敘事醫學實踐在中醫辨證行為的作用

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［摘要］隨著敘事醫學在中國的快速發展，敘事醫學實踐將與中醫實踐深入結合。分析總結患者敘事特征的主體間性、時間性、獨特性、因果/偶然性、倫理性對中醫辨證行為的影響，包括:可在辨證與決策時增加眼部望診信息與追問復述行為;提示病機診斷結論，簡化主訴判斷過程;增加氣郁證等與情緒異常相關的證診斷結論，促成醫生間辨證結果同質化的辨證策略;關注偶然性因素，重視形成固定的辨證路徑;以患者的倫理觀為指導制定辨證實踐與研究的發展方向。

［關鍵詞］敘事醫學;中醫學;辨證論治;敘事特征

敘事醫學與中醫學都認為把握住患者的狀態可提高臨床療效。在解答“相同疾病相同療法的兩個患者為何出現不一樣的療效”的問題時，敘事醫學認為這個問題的產生與醫生未能完整概括患者狀態，忽視患者內心世界的差異有關，并提出了讓患者對自己狀態進行概括與命名，醫護人員基于此開展問診與治療策略優化的方法［1］。中醫學同樣認為，這個臨床問題與醫生未能精準地描述患者狀態，未對患者進行辨證論治有關。中醫所辨的“證”是對患者某個階段狀態的本質概括，一般包括病位與病性的診斷結論，如腎陽虛證、脾氣虛證、肝陽上亢證。以現代醫學疾病診斷與中醫學病證診斷共同構建的診療模式體現了中醫對現代醫學臨床服務的創新與提高［2］。多個疾病診療共識［3－5］都提示，采用病證結合的診療模式有利于醫生做出準確的病情判斷與治療措施選擇，可提高臨床療效。隨著敘事醫學在中國的快速發展，有中醫學者開始探討如何讓敘事醫學實踐與中醫實踐相結合［6－7］。當中醫醫生重視并具有敘事醫學能力時，其所分析出的患者敘事特征(時間性、主體間性、因果/偶然性、獨特性、倫理性)將會成為其病證的診斷依據或診斷結果的評估依據。本研究探討在臨床診療中敘事醫學概念與方法對中醫醫生辨證行為的影響。

1主體間性概念對中醫辨證行為的影響

主體間性是敘事醫學的哲學標志，指的是醫患兩個主體在相遇中的對視、共情、疏離、誤讀、復述與復活［8］。它要求醫生回憶與反思其接診過程中是否存在對視、共情、疏離、誤讀、復述與復活。當具有敘事醫學能力或重視敘事醫學理論的醫生在進行患者證診斷時，主體間性概念會提醒醫生在辨證的過程中增加與患者的對視及增加對患者病情的追問、復述。首先，增加對視不僅讓醫生更頻繁地通過眼神來表達對患者的關注與關懷，還保障了眼部望診的發生率，讓醫生不遺漏患者眼睛里所傳達出的能夠提示病證診斷的信息。眼部望診在中醫辨證中有重要的地位。在中醫學全息觀指導下，通過觀察眼部的外在形態可了解五臟的盛衰。另外，眼神也是證診斷的依據之一，反映了患者“神”的狀態。雖然眼部望診蘊含許多可用于辨證的信息，但除了中醫眼科外，中醫其他科室參考眼部望診結果進行辨證的自覺度不高。當敘事醫學被推廣時，敘事醫學所倡導的醫患對視會提示中醫醫生更主動、更頻繁地與患者對視，進而促成醫生對眼部的多次觀察，增加醫生可用于病證診斷的患者信息，最終提高病證診斷的準確度與完整度。共情、疏離等反思內容讓醫生反思自身溝通與換位思考的主動性。誤讀、復述與復活等反思內容讓醫生反思自己表達與接收患者內容的準確度。積極高效的溝通與換位思考，恰當的提問與理解患者的反饋信息均有利于中醫醫生對患者進行病證診斷。當醫生掌握與重視主體間性中“共情、疏離、誤讀、復述與復活”等概念時，會在接診快結束時，反思其提問與理解患者的積極度及精準度。尤其在接診時間較少或遠程問診時，對患者的病情敘事進行追問與復述是促進醫患共情，減少患者被忽視感，避免醫患互相誤讀的重要方法。追問與復述是敘事醫學為臨床問診策略提出的建議，可作為中醫辨證問診策略的組成部分。

2時間性概念對中醫辨證行為的影響

時間是診療行為的基礎，與敘事互為前提，互相豐富。醫生通過把握患者敘事的長度、節奏、順序(順敘與倒敘)，來了解患者生命的速率、時代感及患者疾苦、衰老、死亡的變奏。當醫患之間歷時性/共時性之差較大時，會導致醫患感受出現明顯的差異，進而影響醫生對患者的感知度［8］。敘事醫學強調的時間性能夠啟發中醫醫生在辨證過程中把握患者病情故事與敘述的時間性特點。患者敘述中的時間信息能夠幫助醫生形成病機診斷，預測病勢，完善辨證結論，指導治療決策。病機是中醫理論體系最核心的概念，反映了疾病發生、發展、變化的樞機。病勢是病機時空屬性中“時”的集中體現［9］。病勢指的是疾病發生、發展、轉歸及預后的動態趨勢。因為病機蘊含了與疾病全程進展相關的動態信息，故能夠更好地幫助醫生理解患者的證的由來與變化趨勢，使醫生對患者病證的發展更有把握，形成基于“病機證”的更精準的治療決策。病機常被當作證之下的概念，在中醫辨證過程中長期被忽視［10］。可用于辨別病機的時間信息包括患者發病時的五運六氣及患者的病程［11］。從五運六氣辨別病機源于《黃帝內經》，書中的“謹候氣宜，無失病機”提示要通過了解患者發病時六氣(風寒暑濕燥火)中哪個因素為主導來辨識病機。而六氣主導的推算主要依據發病時的天干地支等時間信息。此外，《黃帝內經》的“久病入絡”觀點、對熱病傳變規律的介紹，都提示醫生還應根據患者的病程，以表里傳變、經脈傳變等病傳規律為指導來辨識患者病機。《傷寒論》《金匱要略》與后世溫病學家都重視以患者病程為依據，在疾病傳變規律的指導下明辨病機，預測病勢，進而精準地辨證論治。醫生在辨證時嘗試把握患者敘事的時間特點，不僅增加了醫生對患者敘事內容中時間信息的敏感度，形成病機判斷，還增加了醫生對患者敘述時間特點的關注，有利于明確主訴，簡化證的診斷策略。對某個階段病情或某個癥狀描述的長度、節奏、順序都能幫助醫生了解患者自我認知中的所苦，幫助醫生辨別患者的主訴。當患者對某個階段、癥狀進行較長時間的敘述，或敘述速度較慢，或被首先提及時，暗示這個階段、癥狀對患者帶來了較多不適，是患者此刻想解決的主要問題。明確主訴在中醫證診斷中有重要的價值，明確患者主訴能夠幫助醫生預設患者的病機與開啟正確的辨證路徑［12］。

3獨特性概念對中醫辨證行為的影響

受到文學敘事對獨特性追求的影響，敘事醫學要求醫生在患者的疾病故事中發現患者生命體驗的不可替代、不可比較的內容［8］。這些內容構成了患者敘事的獨特性，為醫療決策預留了個性化訂制的空間，解決標準在偶然性、多樣性、復雜性的臨床情景中的運用問題。患者敘事特征的獨特性可存在于患者的軀體、心理、社交、信仰間，可在患病的疾病全程或某個階段中，可為即時癥狀或既往病史，也可緣于醫生的不同。敘事醫學關于患者獨特性來源的理論會讓醫生在辨證過程中，增加對患者情緒、社交獨特性的觀察，容易讓醫生的證診斷中增加與情緒異常相關的元素。中醫學認為，怒、喜、思、悲(憂)、恐分別對應肝、心、脾、肺、腎五臟。當某種情緒表達存在異常時，常提示相應臟腑發生了異常。無論何種異常的情緒都會影響氣的運行，如讓氣的運行過快，或過于向上，或過慢，或過于下陷。當醫生關注到患者不如意的社會地位變化與工作家庭狀態時，容易將患者與氣機不暢、肝氣郁結、氣郁化火擾心等病機進行關聯，形成肝氣郁結、氣機不暢、心火實證等證診斷，進而增加疏肝理氣、清降心火等藥物的使用頻率。患者敘事獨特性來源的理論除了讓醫生在辨證過程中加強對患者的即時癥狀、既往病史及病情全程的演變細節的關注外，還讓人們能夠認識到導致中醫醫生面對相同患者卻有不同證診斷的原因，并提出增加醫生間辨證結果同質化的辦法。面對相同的患者，可能出現中醫醫生之間證診斷結果不一致的情況。這個情況一度讓外界質疑中醫診療行為的信度與價值。在敘事醫學理論的啟發下，人們可認識到證診斷的差異不僅源于醫生采用的辨證方法、對癥狀體征與證的診斷權重認識的差異，還與醫生對患者敘事的開啟、細讀能力差異、關注度差異及再現、回應偏好等差異有關。敘事醫學理論讓中醫辨證策略研究者更全面細致地認識到醫生之間證診斷差異的原因，進而讓辨證策略研究者更能提出促進醫生辨證同質化的辨證策略。

4因果/偶然性概念對中醫辨證行為的影響

敘事醫學提出的因果/偶然性概念補充了教材、指南中的臨床實踐盲點，是以醫療的偶然性作為醫學實踐效果不確定的原因，是嘗試通過發現偶然性來發現新的疾病和/或療效因果關系。醫療的偶然性可來自醫患雙方，可分為臨床(客觀)偶然性與敘事(主觀)偶然性。好的醫療接診應該能夠避免患者敘事的偶然性。具有敘事能力的醫生分析患者敘事中的因果/偶然性是指醫生結合患者的社會境遇、心理波動、文化投射等偶然性與生物學必然的因果關系來形成對患者疾病因果關系的判斷，并在承認生命意義多元的情況下，開放地思考最有利于患者生命意義的醫療決策。其與獨特性一樣，旨在解開過度客觀性、齊一性、標準化的醫療決策思維板結［8］。當中醫醫生借鑒敘事醫學因果/偶然性的理論，意識到辨證存在偶然性時，中醫醫生則能夠在中醫辨證的全程反思臨床(客觀)偶然性與敘事(主觀)偶然性，進而完善辨證結論。同時，外界也能夠理解與接受“辨證是靈活”的觀點。辨證的臨床(客觀)偶然性主要體現在患者證的臨床表現不一定典型，不一定同時體現在四診信息中，以及患者的臨床體征的有無、輕重會受到社會境遇、心理波動、文化投射的影響。這提示醫生在辨證問診時，要有技巧地了解患者的社會境遇、心理波動、文化投射，判斷這些因素是否對患者臨床表現的有無、輕重存在影響。敘事(主觀)偶然性體現在醫生采集四診信息策略的靈動與患者病情描述的彈性。避免敘事(主觀)偶然性首先辨證過程的時間要足夠。每個中醫醫生應該給予患者足夠的關注與表達時間，確定其表達的真正含義與完整性，并給予自己足夠的辨證分析時間。為了避免醫患間敘事的彈性太大，影響辨證結果的精準度與提高辨證策略研究中的患者間病情可比性，面對相同主訴的患者，醫生應該形成一套較固定的辨證路徑。當醫生通過跳躍某些辨證路徑或僅采用某些病情信息來形成該患者的辨證策略時，醫生應該及時反思這種省略可能帶來的誤診風險，并采取行動來避免誤診與漏診的發生。當有跟診醫生首先進行患者接診時，跟診醫生應該觀察患者對自己與對主管醫生描述病情的差異，并告知主管醫生。跟診醫生可與患者進一步溝通，了解存在病情敘事差異的原因，進而優化自己的接診技術和/或完善對患者病情的認知。接診結束后，建議跟診醫生與主管醫生進行交流，探討兩人對患者共情程度、患者敘事理解、醫療決策思路的異同。當患者復診時，應該比較初診與復診時的患者敘事內容與方式的變化，以佐證初診辨證的正確性，并發現本次病情的變化與患者的需求。

5倫理性概念對中醫辨證的影響

敘事醫學的倫理性概念提示醫生要在尊重患者倫理觀的前提下開展中醫辨證實踐。在敘事醫學實踐中，通過患者的敘事，醫生與患者達到了共情，知曉了患者的倫理觀(善惡、榮辱、高下、尊卑觀)，并以此進行醫療方案的推薦［8］。當代人們以診療結果可視化、診療過程安全友善便捷舒適、保護隱私為醫學服務追求，故辨證研究一直重視開發界面友好且能保護隱私的四診客觀化儀器與遠程中醫辨證支持平臺。四診客觀化儀器的研發除了可細致刻畫患者臨床表現并讓不同診次間的信息可比較外，也避免了醫患間的接診尷尬，保護了患者的尊嚴，如向醫生伸舌進行舌診。當醫生無暇或無法在辨證過程中滿足患者的個性化需求時，醫生至少要有與患者溝通的積極性，要有充分告知患者風險與獲益的意識與行為，一定要在取得患者的同意后方能進行患者陌生的，甚至可能違背患者價值觀與期待的辨證診斷行為，如通過皮膚觸診進行經絡辨證。另外，《靈樞•師傳》曰:“百姓人民皆欲順其志也。黃帝曰:順之奈何?岐伯曰:入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”，提示一個好的中醫人應該上知天文，下知地理，中知人事，并能夠結合這些知識指導臨床的辨證與醫療決策。中知人事是指要了解患者的喜好厭惡、生活習慣及所在地的文化風俗。當中醫醫生來到與自己文化習慣存在差異的環境時，在其辨證論治過程中應該積極了解當地的風俗人情，以便與患者共情，保障臨床辨證的倫理性。

6小結與啟示

敘事醫學被認為能夠幫助醫護人員在客觀標準化的診療中加強對生命的尊重與對人的關注，了解人們渴望的就醫體驗，改善當今的醫療現狀［13］。國家衛生健康委員會“十三五”住院醫師規范化培訓教材《敘事醫學》立項，除了標志著敘事醫學和敘事醫學教育在國內的發展進入了新的階段［14］，也預示著敘事醫學理念與方法將大范圍地影響中國醫生，尤其是青年醫生的醫療實踐行為。在重視臨床人文關懷、關注患者主觀體驗的大背景下，作為一個有潛力成為循證醫學般對醫療實踐與研究有巨大影響力的醫學理念［15］，中醫人應未雨綢繆，主動了解、積極應用敘事醫學，用自身的實踐經驗與理念促進敘事醫學的完善與中國本地化，也要借鑒敘事醫學理念完善自身的實踐理論與方法。

作者：劉刃 魏嘉緯 孟月 李匯博 劉陸陽 單位：南京中醫藥大學第三臨床醫學院