醫保統籌管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保統籌管理制度范文
一、強化醫保管理機制。
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
全面開展普通門診統籌實施工作，落實城鎮職工醫療平安市級統籌和城鄉居民醫療平安一體化經辦管理工作的銜接。確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不時完善醫療平安費用結算方法。
要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，從源頭上控制不合理的費用支出。細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算方法。可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低本錢的費用結算方法。
（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
不時完善協議內容，1根據新社保年度的發展和要求。將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，2加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理方法。處置好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟彌補掛鉤的管理機制。社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療平安經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，開展醫療平安運行情況分析。以數字化、定量化評估醫療平安運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業平安市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育平安市級統籌實施方案》為下一階段最終實現社會保證市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業平安基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷平安服務協議管理制度。要完善工傷平安醫療服務協議管理。對未建立工傷平安醫療服務協議管理的市、區。以及工傷平安基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷平安管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷平安定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫療平安費參保人和享受工傷平安待遇情況進行認證。確保基金的平安。
第2篇：醫保統籌管理制度范文
關鍵詞：醫療保險統籌；現狀分析；對策解析
醫療保險是我國廣大人民群眾享受的一種社會保障福利待遇，積極推進市級統籌，是深化醫療保障制度改革和衛生體制改革的重要任務，也是逐步過渡到省級統籌的必經之路。基于此，文章主要對醫療保險的市級統籌現狀和對策進行簡要分析。
一、我國醫療保險統籌的現狀及存在的問題分析
我國建立基本醫療保險初期，考慮到醫療保險的互及抗風險能力，醫保實行縣級統籌層次，各統籌區基本政策、待遇標準等不統一，致使醫療保障水平參差不一，導致區域群眾就醫不公。并且很多患者在醫療過程中存在的異地就醫問題無法解決，因各地的醫療條件、設備等存在較大的差異，所以在參保地區很可能無法得到好的治療，當去往專業大醫院時，就造成異地就醫給患者帶來較大的麻煩。所以總的來說，我國當前的醫保制度在社會的進步中有著自身的缺陷。例如醫保資金實行的是分級管理，全市資金池數目龐大，但調配性差，很難體現大數據法則。在部分地區，參保人員并不是很多，導致基金的征繳和結余都面臨著問題，運行風險的抵擋能力過低，醫保支付能力下降。我國醫保受眾面多，不同的地區之間，在經濟發展、醫療水平、醫保待遇等方面存在著較大的差距，而這種區域性的差異，已經成為大眾享受醫療保障的熱點和堵點。醫保政策的實施，其主要目的就是提高人民生活水平，使參保民眾能夠得到更好的醫療待遇，但實際上，醫保資金在醫療機構醫療費用中并沒有占據絕對“大頭”，這也就使得經辦機構話語權不足，醫療費用依然不見降低，導致看病難問題多年來未能得到緩解。
二、醫療保險市級統籌的可行性分析
我國的醫療保險制度經過多年體制改革，市級統籌已具備了基礎條件，在長期發展過程中，一直在堅持對醫保制度體系的建設和完善，保障參保人員的待遇水平穩步提升，在經辦服務方面也不斷精細化、規范化、信息化。目前，城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險制度已建立，醫療保障的基本體系也初步完成，醫療保險管理制度、運行機制、經辦隊伍、服務能力和管理能力都有了極大的完善和提升，這些條件的成熟，對醫保市級統籌是一個優勢。與此同時，我國當前的經濟正在穩步發展，城市化的進程逐步加快，人民群眾的思想意識也在不斷進步，他們對醫療保障的公平性訴求越來越強烈，對提高醫療保險統籌層次有了更高要求。因此，市級統籌是必行之策。
三、醫療保險市級統籌的對策解析
我國的醫療保險制度當前主要為縣級統籌，這在實際運行中存在著一些問題，因此，推動醫療保險的市級統籌是一個重要的任務，要做好這項工作，主要從以下幾點入手。
（一）統一基本政策促進醫療保險市級統籌的關鍵就是政策的統一。當前，各地的具體政策都存在著不同程度的差異，要有效地完成統籌規劃，必須要對政策和規定進行優化，加強統一管理。在制定統一政策前期，要做深入的調查研究，摸清底數、掌握實情，進行數據測算和綜合分析。穩慎調整政策并統一待遇標準，公平合理、量力而行。既要根據各地經濟發展狀況和承擔能力，也要考慮新老政策之間的銜接和基金支付能力，同時要考慮完善“分級診療”的就醫制度，引導參保人員合理有序就醫，促使醫療資源合理利用。以此保障參保人員待遇水平總體不降低，確保醫保基金安全和制度運行平穩。
（二）統一基金管理要實現醫保工作的市級統籌，最重要的一點就是將醫保基金進行統一管理，在措施方面，主要有兩個選擇。第一種是將醫療保險的基金按照市為單位進行統一，實行全市統收統支和市級財政專戶管理，并承擔主要的管理責任，將部分管理責任分攤給縣；第二種是在現有的制度基礎上，在各個縣里抽出部分資金，交由市級機構管理。就結果來分析，統一收支管理對于解決當前的弊端有最好的效果，但是由于存在著較多的限制因素，所以要想實現，還需要較長的時間進行摸索。因此，在當前基礎上結合市級抽取資金是最好的方法。
（三）統一管理服務當前我國的醫療保險經辦機構由于各種原因的限制，導致從業人員數量并不充足，在管理和服務方面存在著差異。因此，統一管理服務要以完善制度為前提，制定有效的激勵約束機制、監督管理制度，建立快捷高效的醫保公共服務標準和實施細則，對醫保經辦能力、經辦業務、經辦人員等體系建設實行統一標準，規范經辦業務操作，實現醫保經辦業務規范化、標準化和專業化。其次要加強對服務質量的管理，對于經辦人員加強業務培訓，對于評價好、工作積極的工作人員，要在部門中進行表揚，并給予適當的獎勵，提高工作人員的自主性和積極性，確保公平公正，以便于加強統一管理服務。
四、結束語
綜上所述，醫療保險的市級統籌是一項復雜的工作，在完成這項工作的過程中，我們要加強分析和引導，應通盤考慮，把握重點和難點，以消化問題和減少弊端，從制度、資金、服務等方面做出努力。
參考資料：
第3篇：醫保統籌管理制度范文
根據方案，2011年至2012年，上海市基本公共衛生服務項目在國家21項的基礎上再增加21項，達到42項；重大公共衛生服務項目在國家9個項目的基礎上，逐年增加3個項目。
此外，從今年起，上海的職工醫保、居民醫保、新農合統籌基金最高支付限額分別提高到職工年平均工資、城鎮居民人均可支配收入、農民人均純收入的6倍以上。職工醫保統籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，居民醫保和新農合住院費用平均報銷比例達到70％左右。
上海市人力資源和社會保障局副局長沙忠飛介紹，新方案將在目前各類基本醫保制度覆蓋全體戶籍人口的基礎上，將外來從業人員納入城鎮職工基本醫療保險體系，研究外來靈活就業人員、在滬農民工子女參加本市基本醫保制度的具體辦法。到2012年底，基本醫保制度覆蓋全市城鄉居民，參保率達到90％以上。
推進公立醫院改革
根據上海市醫改《近期重點實施方案》，今明兩年，上海將推進公立醫院改革試點，重點工作包括完善公立醫院運行機制，嚴格醫院預算和收支管理，在大型綜合醫院試行總會計師制度；逐步取消公立醫院特需床位，剝離“院中院”；完善崗位設置和聘任制度，探索醫師多地點執業辦法。
上海市衛生局局長徐建光介紹，今后上海將實行不直接與醫療服務收入掛鉤的工資總額預算管理制度，建立以崗位工作量、服務質量、患者滿意度為基礎的內部收入分配制度。完善監管機制，建立以公益性為導向的醫院綜合評價體系，作為政府對醫療機構實施監管和調控的“指揮棒”。同時，實行醫療機構“一戶一檔”、醫務人員“一人一檔”和不良執業行為積分管理制度，強化醫療服務行為監管。
改進就醫秩序
看病難，到大醫院看病更難。為了改變這一局面，上海未來幾年將著手完善醫療服務體系，以改進就醫秩序。
其中值得關注的一個舉動是組建區域醫療聯合體。在二級醫院與一級醫院、社區衛生服務中心縱向聯合平穩運行近六年的基礎上，上海醫改方案提出組建“1+2+3”縱向醫療聯合體的設想，即每個區縣組建由一家三級醫院為龍頭，聯手區內數家二級專科醫院和社區衛生服務中心組成的“醫聯體”，通過健全轉診系統、醫保支付等配套改革等措施，鼓勵市民簽約醫聯體，按病情分層就醫。
第4篇：醫保統籌管理制度范文
一、醫療補助的范圍
1．符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規定的國家行政機關工作人員和退休人員。
2．參照國家公務員制度管理的黨群機關，人大、政協機關，各派和工商聯機關以及列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員。
3．審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。
4．依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員。
上述單位其他原享受公費醫療待遇的工作人員、退休人員，可以參照國家公務員的醫療補助辦法，實行醫療補助。
二、醫療補助經費的籌集標準和列支渠道
按現行財政管理體制，醫療補助經費由市、鎮二級財政列入當年財政預算，資金按原渠道解決，具體籌資標準按用人單位上年職工工資總額（退休人員按上年養老金總額）的3.5%提取，參照國家公務員實行醫療補助的國家機關其他人員醫療補助經費按原資金渠道籌措。醫療補助經費要專款專用，單獨建帳、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。
三、醫療補助的標準及使用
1.個人補助部分：對在職人員按上年度繳費基數2.5%予以補助，退休人員按上年度養老金總額的3%予以補助，由參保單位按月隨工資發放給個人使用。
2.統籌部分：各單位按規定提取繳納的醫療補助經費，扣除隨工資發放給個人使用的剩余部分統籌使用，由醫保經辦機構單獨管理，專款專用。醫保經辦機構本著"以收定支，量入為出，收支平衡"的原則，管好用好醫療補助統籌基金。具體補助標準為：全年住院費用超過大病統籌封頂線以上至20萬元的部分,報銷50%,個人自付50%。上述住院費用應符合基本醫療保險規定的報銷范圍。
醫保經辦機構每年將補助對象、補助金額和補助理由等事宜予以公示。
四、醫療補助的組織實施
1．勞動保障行政部門負責國家公務員醫療補助政策制定和總體監督管理工作，要切實加強對醫療保險經辦機構的考核與監督管理。財政部門要制定醫療補助經費的財務和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監督醫療補助經費的分配和使用。審計部門要加強醫療補助經費的審計。醫療保險經辦機構負責醫療補助的經辦工作，要嚴格執行有關規章制度，并建立健全各項內部管理制度和審計制度。
第5篇：醫保統籌管理制度范文
關鍵詞：醫保基金 財務管理問題對策
中圖分類號：D412.67 文獻標識碼：A
一、醫保基金財務管理中存在的問題
（一）醫保經辦機構基金財務管理水平需加強
由于我國的醫療保險是按照國家的指導性政策來制定各統籌區具體政策，全國沒有統一的具體操作規范，各地都根據自身的經濟水平和發展水平，制定適合當地水平的醫保規定。在基金管理和財務管理方面也都是自行制定具體操作細則，各地的管理水平有高有低，基金財務管理有待加強。
（二）醫療保險管理難度大，部門間協調性不強
醫療保險基金按照不同的政策及其涉及的人群，分門別類地征收基金，收繳手段呈現多樣化。基金在從征繳、管理到發放這一系列操作過程中，涉及到眾多部門及環節，如：勞動保障、財政、金融、醫療機構等，由于缺乏協調一致性，使收、支、管的整個工作流程不夠順暢，共享信息不足，存在一定的滯后性，增加了醫療保險基金管理上的不便。
（三）醫保會計人員專業水平不高，對政策掌控度需加強
醫療保險就涉及的人群、參保單位性質可分為機關人員、事業人員、企業人員、靈活就業人員、下崗人員、困難人群等；就人員類別可分為在職、退休、離休、傷殘。政策的差異要按照不同人群分門別類地征收基金。在待遇支付時要根據不同人員類別以及就診不同醫院予以待遇落實。在基金分析時要對醫療保險的收入和支出按不同人員類別、不同就診醫院，以及不同的支出類型進行詳細的分析和比較，這些操作都要求財務管理人員具備較高的業務素質。但從目前現狀來看，會計人員素質參差不齊，有的業務水平達不到要求，影響到了管理質量。
（四）醫保基金保值增值水平有待提高，難以實現收支平衡
醫保基金沒有列入財政補助范圍，依靠其自身運行，收益十分有限，無法實現收支平衡。當前醫保基金實現保值增值的渠道主要是存入銀行，由于利率較低，贏利能力有限。醫保基金的籌資模式采用現收現付制，統籌基金和個人賬戶相結合，基金由醫保機構獨立運作，通過收繳和支付實現收支平衡，醫保基金赤字，地方政府財政不進行補助。參保單位，特別是私有企業由于經濟利益驅使，繳費的積極性不高，而當前務工人員對企業履行醫保義務的維權意識也較薄弱，由此導致基金收繳比較困難，拖欠現象比較嚴重，影響了醫保基金的收支平衡。
（五）醫保基金監管和維護基金安全任務相當嚴峻
醫保監管的直接目的是維護基金安全，發揮其最大使用效率。而在這個問題上，面臨三種嚴峻挑戰：一是，部分定點醫院及其執業醫師執行醫療保險醫院管理的規定意識淡薄；二是，參保個人維護醫保基金安全的意識淡漠；三是，少數不法分子的醫保違規違法行為，給維護基金安全帶來了嚴峻的挑戰。有些醫療機構存在過度使用、虛假使用等行為，也有的過度用藥、小病大治、拖延出院，借用、冒用醫保卡等行為，致使醫保基金大量流失。
二、醫保基金財務管理的對策分析
（一）加強學習，提高會計執業人員綜合素質
要經常進行醫保基金財務業務培訓，按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《銀行結算辦法》、《銀行賬戶管理辦法》等會計法律、法規、制度的規定和要求，提高業務操作水平。并同時加強信息網絡培訓，通過網絡核算，實現基金財務管理規范化、科學化、現代化。
按照會計人員職業道德建設的要求，加強對會計人員的思想道德和法制教育，通過開展學習和教育，使財務人員樹立起誠實守信，遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執行財經法律法規，敢于抵制違法、違規和違紀行為。堅持財務公開、公示制度，使財務活動置于行政和社會監督之下， 建立基金風險預警機制。
（二）醫保經辦機構要嚴格執行醫保基金內部控制制度
按照《內部會計控制——基本規范》，結合醫療保險基金運行的特點，制定本部門、本單位的內部會計控制制度。一是，重大事項集體決策制度。凡是和社會穩定、群眾利益密切相關、金額較大的財務事項，必須進行集體討論并最終形成決議。二是，授權批準控制制度。對于管理成員，要進行授權，并且要授權適當。相關人員要在授權范圍內行使職權，不得越權辦理相關會計事項。三是，不相容職務分離制度。進一步完善財務內控制度和崗位責任制，工作人員實行定崗定位，建立崗位之間、科室之間相互監督責權制約的制度。全面、真實、準確地記錄醫保基金的運行情況。
（三）加強醫保基金的監管力度，為基金安全有效運行提供保障
醫療保險監督管理的重點，應堅持以規范醫療行為，控制費用，維護基金安全為重點。一是，加強醫保監管立法，形成以醫保監管辦法為主題的醫保監管制度和規范。二是，堅持監管隊伍建設，特別是建立網絡監管隊伍。三是，加強醫保信息系統建設，建立醫保監管信息庫管理平臺。通過醫保監管中發現的違規檢查、不合理用藥、分解出院、自費費用過高等損害參保人員利益的行為，制定相應的管理規范，保障參保人員就醫利益。加強醫療機構管理，完善醫療機構分級管理制度，建立對醫療機構激勵約束機制；對執業醫師的違規行為納入本市個人征信系統。把醫保監督的行動節點從事后監督提前到事中、事前監督，及時發現、制止和查處各種違法、違規行為，確保資金的安全。
（四）提高基金收益率，確保基金保值增值
通過多種渠道，提高基金收益率，與財政、銀行溝通，采取協商機制，提高存款利息率，確保基金保值增值。要制定相關政策，制定出規范、細致的醫保基金使用標準，用嚴格的管理制度和科學的使用制度來避免出現騙取醫保基金的事件發生，一旦發現要給予嚴肅處理。要加強對醫療機構的檢查力度，不能因為醫保基金是政府投入，便遭到無節制地使用，要防止監守自盜行為的發生。
總之，醫療保險制度是關系國計民生的大問題，管好用好醫保基金，是保證基金健康有序發展的基礎。規范的會計核算，有效的財務管理，就能保證醫療保險基金安全完整，為中國快速發展的醫療保障制度提供堅實的基礎。
參考文獻：
[1]尹維紅。論我國醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2011（02）。
第6篇：醫保統籌管理制度范文
【摘要】醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構,而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。
【關鍵詞】醫療保險改革新醫療制度
一、醫療保險制度的現狀
1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。
2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。
3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫療保險制度中現實存在的問題
1.會帶來醫療風險
新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。
新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。
2.醫院可能拖醫保改革的后腿
醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。
醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。
3.新制度規定中本身的漏洞
依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!
第7篇：醫保統籌管理制度范文
規劃綱要提出，我國將落實醫保關系轉移接續辦法，實現醫療保險繳費年限在各地互認，累計合并計算。
按照我國醫保制度，參保人繳費達到一定年限，退休后可享受相關醫療保險待遇，不再繳納醫保費。不過，這個繳費年限各地規定并不統一，繳費參數也不一樣。異地就業，醫保關系無法轉移接續并累計計算的話，可能會影響到將來的退休醫保待遇。
目前，不少農民工都在老家參加新農合，在城市工作又參加當地針對農民工的各類醫保。在流動就業過程中，這些參保記錄往往無法實現轉移接續。中央財經大學社保研究中心主任褚福靈認為，要解決醫保關系轉移接續問題，需要整合現有的醫保制度，打破城鄉界限，統一繳費、待遇的相關標準等。
(摘自《新京報》)
食品安全納入地方政府績效考核 簡立
《國務院關于加強食品安全工作的決定》(以下簡稱《決定》)提出了我國食品安全的階段性目標，計劃用3年左右的時間，使我國食品安全治理整頓工作取得明顯成效。用5年左右的時間，使我國食品安全監管體制機制、食品安全法律法規和標準體系、檢驗檢測和風險監測等技術支撐體系更加科學完善，生產經營者的食品安全管理水平和誠信意識普遍增強。
《決定》要求加強食品生產經營監管，建立健全食品退市、召回和銷毀管理制度，防止過期食品等不合格食品回流食品生產經營環節。建設食品生產經營者誠信信息數據庫和信息公共服務平臺，并與金融機構、證券監管等部門實現共享，及時向社會公布食品生產經營者的信用情況，違法違規企業和個人“黑名單”，對失信行為予以懲戒。
《決定》要求地方各級政府加快建立健全食品安全有獎舉報制度，暢通投訴舉報渠道，細化具體措施，完善工作機制。《決定》首次明確將食品安全納入地方政府年度績效考核內容，并將考核結果作為地方領導班子和領導干部綜合考核評價的重要內容。對于發生重大食品安全事故的地方，在文明城市、衛生城市等評優創建活動中實行一票否決。
(摘自《健康攝》)
我國擬為獨生子女父母提供養老補貼 姜葳
6月27日，由人力社保部、發改委等六部門制定的《社會保障“十二五”規劃》獲國務院批準。規劃明確，基本養老保險、基本醫療保險保障人群將實現基本覆蓋，城鎮居民社會養老保險制度要在試點的基礎上全面實施。
各項社保待遇水平將繼續提高。其中，企業職工基本養老金、城鎮居民社會養老保險和新農保基礎養老金將穩步增長；職工基本醫保、城鎮居民醫保和新農合在政策范圍內的住院費用支付比例達到75％左右；城鎮居民基本醫療保險和新農合門診統籌覆蓋所有統籌地區，穩步推進職工基本醫療保險門診統籌。
為應對人口老齡化趨勢，規劃提出要“立足當前，著眼長遠，繼續做實企業職工基本養老保險個人賬戶，研究彈性延遲領取養老金年齡的政策”，并計劃積極穩妥地推進養老保險基金投資運營，實現保險基金保值增值；繼續通過中央財政預算撥款、劃撥國有資產、擴大彩票發行等渠道充實全國社會保障基金。
第8篇：醫保統籌管理制度范文
關鍵詞：醫療保險 改革 新醫療制度
一、醫療保險制度的現狀
1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。
2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。
3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫療保險制度中現實存在的問題
1.會帶來醫療風險
新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。
新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。
2.醫院可能拖醫保改革的后腿
醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。
醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。
3.新制度規定中本身的漏洞
依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!
2.要保證基本醫療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果,大力推進醫療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測:對政策執行情況進行評估。建立醫藥價格數據庫,瞬時向所有計算機聯網的醫療單位發送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的!
3.還應探索建立多層次醫療保障體系,妥善解決有關人員的醫療待遇;積極探索社會醫療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統。除了政府保障的基本醫療水平之外,還應該有補充醫療保險,商業性醫療保險,醫療救助系統。兒童、失業者、社會貧窮階層應該被納入醫療救助系統。
參考文獻:
[1]陳佳貴.中國社會保障發展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.77.
[2]宋曉梧.中國社會保障制度改革.清華大學出版社,2000.111.
[3]陳佳貴.中國社會保障發展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.101.
第9篇：醫保統籌管理制度范文
【關鍵詞】醫保基金 商業合作 成本核算 管理創新
一、醫保基金管理和運用的現狀
社保醫保是一項基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓對疾病醫治保障及基金使用的健康、安全，是政府有關部門積極思考和努力完成的工作。醫保管理，目前有兩種模式：一種是由社保部門單一管理;一種是以社保部門為主導，商業保險公司合作為輔的管理模式。以筆者粗淺認識，社保部門與商業保險公司合作管理模式越發煥發生機。
二、社保與商業保險公司合作管理是未來管理的發展方向
醫保與商業保險公司合作是未來管理的發展方向。主要基于以下兩方面理由：
（一）行政管理體制的優點和缺點
行政管理體制優勢是不以盈利為目的，在方向把控上明確;堅持收支平衡，略有節余原則，號召力和權威性強，有利于統籌社會各種要素，形成管理、服務平臺。這是商業保險公司無法做到的，這種合作是將各自優勢充分發揮，將短板相互彌補的方法。
單一行政管理的缺點是存在機制上的問題，難以克服和形成管理瓶頸。比如發現問題和解決問題，行政體制是以不違反行政規定為原則，對于發現問題和解決問題的迫切性往往沒有商業經營機制強烈，公司經營模式恰恰是一種過程管理制度，其基本要求就是在經營目標確立的前提下，及時發現問題和解決問題，對問題的解決是一種內生機制，有利于經營過程處理各種問題。
（二）解決了人員瓶頸及用人機制問題
公司經營模式解決了用人和進出瓶頸。行政體制用人以級別和定員為依據，用人增加是十分繁雜的事情，牽涉到多個部門，流程很長，制約了醫保工作對人員的需求，特別是醫保管理需要大量懂管理、會醫學、會電腦的專業人才。行政是一種能進不能出體制，不利于形成人員狀態的激發、留住優秀人才和個別不適應人員的流出等。
經營體制以經營目標為用人準則，只要是經營成本能夠承受，按實際工作需要去確定進多少人和進什么人。用人過程執行嚴格的考核制度，對各個崗位人員進行考核，個別不適應崗位人員，執行退出制度，形成能進能出，對人員保持狀態，優秀人才產生和使用創造了良好的環境。
三、商業保險公司的成本核算制度是管好醫保基金的合理制度
（一）成本核算制度具有目標明確具體、可操作性強的特點
成本核算制度是商業公司的基本制度，支撐點是經營目標。一旦明確了，整個經營活動以此展開，包括每個環節，每個階段都有具體的目標。成本核算制度有方向性明確和具體細致的特點，在哪一個階段都能分析出偏離目標的各種因素，及時地指導下一步工作，能迅速地發現問題并解決問題。行政管理體制側重于原則性目標，比如說“收支平衡，略有節余”也是目標，在實現操作中不好界定，不好具體落實，更不利于細化到各個環節。例如成本核算制度對成本的分析，通過橫向和縱向比較，如果嚴重偏離各地方和其它時段的數據，找出原因，將不合理原因排列，并作出解決方案。工作指向明確，可操作性強，發現問題、解決問題成為一對有機的整體。
（二）成本核算制度能圍繞經營目標，有利于對各個環節、各個階段進行細化管理
成本核算制度的落實，為細化管理奠定了基礎：核算制度要求對經營活動的全過程進行記錄及計算結果，每個環節、每個階段都可以通過核算數據掌握結果。以這些數據進行分析，實時掌握每個環節、每個階段的經營情況，以及暴露的問題，甚至對特定的環節、特定的階段進行專項監控或重點監控，使得管理和監控可以在細節性和重點方向上隨目標需要而變化，提高了管理的效果和效率。沒有成本核算這個基礎，這些都是不可想象的。
（三）成本核算制度對各經營中問題的處理統籌兼顧，整體性和機動性較強
經營管理模式是圍繞經營目標展開，各個環節，各個階段都是目標落實的一種體現，哪里違背了目標方向，都會自覺地、迅速地糾正，是整體和部分的關系。當部分（即某個環節或某個階段）出現了問題，而且這些問題影響到目標實現時，會根據需要調動整體的各種力量（甚至外部力量）加以解決，在處理問題上是互為聯通，互相調配，投放資源可大可小，機動靈活，是一種有機關系。
經營管理模式自覺會形成一種倒逼機制，增強經營者的經營意識和注重強度，形成實現目標和解決問題的主動性和沖動，一環扣一環，成為一個環環緊拉的鏈條，持續運轉。
在具體目標的執行上，經營管理模式更能適應市場化運轉，更能應對醫保工作的具體需求，也更能調動各種要素，因此醫保管理部門引入商業保險公司合作經營模式，給這項工作的管理注入了新的活力。
（四）成本核算制度有利于經營者的管理創新和技術創新
成本核算以“提高效率、減少成本”為宗旨的一套管理手段，對成本的反應是最敏感的。在核算過程中暴露的效率、成本方面的問題，特別是發現效率有提升空間和成本有下降空間的情況下，本質上會產生強烈的沖動并會迅速作出評估，符合投入產出和成本核算原則，有技術力量配套前提下，會積極推進。例如數據化管理，可以將人力無法管到和管好的地方管起來，避免管理死角，這本身會大大遏制跑、冒、滴、漏現象，大大壓制虛假行為，詐騙行為，減少不必要的賠付，降低成本效果顯著。行政體制雖然也重視技術和管理創新，但考核的角度不同，主動要求創新沒有經營者那么強烈。至于投入，行政體制還要經過繁雜審批過程，都會或多或少影響了時效，弱化了效果。
基于上述分析，商業保險公司經營管理模式從管理機制上形成了明確的目標，統一有機的運轉機制;在管理層次上既從整體著眼，細節入手，并創造了創新的動力，是項目執行和運轉的必然選擇，相信在醫保行政主管部門的領導下，這種結合的道路將會越來越充滿活力。
四、佛山醫保工作的一些實踐體會
（一）堅持以社保局為主導的管理原則
主要體現在兩個方面：
1.堅持收支平衡、略有節余的經營原則。醫保基金是服務于廣大老百姓疾病保障的資金，是一項民生工程，其運用必須保證用于此目的和范圍，即使委托第三方商業保險公司參與管理，也要服從于這個原則。社保部門委托商業公司的同時，規定了此項原則，商業保險公司在年度產生的利潤如超出限定的比例，必須向基金返還。
2.社保部門是醫保管理的主體。無論是組織機構的建立和運轉，管理制度的制訂、管理人員的招聘以及對醫院行為的管控都是在社保部門組織領導下開展，商業保險公司側重于日常的運轉和過程管理。
（二）充分運用第三方――商業保險公司，形成經營機制
1.2013年，由政府組織招標，引入了全國最大商業保險公司――人保財險參與醫保的經營。引入商業保險公司是形成公司經營機制，達到管好用好醫保基金的目的。
2.公司經營機制主要體現在實行了嚴格的成本核算制度，對經營的全過程、各環節進行核算。第一項工作是經營目標的確定，結合過往年份支出成本和價格變化等因素而訂立的。第二項工作在目標明確的基礎上進行年度企業行為規劃，將目標分解到各個環節，制定各個環節的主要工作以及完成主要工作需要開展的步驟和人、財、物的調配。第三項工作是做好預算，將全過程資金的來源和支出在各個部分、各個環節作出一個整體的、能照顧各方、各因素的總體平衡的規劃。第四項工作是在人力資源上做好配置，結合年度指標、主要工作和年度預算，制定出各部分、各崗位的考核辦法。以上這些工作的貫徹，為全年的過程管控明確了方向和目標，建立了經營機制的始點，使管理更為緊湊、合理 ，效率提高。
3.充分運用公司經營的管理手段進行過程管控。過程管控是公司經營管理的手段。細節決定成敗，將過程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）對各個環節進行數據分析;（2）對數據異常和主要問題進行重點監控。比如對醫療費用異常增加的醫院、人均醫療費異常增加的醫院，采取專家會診的方式，對醫院的醫療行為進行剖析。對判斷疾病的指征是否符合要求，治療的方法和用藥是否符合治療規則。屬不按規定，存在做假、擴大治療和用藥的，交社保部門按章查處。以上工作遏制了大規模不規范行為。通過派駐各醫院的工作人員，加強對病人行為的監督，對假住院等不符合醫保報銷規定的行為進行經常性的檢查，使一些為提高收入、以掛床收治病人等行為得到控制。
公司機制的形成，有效地減少了假、跑、冒、滴、漏，凈化了經營的環境，更好地保證了醫保基金的有效使用和健康、安全。
五、管理的效果
（一）保證了基金運轉健康
佛山醫保從2008年引入商業保險公司合作管理以來，保持每年收支平衡，沒有出現虧損，據了解，有些地區出現不同程度的收支不平衡，最終需要加大基金的征收數額。
（二）社保管控的環境良好
由于加強了管控，以及向醫院及病人的宣傳、溝通，絕大多數醫院、醫生和病人能規范行為，對醫保工作給予充分理解和支持，出現較為凈化的、有利于醫保工作健康開展的環境。
（三）管理制度和機制通過多年的實踐和改進，逐步完善
管理的手段和技術不斷豐富和發展，除了較常規的管理手段，今年加強了數據化管理，與專業軟件公司共同開發了醫保管理系統，從實時到管理空間兩大方面的能力大大提高，過去人力做不了的、形成管控死角的地方通過電腦管了起來，過去人力不能及時獲得的數據通過電腦可以實時獲取，隨著對系統能力的開發，這方面的能力還會大大提升。
