǒng)、碎片化現(xiàn)象，如人事系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)、手術系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)、科研系統(tǒng)、教育系統(tǒng)、收費系統(tǒng)等等，不同系統(tǒng)依據(jù)不同部門需要架構，不同公司維護，內(nèi)部無法互聯(lián)互通，而績效數(shù)據(jù)來自多個部門，不同部門統(tǒng)計考核時間不同，內(nèi)容不同，往往需手動匯總和操作，數(shù)據(jù)及時性、準確性得不到保證，嚴重制約績效分配工作，考慮建立統(tǒng)一信息集成平臺，不同部門開放不同端口，內(nèi)部互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)統(tǒng)一由集成系統(tǒng)呈現(xiàn)。
4.2.4建立績效人員管理體系建議科室設置績效主任及核算專員，醫(yī)院層面設置績效垂直管理小組，人員來自績效考核小組成員部門，負責面向科室解釋績效數(shù)據(jù)、統(tǒng)計總結階段性績效工作、傳達醫(yī)院下階段績效工作安排、輔助科室落實績效管理目標，使信息有效上行下達。
4.2.5引入更多的技術能力考核指標在同質(zhì)化分組考核的基礎上，考慮引入CMI值（病例組合指數(shù)）、門診平均接診時長、同級別手術平均工時等考核指標，全面評價科室技術能力，增設權重系數(shù)。
4.2.6建立績效分配方案動態(tài)調(diào)整機制任何績效分配方案都不是一成不變的，需要綜合考慮醫(yī)院的發(fā)展階段和政策要求來適時調(diào)整方案，一是考核指標要能及時更新；二是權重系數(shù)要適時調(diào)整；三是要明確績效分配指標使用時間；四是要做好新老方案銜接過渡，新方案實施前要有過渡期，建立預評估機制；五是要做好宣傳工作，讓科室充分明確方案意圖。
作者：韓禮健 田清平 王鵬遠 單位：北京大學第一醫(yī)院
