定點零售藥店醫保管理制度精選(九篇)
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第1篇：定點零售藥店醫保管理制度范文
關鍵詞:醫療保險;信息化管理;醫保信息管理系統
中圖分類號:TN948.61文獻標識碼:A文章編號:1007-9599 (2010) 04-0000-01
Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management
Cai Jingtao
(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)
Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.
Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System
近年來,隨著我國醫療保險體系及其相應制度、法規的日臻完善,其信息化的管理也在逐漸走向成熟,醫療保險信息化在醫療衛生行業的應用日趨深入。醫保管理信息化是社會保障信息化的重要內容,是加強醫保基金有效監管,提高宏觀決策水平的有力法寶,是改進醫保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一項深入民心的便民工程。搞好醫保信息管理,能有效地降低醫保成本,防止漏洞,提高醫療保險服務管理水平,使醫保管理工作走上規范化、信息化,更好地為參保職工提供優質服務,促進醫療保險制度和諧、健康發展。
一、我縣醫療保險信息管理現狀
從幾年前醫療保險制度改革到今天醫療保險的全覆蓋,幾乎所有的醫療保險決策管理部門及經辦機構都高度重視信息管理,配備專業人員,建立專門組織,配置計算機硬件,開發實用的軟件,形成了參保登記、費用征繳、待遇審核、費用記錄處理、費用結算和服務監督等一套較為完善的醫療保險信息管理系統。我縣于2005年8月份實現了與市醫療保險計算機信息管理系統聯接,成立了醫保局信息中心和醫院計算機管理中心,配備了專職的信息管理人員。全縣20家定點醫療機構,12家定點零售藥店實現了醫保信息管理系統全面鋪開,參保人員就診、購藥和住院信息由終端計算機接送到中心數據庫存儲、處理,其間將相關信息傳回終端,并將處理的結果告知醫保經辦機構、定點服務機構和參保患者。2006年5月份我縣依托全市聯網的醫保計算機管理信息系統,實行全市“醫保一卡通”,參保人員可持醫保證、醫保IC卡自由地在全市范圍內任何聯網縣(市)的定點醫療機構和定點零售藥店使用個人賬戶就診和購藥,滿足了參保人員在全市持醫保證、醫保卡暢通消費的需要。“醫保一卡通”的實行,大大方便了參保人員,使參保人員可以享受到更靈活更便捷更優質的服務,能合理地引入競爭機制,使定點服務機構的服務管理水平得到提高。我縣醫療保險基礎性工作,如檔案管理、IC卡管理、繳費管理等各項管理,都是由醫療保險信息管理系統來完成,使我縣醫療保險工作邁向信息化管理進程。
二、加強醫療保險信息管理的對策
醫療保險信息系統,是基本醫療保險業務管理的樞紐,對于實現醫保業務處理信息化,加強基金收、支動態監控和分析預測,對政策執行情況進行評估,合理控制基本醫療費用增長,減少醫療資源浪費,加快決策科學化進程,支持醫療保險基金長期安全運行等有著極其重大的意義。
(一)領導重視,加大投入力度
醫療保險管理信息系統的建設是一項投資大、技術復雜的系統工程。在系統建設和實施過程中不僅涉及到醫療保險機構內部的各個部門、人員的職責和利益,還涉及參保人員的切身利益。在進行系統規劃和整體運作中,主管領導要親自主持,統一協調和指揮,制定整套行之有效的各項管理制度,確保醫保系統規范、有效、安全運行。要加大對醫保系統軟、硬件和安全管理的投入力度,可爭取政府投入資金、軟件投資銀行吸納資金、醫療機構籌集資金等多方籌措辦法,保證各項資金的及時到位,確保醫保信息管理系統運行維護穩定暢通。
(二)提高醫保信息工作人員的整體素質
醫保信息化建設離不開專業的技術人員,工程技術和維護技術隊伍是醫保計算機網絡建設成敗的關鍵。信息管理工作人員強調的是多功能、多面手的整體素質,突出政策意識,科學知識,組織才能,迅速反應能力和科學管理能力,尤其要注重既懂計算機技術又懂醫療保險業務的復合型人才的培養。這就要求信息人員不但要有強烈的探索性和創造性精神,還必須具備工作認真踏實,埋頭苦干的獻身精神和工作責任感。要熟練地掌握計算機技術等現代信息技術,充分調動信息人員的積極性和創造性,只有提高了信息人員的整體素質,才能把醫保信息管理做好。
(三)建立一套完善的應急機制
醫保信息系統保障就醫的要求,決定了它非同一般的功能,它是廣大參保人員的健康保障線。出現故障,沒有一套快速反應的應急機制,不能及時地排除故障是萬萬不行的。為此要成立一支快速反應的應急機構,區分軟、硬件和安全系統等各個細小環節,確立專人負責,協調人、財、物等方面需求,制定一套快速反應的應急預案,做到遇事不慌,分工負責,計劃周密,安排合理,確保故障能盡快排除。
(四)做好醫保信息系統的安全防范措施
安全防范,是醫保信息系統安全、有效運行的重要舉措。一是要建立軟、硬件防火墻和有效的防病毒措施,以防黑客、木馬、病毒侵入系統。二是確定不同管理人員的使用權限,各部門操作人員的職能不同,分配的權限也不同,如醫保經辦機構有檔案管理、繳費管理等權限,定點機構只能按定點服務協議分配管理權限。三是完善醫保登入識別系統。現行的醫保系統登入,只是輸入用戶名(工號)、密碼即可,缺乏有效的識別和登入人員的身份驗證,存在操作人員在各個網點都能進行醫保登入操作,造成系統的安全隱患。可采取將操作人員的身份驗證信息(如姓名、工號、身份證號、指紋等)寫入一張IC卡上,當操作人員登入系統時,通過IC卡刷卡識別,驗證人員身份,方可登入系統。四是采取當前用戶普遍公認的Oracle數據庫,確保數據庫具有安全級別高、查詢速度快、并發性能好、使用方便和良好在線分析功能,采用安全可靠的小型機雙機系統,確保數據的安全穩定;五是采用DDN等專線連接方式建立網絡,保障網絡的安全運行。
當前,我們正處在一個信息技術飛速發展的時期,現代化、科學化的醫保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加強醫保信息管理,是體現醫療保險管理工作的最佳途徑,我們將沿著這條途徑,更進一步規范醫保信息管理,使我縣信息管理工作日臻完善。
參考文獻:
第2篇：定點零售藥店醫保管理制度范文
關鍵詞：醫保檔案；民生問題；檔案管理
一、立足實際，做好檔案管理基礎工作
（一）研究醫保特點，增強檔案意識
1.醫保檔案涉及單位和人員多
醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、 事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。
2.醫保檔案內容復雜
醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等。“保”即醫療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。可看出醫保檔案涉及內容多且專業性強。
3.醫保檔案實用價值大
醫療保險檔案是參保人員享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保人員的切身利益。
（二）完善建檔制度， 規范檔案管理
結合醫保工作特點，加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究，制定操作性強的醫保檔案管理制度體系，切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。
醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫保患者診療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。
醫保檔案的歸檔范圍，主要應包括以下幾個方面：
1.文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件，如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的相關實施 方案、細則及操作程序等等。這些資料，醫保中心必須妥善保存，為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。
2.基礎信息類。
3.由于醫療保險業務的特殊性，醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣，就決定了它的基礎信息容量大、項目多，既對繳費單位又對參保個人，這是醫保檔案的中心部分。
醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。
兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。
二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍
醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保人員享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知R、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。
三、適應時代要求，強化檔案服務
醫療保險是窗口服務單位，因為醫保檔案涉及千家萬戶，其信息具有社會性、公益性的特點，每天都會有許多參保人員前來咨詢政策，查詢報銷發票。面對新形勢，檔案管理人員必須用新思想、新方法來指導檔案工作， 樹立積極的服務意識，多渠道地開發檔案信息資源，消除工作中的盲目性，增強預見性和靈活性，更好地管好、用好檔案信息資源， 還社會信息于社會公眾，提高醫療保險工作的 公信力，為服務民生提供真實可靠的信息來源。使檔案發揮更大效能，更好地為醫院的建設與發展服務，為醫療保險事業的長遠發展提供翔實、全面的歷史數據和資料。
參考文獻：
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第3篇：定點零售藥店醫保管理制度范文
一、存在問題
(一)參保率較低
國務院于1998年在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定:城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加基本醫療保險。但經過調查統計,仍有以下一些人群沒有參加醫療保險:
1、部分企業及個體經濟組織。由于現行的城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位和個人共同籌集,從短期效益來看,參加醫療保險就意味著企業或個人收人的減少。因此,一些企業尤其是私營企業以經濟效益不好為理由,不為其職工辦理醫療保險。另外一些個體經濟組織,如個體工商業、手工業、運輸業、建筑業、修理業及飲食服務業者等,注重短期經濟效益,由于其醫療保險費必須全部由個人繳納,因此大多數個體戶不愿意參加醫療保險。
2、下崗職工及無業游民。為切實保障下崗職工的權益,明確規定國有企業下崗職工可以在當地再就業服務中心領取基本生活費,其養老、醫療保險費也均由再就業服務中心代為繳納。這樣,在基本生活得到保障的前提下,只要原單位參加了醫療保險,下崗職工就可以享受醫療保險待遇。然而事實上是,下崗職工所在的單位,多數都未參加醫療保險,沒有給下崗職工辦理醫療保險手續。
(二)醫療保險體系尚不完善
城鎮職工醫療保險政策規定:在實行基本醫療保險的基礎上,建立重大疾病醫療補助制度,實行國家公務員醫療補助辦法,建立城鎮職工補充醫療保險制度,鼓勵用人單位和個人建立職工互助保障制度,參加商業醫療保險,實行社會醫療救助,滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。但是,城鎮職工醫療保險現行只有基本醫療保險和重大疾病醫療補助制度。
由于我國基本醫療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的原則確定的,統籌地區間實行統一的基本醫療保險繳費和給付待遇,這種方式很難滿足不同支付能力和醫療需求的企業職工醫療保障需要。特別是一些效益好的企業,原有的醫療保障水平已經超出了基本醫療保險的待遇水平,在客觀上又有著實現原有醫療保障的支付能力。因此,為滿足不同人群的多層次醫療保障需要,應建立企業補充醫療保險。而針對國家公務員這一特定人群,則應實行國家公務員醫療補助辦法。
(三)監督力度不夠,存在騙保現象
1、部分定點醫院為了追求利益,有意增加醫療服務,出現亂開藥、濫檢查或重復檢查的現象。
2、存在“冒名住院”和“掛床住院”等騙取醫療保險金行為。“冒名住院”是指沒有參加醫療保險的病人為了使其住院費用能夠報銷,在入院的時候使用參保人的醫療保險卡及其姓名進行登記,假冒參保人的身份報銷其所發生的醫療費用。“掛床住院”是指病情較輕而未達到住院標準的參保人員在醫院開設床位住院,醫院為其出具病歷,但“病人”實際沒有住院。
3、有些定點零售藥店出現“串換藥現象”,即用醫療保險卡購買小兒用藥和保健藥,但電腦清單卻換成成人治療類用藥。
二、存在問題的原因分析
(一)參保率較低的原因
1、監管部門執行力度不大。主要表現在以下方面:
(1)管制嚴厲不夠。國務院規定:醫療保險制度必須堅持“廣覆蓋”,城鎮所有用人單位和全體勞動者都要參加醫療保險,但實際上有不少單位和個人沒有參加醫療保險。這與政府沒有把好單位的參保審核關、沒有強化醫療保險基金征集的存款工作有很大的關系,使得有些注重短期效益的單位和個人成為漏網之魚。
(2)宣傳力度不夠。政府沒有進一步加強醫療保險改革的宣傳,醫療保險的思想政治工作還不到位,這樣一些單位和個人不知道醫療保險不僅僅是應該享受的權利,也是應盡的義務,從而使得單位和個人對醫療保險制度缺乏足夠的認識,造成單位對職工基本權利的漠視,個人對自身權利的無知。
2、參保人的原因。醫療保險受益者,即應當享受醫療保險的企業或個人。有些企業和個人沒有參加醫療保險,主要有以下原因:
(1)經濟困難。部分企業經營困難,連職工的基本生活費都發不出,更不用說繳納醫療保險費,因此未能納入醫療保險范疇,而這部分企業職工的基本醫療需求也得不到保障。此外,下崗職工及無業游民基本上沒有固定收入甚至沒有收入,他們大多數無力或不愿繳納醫療保險費。
(2)覺悟不高。參加醫療保險就必須繳納一定的醫療保險費,因此部分企業尤其是私營企業不愿意為職工辦理醫療保險,即使要參加醫療保險,也僅僅為高醫療需求的職工辦理醫療保險手續,從而造成相當一部分人沒有享受到醫療保險待遇。
(3)認識不足。由于政府對醫療保險制度的宣傳不到位,很多人對醫療保險認識不足,不知道醫療保險是權利和義務的統一體,即使想參加醫療保險,也不知道怎樣進行操作。調查表明,很多個體戶、下崗職工及無業游民竟然不知道醫療保險是怎么一回事。
(二)出現騙取醫療保險金現象的主要原因
為何會出現騙取醫療保險金現象,主要原因在于定點醫院,大多數醫院長期以來都處在醫療補償機制的惡性循環中。由于財政對醫療的投人不足,醫院必然注重自身醫療服務的收費來補償日益增長的醫療支出。而醫療保險政策的主題就是醫療費用,因而在不同的醫療保險政策和支付方式下,醫院必須采取相應的醫療行為,來盡可能地彌補自身補償不足。由于醫療消費的不確定性和醫療信息的不對稱性使醫院和醫生成為醫療消費的主導方,患者在相當程度上聽命于醫生的決定。醫院和醫生又具有獨立于患者和醫療保險機構之外的自身利益,因而往往利用患者對其決策的依從性通過不規范的醫療行為謀求經濟收益。
三、對策
第一,強化宣傳力度。加強宣傳,提高認識。針對部分企業經營者對醫療保險在社會穩定、保障職工合法權益中的重要性認識不足,一些干部職工對醫療保險制度改革還心存顧慮的實際情況,建議有關部門特別是醫療保險機構要繼續加大思想宣傳的力度,通過新聞媒體、印發宣傳資料和舉辦醫療保險業務培訓等多種形式介紹醫療保險的知識,使每個職工充分認識醫療保險工作的重要性;通過按月公布醫療保險基金收支情況和個人醫療賬戶撥付情況,讓參保職工直接參與監督。同時,還要充分發揮參保單位和定點醫療機構及定點零售藥店的作用,使他們真正擔負起參加醫療保險、服務醫療保險、宣傳醫療保險的責任,從而不斷增強企業經營者和每個職工的醫療保險意識和參與意識。
第二,加大醫療保險擴面工作力度是當務之急。對那些一拖再拖或拒不參保的企業,依法采取強制措施,將其納入醫療保險。并在一些效益好的行業和單位進行企業補充醫療保險試點,然后逐步推行。對那些經營困難想參保而無力繳費的企業,可采取差額繳費的辦法,制訂相應的管理措施,妥善解決國企改革過程中下崗失業人員的醫療保險問題。同時,要注重研究如何把鄉鎮企業、民營企業、城鎮個體經濟組織業主和愿意參加醫療保險的所有城鎮勞動者都納入醫療保險統籌范圍,使醫療保險基金的社會調劑功能得到充分發揮。在醫療保險基金的管理上,要切實規范“稅務征收、醫保管理、財政監督”的運作機制,制定科學的管理辦法,醫保經辦機構要主動加強與稅務部門的銜接和配合,確保所有參保單位和個人應繳納的醫療保險費及時足額征收到位。
第三,加強醫療保險工作人員的內部管理,提高政策素質和業務素質,端正工作態度,提高辦事效率。通過筆試和微機操作等項考核措施,對工作人員進行了政策和業務的強化培訓。同時,嚴格內部各項規章制度,制定了整套的崗位責任制,完善了管理制度,為確保醫療保險制度的正常運行打下了扎實的基礎。
第四,堅持醫療保險、衛生體制和藥品流通體制“三改”并舉,切實減輕參保職工個人醫療費用負擔。一要規范藥品流通管理,推行招標采購等形式的管理辦法。勞動、衛生、藥監、物價部門應抓住要害,加強監督力度,對基本醫療藥品目錄的藥品要像其他商品一樣實行集中招標采購,降低基本醫療保險費用成本。同時,可適當放寬乙類藥品的報銷比例。二要加強對定點醫療機構的監督和管理,不斷規范定點醫療機構的醫療服務行為,打擊非法經營,對藥品經營過程中索取回扣的要進行嚴厲制裁。另外,對定點醫院醫療費用的收取過程要加強監督,采取向參保患者提供醫療費用及藥品價格清單等辦法增加醫療收費的透明度。三要提高醫護人員的職業道德,使他們能以患者的康復和減輕患者經濟負擔的雙重目標為己任。在診斷治療過程中,能夠利用普通方式診斷的就不用高檔儀器進行診斷,杜絕與病情無關的檢查。同時,要采取有力措施,控制臨床醫生開大處方、開自費藥和分散收費等不規范的醫療行為發生,從源頭抓起,努力把參保職工個人自付比例控制在合理范圍內。
第五,加快醫療保險信息系統建設步伐,提高醫療保險業務管理水平。建設覆蓋全市醫療保險技術支持系統,推進醫療保險信息化建設,對于改善服務手段、增加工作透明度、提高政府決策水平、加快醫療保險管理科學化進程具有十分重要的意義和作用。
參考文獻:
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