藥學干預影響肺疾病臨床治療結(jié)局評價

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［摘要］目的：評價藥學路徑干預慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的臨床效果。方法：選取2017年4月至2017年8月在南昌大學第一附屬醫(yī)院呼吸科住院患者90例，隨機分為藥學干預組45例和常規(guī)組45例，藥學干預組實施藥物指導、用藥知識教育等藥學干預，常規(guī)組未開展藥學干預，比較兩組患者藥物的使用情況、藥物不良事件發(fā)生率（ADE）、患者滿意度、健康教育知曉率等。結(jié)果：與常規(guī)組相比，藥學干預組患者的用藥依從性、滿意度、健康教育知曉率均更高，而用藥偏差則較前者更低（P＜0．01）。結(jié)論：遵循藥學服務(wù)路徑對于接受多藥治療的COPD住院患者進行全程化的藥學干預，可改善患者的用藥依從性、滿意度、健康教育知曉情況，降低用藥偏差，為臨床藥師藥學路徑應(yīng)用提供參考。

［關(guān)鍵詞］COPD；臨床路徑；藥學干預；效果評價

1資料與方法

1．1患者入選條件與隨機分組

通過前瞻性研究入選病例，為我院呼吸科2017年4月起的住院患者。入選條件：第一診斷為COPD；進入臨床路徑；意識清楚、聽力清晰、語言正常交談無障礙的病例。實驗分組：進入臨床路徑患者隨機分組法分為常規(guī)臨床路徑組和藥學干預臨床路徑組［8－9］。入選病例標準：第一診斷為COPD急性加重期，診斷應(yīng)符合《COPD診治指南（2013年修訂版）》。排除病例標準：排除入院后因各種原因未能按臨床路徑進行治療者；病歷資料欠完整者；有其他系統(tǒng)嚴重伴發(fā)疾病者；有嚴重肝、腎功能障礙者；合并嚴重呼吸性酸中毒者（pH＜7．2）。

1．2實驗組藥學干預

分為兩個階段：第一階段為患者提供規(guī)范化藥學服務(wù)，根據(jù)住院治療的不同階段進行全程的藥學監(jiān)護和用藥教育；第二階段為針對出院患者的藥學隨訪與宣教：建立患者出院后的藥學隨訪計劃，進行用藥有效性和安全性的評價，數(shù)據(jù)如實記錄、整理統(tǒng)計和處理。

1．2．1藥學干預

COPD入徑患者的藥物治療［11－12］制訂藥學路徑表單，包括住院時間與藥學干預內(nèi)容。住院第1天：入院藥學評估，詢問病史及用藥史，制定藥學監(jiān)護計劃，書寫藥歷。臨床藥師介入，在入院時介紹醫(yī)院環(huán)境，說明病情，飲食與用藥指導，持續(xù)吸氧指導。包括入院呼吸問卷疾病知曉率調(diào)查（你知道COPD治療方法包括飲食、運動、和藥物等多種手段嗎？你知道COPD的常用吸入藥物包括那些嗎？COPD疾病認識程度：完全、部分、不認識、未被告知，COPD的用藥時間和劑量嗎？COPD用藥是長期的嗎？COPD都用那些藥物）、臨床癥狀評分（咳嗽、咳痰、喘息、胸痛等癥狀嚴重程度評分）及肺功能分級（根據(jù)臨床肺功能檢查結(jié)果），治療和護理的措施，指導患者有效的咳嗽，講解疾病的知識，藥物的使用、效果及不良反應(yīng)。住院第2天：疾病觀察：生命體征，有無發(fā)紺，呼吸困難，記錄痰的量和顏色，給予心理輔導，回答患者的提問；藥學教育及監(jiān)護：口服用藥床前宣教、吸入裝置使用教育，詳細介紹口服、吸入劑的用法用量；醫(yī)囑是否按時執(zhí)行，給藥順序、給藥方法是否符合；給藥過程中有無特殊反應(yīng)，制訂給藥后需觀察的療效指標，路徑變異（藥物相關(guān)性）；指導可預防性不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生和處理，觀察藥物的治療效果。住院第3天：指導呼吸功能鍛煉；藥物不良反應(yīng)的觀察與處理，并發(fā)癥的處理；介紹增加活動量的目的和意義，觀察藥物治療效果。住院第4～10天：囑咐患者堅持呼吸功能鍛煉，持續(xù)藥學監(jiān)護，進行依從性、用藥偏差、滿意度調(diào)查、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者轉(zhuǎn)歸情況、治療效果觀察與記錄、出院呼吸疾病知曉率問卷調(diào)查。出院帶藥教育：用藥方法及監(jiān)測指標，出院后飲食與生活方式，注意事項等。出院30d回訪：用藥依從性教育，詢問目前所應(yīng)用的藥物和用法用量，對照出院醫(yī)囑，糾正其用藥偏差，藥物不良事件監(jiān)護，詢問有無藥物不良事件發(fā)生，用藥期間指標的監(jiān)測，藥物相互作用，飲食與生活方式指導。

1．3考察指標

主要指標：用藥依從性、藥物不良事件發(fā)生率（ADE）、患者滿意度、健康教育知曉率情況評價和患者用藥偏差、平均住院時間。次要指標：住院時間、住院次數(shù)、住院總費用、住院日費用、臨床癥狀的改善、住院并發(fā)癥、住院天數(shù)、抗菌藥物費、藥品費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、治療效果（住院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸困難分級及臨床癥狀積分）等。

1．4統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS16．0軟件，計數(shù)采用χ2檢驗，計量資料t檢驗。P＜0．05為差異具有顯著性。

2結(jié)果

2．1隨機分組情況

進入隨機分組的病例共有90例。其中，藥學干預組有45例，其中伴發(fā)冠心病4人，高血壓10人，糖尿病2人，肺心病7人，房顫1人，前列腺疾病2人。常規(guī)組45例，其中伴發(fā)冠心病3人，高血壓10人，糖尿病4人，肺心病5人，房顫1人，1人陳舊肺結(jié)核，甲亢1人，心律失常1人，支氣管哮喘1人。統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組的一般資料、費別、伴發(fā)疾病無顯著性差異（P＞0．05），具備可比性。

2．2考察指標

用藥依從性、用藥偏差、滿意度（非常滿意）健康教育知曉率P＜0．01，有統(tǒng)計學意義。其中費用指標方面，平均住院總費用、平均抗菌藥物費、平均藥物費、平均用藥品種、平均日費用P＞0．05，沒有統(tǒng)計學意義。

3討論

3．1明顯改善患者獲益

2組的主要指標用藥依從性，用藥偏差，滿意度，健康教育知曉率情況有顯著性差異（P＜0．01）。臨床藥師直接為患者進行疾病用藥監(jiān)護，通過對COPD入徑患者進行藥學教育，用藥知識講解，交代藥物使用療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，進行飲食指導、心理輔導，進行口服用藥、吸入裝置的床前指導使用。結(jié)果顯示，藥學干預組患者整體健康教育知曉情況、用藥依從性、滿意度明顯高于常規(guī)組。正確用藥意識和能力的提高，進而降低了用藥偏差的發(fā)生率。多數(shù)患者對用藥指導過程表示“非常滿意”，也得到了病區(qū)醫(yī)師和護士認可，普遍認為臨床藥師對臨床路徑的藥學干預有利于AECOPD患者病情的控制與好轉(zhuǎn)有幫助，是實施臨床路徑不能或缺的一部分［13］。隨著對臨床藥師藥學服務(wù)的滿意度明顯提高，也提高了患者對整體醫(yī)療服務(wù)的滿意度，有利于提高臨床路徑的入組率與完成率。

3．2改進原因分析

問卷記錄顯示，患者用藥不依從的行為主要包括：不知某種藥物的臨床用途而故意漏服；害怕出現(xiàn)不良反應(yīng)而漏服；忘記服藥；不知何時服藥等。特別是吸入劑的使用方法，以前沒有使用過或者學歷層次相對比較低的患者較難掌握正確的使用方法，存在使用劑量不夠或超量等情況。臨床醫(yī)師和護士的講解交待時間較短，特別是老年患者很難記住。常規(guī)組的患者大多數(shù)不會使用或者使用不規(guī)范，降低了藥物的預期療效，存在中途停藥、改藥、病情反復，出路徑的情況。藥學干預組患者由于臨床藥師仔細重復多次講解正確的使用方法，患者藥物使用規(guī)范，劑量更加準確。

3．3實施困難之處

在本研究過程中存在難以進行有效干預和記錄的情況。如有2例患者可能對臨床藥師的工作不了解，難以溝通，不接受用藥指導，其中1例沒有滿意度的評價。在用藥偏差方面，有的患者對疾病不理解，有些癥狀稍好轉(zhuǎn)后即自行停藥。在藥物不良事件方面，因為吸入劑的主要不良反應(yīng)是口腔念珠菌感染，臨床藥師指導患者要漱口，減少感染的發(fā)生。但由于咽喉部念珠菌通常難以發(fā)現(xiàn)，加上相關(guān)病例樣本數(shù)量不大，可能也是常規(guī)組和藥學干預組的結(jié)果未顯示差異性的原因。

3．4存在問題與解決辦法

兩組的主要指標藥物不良事件，平均住院時間無明顯差異。如：病例數(shù)據(jù)的比較指標不夠完善和科學；僅為單病種單中心研究，樣本量較小；入組患者類型較單一（多為醫(yī)保和公費醫(yī)療患者）；因追蹤隨訪的時間短，在改善COPD的急性復發(fā)次數(shù)等疾病治療預后的指標方面尚缺乏相關(guān)有效數(shù)據(jù)；治療效果（住院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸困難分級及臨床癥狀積分）評估不足等。隨著今后對實驗設(shè)計進一步優(yōu)化，開展更多的臨床藥學干預與病例觀察，可以更全面的數(shù)據(jù)驗證相關(guān)結(jié)果，為COPD藥學路徑的制訂及臨床藥師工作流程標準化提供參考，提高臨床路徑的入組率與完成率。臨床藥師的工作需要具有責任感和職業(yè)的敏感性，發(fā)現(xiàn)問題努力解決；想患者所想，急患者所急，而且具備一定的談話技巧，換位思考，將心比心，認真考慮患者需求和減少患者對疾病的恐懼；鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極對待疾病的態(tài)度，以及需具有團隊協(xié)作精神，能夠與醫(yī)護人員緊密協(xié)作，才能做好醫(yī)－藥－護這一個整體。臨床藥師的工作會日趨完善，相信在不久的將來把藥學路徑納入臨床路徑，會使患者得到更合理用藥。

作者：李兆順 鐘海利 歐陽愛軍 單位：臺州市腫瘤醫(yī)院臨床藥學室 南昌大學第一附屬醫(yī)院臨床藥學