醫療保險按病種付費實施現狀問題

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【摘要】近年來，我國的基本醫療保險制度得到了迅速的發展，其人口的覆蓋范圍不斷擴大，保險福利持續提高。但與此同時也出現了保險基金運行緊張，醫療費用增長較快和保險基金支付壓力增大等問題。2009年國家在按服務項目付費的基礎上，開始探索其他支付方式。其中，2011年推行的按病種(DRGs)付費方式的積極效果已在一定的范圍內得到體現。本文在回顧我國按病種付費發展歷程的基礎上，對其實施現狀、效果以及存在問題進行探討和總結。

【關鍵詞】醫療保險；按病種付費；診療費用

按病種付費(DRGs)是一種相對合理國際上認可度較高的醫療保險支付方式。它依據國際疾病分類診斷標準，根據疾病的診斷、患者的基本信息把疾病分成若干組，根據疾病的嚴重程度和有無并發癥確定診斷相關組的分類標準，通過臨床路徑計算每個疾病各個分類級別的醫療費標準，最后將醫療保險費用現行支付給醫療服務機構，是一種打包付費制度[1]。2009年我國開始探索按病種付費的方式，其目的是為了解決醫療保險基金運行緊張，醫療費用增長較快和保險基金支付壓力增大等問題。本文在回顧我國疾病支付發展歷史的基礎上，對其實施現狀，實施效果和存在的問題進行了探討和總結。

1按病種付費的發展

20世紀80年代國內學者對疾病支付中的成本和疾病進行了探討和研究。90年代國家開始探索醫保支付方式的改革，進行了三種付費方式的探索，分別是按服務單元付費、個人賬戶按實支付以及總額預付方式。前兩項從實際實施效果看均未能控制醫療衛生費用，總額預付雖可有效地監控衛生費用的變動，但此種支付方式也有可能造成醫療服務的質量下降，還會導致推諉病人等現象的發生，增加醫患之間的矛盾，因此也并非最理想的支付方式。自2009年以來，我國開始探求多種支付方式相結合的復合結算方法來控制醫療費用，其政策發展如表1所示。

2醫療保險按病種付費的實施情況

2.1實施地區

自2011年按病種收付費的方式運行以來，各地政府積極選擇部分疾病進行試點，并逐步取得一定成效。這個階段實施的地區有江蘇、山東、江西等地。截至2017年底，天津，河北，山西，內蒙古，遼寧，吉林，黑龍江，安徽，福建，重慶和四川等21個省份，出臺了新的按病種支付指導文件。

2.2病種范圍

2011年3月，國家發展和改革委員會與原衛生部聯合宣布了“關于疾病費用試點改革的通知”。在該文件中，選擇了104個疾病目錄開展試點工作，同時要求各地區基于已運行的疾病范圍參考文件中的疾病目錄逐漸擴大病種范圍。未實施按病種收費區域，可在104個病種范圍內選擇符合該地區實際醫療情況的病種。2017年1月，《關于推進按病種收費工作的通知》提出各地區應該逐步增加涵蓋的疾病種類，爭取在2018年之前使改革試運行地區的公立醫院的病種范圍擴大至100以上。與此同時，選擇了320種疾病作為各地按病種收費實施的參考。2018年2月人力資源和社會保障部門宣發了《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》。要求各地區把按病種收付費的范圍控制在治療技術相對完善、臨床路徑變化較小、綜合服務醫療成本差異小的疾病之中。根據ICD和ICD-9-CM-3系統確定具體的疾病種類，以住院手術病種和部分單純性治療項目為中心，逐步將日間手術及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。同時，根據試點地區疾病發生特征進一步擴大病種范圍，確定付費病種時應對病種名稱、主治方法進行專家論證，確保臨床使用規范有成效，標準擬定科學合理。

2.3支付標準

我國已經普遍開展了付費標準的調查和測算，根據3年內定點醫療機構的醫療費用數據，在考慮醫療機構的差異性和參保患者就醫分布范圍、各個病種費用支出結構、水平的基礎上，結合醫院醫療服務成本、以往治療的實際發生費用、地區醫保基金承受能力和患者負擔費用水平以及疾病主治方式等綜合因素，最終結合醫院對病種主要操作和治療方式的意見，在保證醫療質量的基礎上科學制定單病種統籌基金基礎付費標準。同時加強對疾病支付成本的費用管理，監控和分析患者的個人負擔能力，避免費用轉嫁和增加患者負擔。建立醫保付費病種支付標準動態調整機制，并根據醫療服務、藥品價格的變化結合技術服務的應用情況，醫保基金運行評估結果，動態調整醫療保險支付標準，積極防范資金運行風險。

2.4實施效果

通過DRGs進行醫療保險基金的預算管理，在監控醫院醫療費用的同時確保了醫療保險基金的安全，將醫保費用控制在一個可以接受的范圍內。同時，醫院和醫療保險機構使用相同的信息平臺進行互通管理，促進了服務質量的提高，一定程度上控制了醫療費用的不合理增長，提高了醫院的管理能力和管理效率[2]。同時，開展DRGs改善了醫院的運營管理模式，推進成本管理以及成本核算提高了衛生資源利用效率，減緩了醫療費用的增長[3]。總體而言，按病種付費制定了統一的定額標準，促進了不同醫院之間的成本平衡，并且形成了醫院端和患者端的連接，既維護了患者的利益，又保障了患者的健康。

3醫療保險按病種付費實施中的問題

3.1病種不能全面落實

目前，按病種付費疾病的名稱，數量和相關標準由當地衛生保健委員會和人力資源和社會保障部制定。由于地方差異，疾病類型和治療方法也存在不同，導致一部分疾病結算費用較低，降低了住院率，進而影響了按病種付費的實際落實。

3.2實際執行操作中的問題

在醫院的實際運作中，按病種付費存在一定的問題。比如，醫生的診斷和護理過程中選擇的疾病代碼不一致，造成定額標準費用懸殊很大。此外，還會出現同一住院治療中有兩個以上的病情符合單病種，但只能選擇一個較高金額的病種執行等狀況[4]。以及可能存在諸如由于院方管理成本增多而分解住院等現象。或者為了保護醫院自己的利益，當病人的費用很高但符合按病種付費方式時，醫院為了避免成本損失，可能出現調整患者的診斷和治療信息，規避高額費用的情況。另外，由于醫院基礎管理可能存在漏洞，病種付費制度的管理措施存在缺陷，對醫療服務質量將有一定影響。

3.3臨床路徑與按病種付費脫節

臨床路徑管理是加強管理質量、提高衛生資源利用率和監控醫療行為的有效途徑，也是制定按病種付費標準和實施結算的重要指導方針[5]。然而，在臨床實踐中，臨床路徑的探索主要是基于醫療技術水平和臨床科室的實際需要，而不是將大多數按病種付費的疾病納入研究范圍。因此，盡管臨床管理路徑的目的是好的，但在按病種付費的實踐中產生的積極效果并不明顯。

4醫療保險按病種付費改進措施

4.1科學地制定支付標準和病種范圍

對于單純性疾病應有更加明確清晰的診斷治療、治愈標準，病種盡量選擇費用較高、病例多、并發癥少的項目。計算不同服務差異下的總固定成本和可變成本總額，測量疾病的臨床路徑。以高醫療質量和安全為前提，降低醫療資源量消耗，確保滿足本地區疾病治療需求，符合當地消費水平和按病種收付費標準。

4.2臨床路徑與按病種付費相結合

根據當地醫院的臨床實踐制定本地區各種疾病的臨床路徑疾病，臨床路徑管理規范可參考衛生部門公布的標準，確定范圍內的檢查、治療、確定用藥等治療方案，保障醫療質量，合理控制患者負擔費用[6]。

4.3加強臨床實施工作監管

醫院建立監督檢查機制，審查臨床診療規范，及時掌握按疾病支付后醫療質量的變化，并將DRGs納入醫院評估和評估體系。指導臨床醫生根據診斷和治療方法、病情進行合理治療，防止違規行為。同時，醫療保險部門也應加強對醫院的監管，嚴格監控醫院的收費標準，引導醫療資源充分合理的利用。

參考文獻

[1]徐長妍,于雙成,劉春萍.提高ICD分類質量保障DRGs科學實施[J].醫學與社會,2008(11):47-49.

[2]曾雁冰,方亞.國外按診斷相關分組支付制度介紹以及在我國實施的可行性[J].中華全科醫師雜志,2015(03):34-37.

[3]楊迎春,巢健茜.單病種付費與DRGs預付模式研究綜述[J].中國衛生經濟,2008(06):66-70.

[4]張燕.淺議按病種付費實際執行中的困惑[J].經貿實踐,2018(04):82.

[5]劉建.臨床路徑管理在提高醫院醫療管理水平中的應用價值[J].科技風,2018(06):45.

[6]張明敏.實施按病種付費的問題與建議[J].中國醫療保險,2015(02):54-56.

作者：張夢晗 郝志梅 單位：華北理工大學管理學院