醫療機構病案管理條例精選(九篇)
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第1篇：醫療機構病案管理條例范文
【關鍵詞】療養；病案管理；措施；方法
隨著衛生保健體系及醫療保健制度的改革[1]，醫療市場的格局發生了巨大變化，醫患關系成為一種極為復雜又棘手的關系，如何在新形勢下做好病案管理工作已成為病案工作者的一個新的研究課題。療養院的醫療模式在市場經濟下已發生較大變化，因此對療養病案管理也提出了更高的要求。
1了解療養病案的特殊性，認識加強管理的現實意義
療養院的病案管理與其他普通醫療機構的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表現在：療養病案同是醫院醫療技術管理質量的信息之源，是質量證據，是醫院服務過程與結果的記錄，是理賠、訴訟的法律依據。其特殊性是：一方面療養院病人大多為慢性病康復期病員，療養院不同于綜合醫院，它分科不細，病種繁多，療養員入出院周轉快，一般情況下療養結束后療養員回到外地，病案查閱不是太多或者很少，在院療養期間急診與搶救的次數發生較少，平時顯不出病案管理的重要性，這種情況下往往疏忽其重要性；而另一方面，因為來院療養的療養員身份均為相當級別的離退休老干部和在職重要人物，一旦發生問題，其病案的關鍵性作用又十分突顯，使療養院的病案管理處于十分矛盾的狀態，即平時看不出重要，但重要起來比綜合治療醫院還重要。1999年一位廳級老干部在院療養期間突發急癥，雖然院組織各方面力量搶救，但最終沒有保住性命，其間的多方面矛盾曾令醫院十分被動，幸好找到多年前原始病案，與現時搶救病案作為依據，使醫院避免了一次巨大的損失。此后，療養院醫療管理層清楚地認識到醫療糾紛給療養院帶來的社會、經濟、技術等效益的負面影響不亞于綜合醫院。療養員在院療養期間院方責任重大，容不得半點疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，還是長遠大計，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作為抓質量的重要環節不可忽視。筆者為病案管理人員，以此事作為契機，加緊呼吁，多次努力，終使病案管理工作被提上議事日程，病案管理質量得到大力推進，按照《加強病案管理的實施方案》，病案管理的系統化、規范化工作得到了進一步加強，筆者在制訂策略與具體管理中深切認識到療養院不僅不能淡化病案管理，反倒應該格外加強，哪怕是具體到每個字都不能隨便掉以輕心。
2納入院綜合檔案管理，可有效促進病案管理
一般而言，大多數人對療養院的病案信息資源的價值認識明顯不足，缺乏強化病案管理的動力和緊迫感，認為一般情況下，病案作用無非就是備忘、備查、醫生寫論文時借用，因而病案管理一向不被人關注，往往是多數情況束之高閣，無人問津，隨便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在醫務科，病案由護理人員兼管，2000年以后，院成立綜合檔案室，及時將病案納入檔案綜合管理，按照檔案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院專門檔案管理系統，每年3月份之前由醫務科收集裝訂完畢后移交檔案室，強化了病案作為檔案是歷史查考與法律效用的憑據意識，確立了病案作為療養院專項檔案的首要地位，每年將檔案年檢與升級作為考核病案最重要的業務接受檢查考核，這無疑大大促進了病案管理工作。
3制訂院病案管理條例，落實各項管理制度
通過院綜合檔案室管理人員與醫務科病案管理人員的配合協作，為更好地做好院病案管理工作，共同制訂了院《病案管理條例》，院開展達標升級等活動時，將病案工作納入其中，在學習檔案法的同時，組織全院醫務工作者一起學習院病案管理條例，強化學習病案管理的基本知識，結合療養院的現實狀況，對涉及病案管理的各環節人員重點強化檔案意識，從法律高度來認識加強病案管理的意義。強調病案質量的好壞直接影響到醫院的醫療質量，也涉及到醫院的整體檔案質量，更是涉及處理醫患糾紛，影響療養院效益的大事。
在院病案管理條例條款下，需制訂具體的病歷制度[2]，如借閱制度、復印制度、病歷書寫制度，人手一冊等，利于檢查、對照，有章可循，保證全院的病案正常運行。同時健全各種病案管理的具體臺帳，如姓名索引、出入院登記、病歷書寫甲級率、日報表制度等，各項制度保證落實。
4建立病案管理組織，實施四級質量監控
在醫務科設立專人或兼管負責，按照上級要求正規管理病案，收集、整理、裝訂、按序歸檔病案，完成基礎臺帳，檢查病歷質量，同時成立病案委員會[2]，成員應由分管醫療院長、醫療科室負責人、醫務科負責人及病案管理人員、綜合檔案室管理人員共同組成。其職責是：在院長的領導下，負責全院的病案管理工作，組織各種形式的病歷檢查，并與獎懲掛鉤，做到獎罰分明，定期舉辦培訓班，組織規范化培訓，不斷提高病歷書寫質量，通報病歷質量情況，并及時向臨床醫生反饋，分析存在問題及時整改。在此需強調為什么要有綜合檔案室管理人員參加，是因為大多數醫院的病案工作人員都是護理人員兼職，未經過檔案方面的專門訓練，不懂檔案的規范與標準。有綜合檔案室人員參加，可發揮指導、監督作用。
四級監控網絡包括四級管理。一級管理：由病房的主治醫師、主任醫師、護士長和科室負責人完成，按照“江蘇省病歷書寫規范”的要求，檢查運行中的現病歷質量，做到層層把關。二級管理：由病案室（沒有病案室的是醫務科），把好終末病歷的質量關，并將檢查情況及時反饋到科室和具體操作的醫生，使他們能夠在允許的時間內進行糾正和修補。三級管理：由病案委員會完成，定期抽查全院病案，包括運行中的現病歷和終末病歷，按“省規范”評定，甲級率應>85%。四級管理：是綜合檔案室的接收檢查，主要是頭一年的病歷，按照檔案管理要求，不符合檔案管理要求的可退回醫務科（或病案室），如不耐久字跡、裝訂不規范、使用電腦書寫病歷的核心項目不完整等。
5依據療養情況不同，抓好收集與整理的關鍵環節
病案資料的收集必須著眼于全院各醫療科室形成的全部資料，療養院的病歷主要分為疾病康復類和短期療養類，其保管期限分別為30年和10年。病案管理人員應主動了解醫療科室工作內容與形成病案的種類，根據病案資料形成的不同特點，在收集上采取不同的辦法，對短期療養的病歷（往往都是健康療養），可在一個月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而馬虎處理；對疾病康復病歷則嚴格由病區護士長收集，他人不得隨意亂翻，24 h后收集完畢，即送往病案室（或醫務科）。在整理上按保管期限分別整理排序，及時做好病案資料內容的核對，病案資料的分類，編制病案資料的頁號與目錄等。病案委員會應對病案資料的整理裝訂情況每月進行一次檢查，保證病案資料整理質量。
6加強病案的開發利用，發揮病案的技術效用與社會效益
病案室必須牢固樹立為臨床醫學、科研工作發展需要服務的思想。盡管療養病歷在急救方面檢索的機率不高，但隨著現代醫學的發展，需要利用病案深入研究病癥的發生、演變和轉化，療養與保健同樣需要利用病案作為各種診療技術的機理和實際效果的研究。加強病案利用工作，不僅對醫療、科技、管理水平等具有反饋和推動作用，而且能夠為療養單位的改革、發展和領導決策提供各種參考和依據。因此病案工作者要主動開發病案的利用[3]，積極面向臨床一線，轉變傳統利用觀念，改革傳統利用方式，變被動服務為主動服務。如偏癱康復技術的研究與高血壓病癥的預防等研究，都是療養醫學極為重要的研究課題，病案的利用率相當高。
綜上所述，療養醫療機構的病案管理不僅不能忽視，更應適應市場需要。突出新時期特點的重要工作內容，不僅是療養院質量信息之源，更是反映療養服務過程與結果的見證記錄，特別是涉及重要人物的救治情況。療養病案對療養醫學的發展研究有著極其重要的作用，因此療養病案管理尤需重視，并應根據療養實際情況不斷加強并完善。
參考文獻
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2張文軍.開發病案信息資源的思考.檔案與建設，2004，21(2)：57
第2篇：醫療機構病案管理條例范文
【關鍵詞】電子病案；紙質病案；管理
在信息網絡技術不斷推廣的情況下，電子病案的信息可以快速的被傳送到目的地，不但有利于提高醫院各個部門的工作效率，還能大大提高醫院的服務質量。但是，電子病案環境下的紙質病案管理還存在很多問題，必須采取有效策略，才能真正促進醫院更長遠發展。
一、電子病案環境下紙質病案管理存在的主要問題
對當前不同性質的醫療機構進行相關調查和研究發現，電子病案環境下紙質病案管理存在的主要問題有如下幾個方面：
（一）知情同意書遺失問題
在實施相關規定和管理條例以后，電子簽名與傳統簽名具有的法律效力是一樣的，但是，電子簽名技術方面存在的問題，致使輸血同意書、手術同意書等必須在打印出來的情況下，才能獲得醫生、患者雙方的簽名，最終導致各種同意書的存放非常凌亂、分散。與此同時，每個醫護人員的素質水平不一樣，部分醫護人員的法律意識不夠強，使得各種知情同意書出現大量遺失問題，給電子病案環境下紙質病案的管理效果帶來很多問題。
（二）知情同意書內涵質量問題
在電子病案、紙質病案分開管理的情況下，很多醫護人員只對電子病案的管理給予高度重視，從而影響紙質病案的管理質量，最終導致各種知情同意書出現內涵質量問題。例如：病?；颊叩牟∥Ｍㄖ荒芗皶r送達到患者家屬手上，自動出院同意書沒有及時出去；手術同意書的手術名稱不完整，手術中放置的各種醫療器械條形碼沒有按照相關規定進行粘貼，等等。因此，不高度重視上述多種知情同意書存在內涵質量問題，則有可能引發各種醫療糾紛，最終降低醫院的整體形象。
二、電子病案環境下對紙質病案的管理策略
（一）注重醫護人員法律意識和責任心的有效增強
在電子病案環境下進行紙質病案的管理時，需要注重醫護人員法律意識和責任心的有效增強，才能真正提升他們的綜合素質，最終提高醫院的服務水平和服務質量。在實踐過程中，醫護人員需要學習“醫療機構管理條例”、“醫療事故處理條例”等多種法律法規，并對各種病案的真實性、法律性、責任性等有比較充分的認識，才能真正降低各種醫療糾紛的發生率，最終保障醫護人員、患者的切身利益。
（二）注重病案夾的正確運用
在患者進入醫院接受各種治療時，會形成對應的同意書、檢查報告和檢查單等，是紙質病案管理的重要內容。因此，電子病案環境下紙質病案的管理，需要注重病案夾的正確運用，才能避免簽名單遺漏、丟失等問題出現，最終促進紙質病案管理的規范化、制度化發展。
（三）注重紙質病案交接要素表、登記本的合理制定
一般情況下，紙質病案交接要素表主要包括類別、頁數兩個項目，其中，類別包含有各種不同性質的知情同意書、護理知情同意書、門診檢查報告等。因此，患者在出生時，必須由主管醫師來簽訂各種知情同意書，并將其填寫在交接要素表對應的頁數上，才能真正實現紙質病案交接要素表、登記本的合理制定，最終全面提高電子病案環境下紙質病案的管理效果。與此同時，在醫護人員責任心不斷增強的情況下，通過合理制定紙質病案的交接要素表、登記本等，病案不完整、遺漏等現象可以得到及時消除，對于提高紙質病案的整體質量有著極大作用。
（四）注重病案的及時收回
在患者出院以后，相關醫護人員必須在七十二小時之內將患者的資料及時收回，并對紙質病案的各種要素進行核對，才能在紙質病案交際登記本得到簽字確認后，確保紙質病案交際登記本相關內容的準確性、完整性等，如患者姓名、病案號、病案頁數、回收時間和出院時間等。與此同時，在病案得到及時收回后，需要將交接要素表交接到病案室進行保管，而交接登記本需要交到科室進行保管，以免出現醫療糾紛時各個部門可以明確承擔相應的責任。
（五）注重各個環節的質量控制
在進行電子病案環境下對紙質病案的管理時，需要對各個環節的質量進行有效控制，如患者治療期間的病案號、姓名、簽字等，如果出現不合格情況，則必須立即收回病案，才能真正提高醫療安全性和降低醫療糾紛發生率。與此同時，知情同意書在填寫時，必須嚴格按照相關法律規定進行操作，才能真正保證各種知情同意書的完整性和可靠性等，最終促進醫院更快、更好發展。另外，每個月按時進行紙質病案的收回，并及時核對出院患者的登記表，才能在制定相關信息反饋表的基礎上，避免病案遺漏、丟失等現象出現，最終全面提高病案的質量。
（六）注重獎懲機制的科學構建
根據醫院的發展情況來看，在有序開展電子病案環境下紙質病案的管理工作時，注重獎懲機制的科學構建，為醫護人員提供更多發展機會和晉升機會，對于提高紙質病案的管理質量有著極大作用。因此，在電子病案環境下，根據紙質病案的實際管理情況，合理確定登記表上負責人的檢查次數，并對不同崗位的人員進行嚴格審查，才能在年終評優、年終獎勵等活動中，真正增強醫護人員的責任心和服務意識，最終促進醫院更長遠發展。
結束語：
綜上所述，在我國醫療衛生服務體系改革力度不斷加大的情況下，對電子病案環境下紙質病案的管理給予高度重視，對于提升醫院的服務質量有著極大作用。因此，全面落實上述幾個方面的管理策略，增強醫護人員的責任意識和管理意識，才能真正提高紙質病案的可靠性、完整性等，最終促進醫院穩定、健康發展。
【參考文獻】
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第3篇：醫療機構病案管理條例范文
關鍵詞：手術知情告知；醫療糾紛防范；告知義務；醫學教育
醫療活動的實踐證明，患方在不具備醫學專業知識的前提下，總以醫療機構的手術知情告知內容，來衡量手術并發癥或者手術造成的損害結果，以依法獲得的客觀病歷-手術知情同意書這個法定證據，指控醫療機構違反告知義務、侵犯患方知情權，而產生醫療糾紛或者民事賠償訴訟；另一方面，醫務人員對于手術知情告知內容及書寫的輕視，甚至事后偽造病歷或者不按照《病歷書寫基本規范》第6、8條的要求正確修改病歷，又給患方指控醫療機構提供了便利和證據?；挤娇梢灾苯右孟嚓P醫療衛生管理法規、規章、規范、規定及《民法通則》、《侵權責任法》、最高人民法院《關于民事訴訟證據若干問題的規定》、地方性法規等規定，指控醫療機構違反告知義務使患方未能行使選擇權，以致造成了損害結果，要求醫療機構承擔相應民事賠償責任。因此，醫療機構應當規范術前、術中、術后告知及其手術知情同意書書寫，并對醫學生就手術知情告知進行相關法律教育和實踐，使之明確其法律意義。
1 加強學生對手術告知義務法律規定的學習
《侵權責任法》第55條規定"醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任"。此外，《執業醫師法》第26、37條、《醫療事故處理條例》第11、56條、《醫療機構管理條例》第25、33條、《醫療機構管理條例實施細則》第62、88條、《病歷書寫基本規范》第10、24條、《醫師外出會診管理暫行規定》第4、11、20條等均規定，醫療機構應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等告知患方。北京市高級人民法院《關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）的通知》第38、39條等地方性法規規定："有下列情形之一，應認定醫療機構未盡到告知義務：①對患者施行手術、特殊檢查、特殊治療，醫務人員未告知醫療風險和替代醫療方案并取得患者或者其近親屬同意；②醫務人員未向患者告知，導致患者在使用醫療產品方面出現錯誤；③醫務人員未向患者告知，導致患者在進行功能恢復鍛煉等方面出現錯誤；④對患者施行其他可能產生嚴重不良后果的診療活動，未告知醫療風險。未盡告知義務，損害患者生命權、健康權、身體權等人身及財產權利的，醫療機構應當承擔侵權責任"。
根據上述法律、法規等規定，醫療機構在對患者實施手術前，必須在手術知情同意書中全面、完整、充分、正確地向患方告知病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等，并同時取得患方書面簽字同意，妥善保管患方簽字確認的手術知情同意書[1]，防止發生醫療糾紛或者患方醫療機構時醫療機構舉證不能的不利局面或敗訴后果。在對醫學生的培養過程當中，即應重視和強調手術知情告知的法律意義，使其樹立對手術知情告知較為全面的法律意識及嚴謹的態度。
2 使學生明確手術知情告知的范圍
根據上述關于醫療機構告知義務的規定，回顧全國醫療糾紛案例及醫療訴訟反饋信息，術前醫療機構向患方告知的病情應當包括診斷，診斷依據，病情程度和疾病轉歸等；術前醫療機構向患方告知的醫療措施應當包括手術與非手術治療的利弊比較[2]，術前準備情況，手術指征，手術條件，手術時機，術式、手術方案、手術名稱，手術者資質情況，術中可能變更事項（含術者變更），患方授權緊急情況或搶救時醫療機構可行使的權利內容范圍，術中冰凍切片及術后常規病理檢驗的病變確認方法，術中會診或請上級醫師共同手術，放棄手術等[3]；術前醫療機構向患方告知的醫療風險應當包括術中、術后近遠期并發癥種類及其嚴重殘疾或死亡后果，再次手術治療，其他不可預見或者不能防范的嚴重殘疾或死亡后果等[4]。
在對醫學生的實習培訓過程中，應使學生明確上述手術知情告知的范圍，加強對學生醫患溝通意識的培養和培訓，使其重視手術知情告知的意義及重要性，避免產生消極被動態度，并且應積極調動學生的積極性，共同思考與探討手術知情告知是否還存在疏漏之處，在積極完善的過程中加深對疾病的理解、提高醫患溝通的能力，同時，也有利于學生在日后的實踐過程中能夠充分履行告知義務，尊重和保護患者的知情權。
3 使學生注意避免履行手術告知義務時的常見錯誤
醫務人員履行手術告知義務時易發生以下情形而產生醫療糾紛：①無手術知情同意書而實施手術。此種情況包括未及時簽署手術知情同意書，抱有僥幸心理術后補救，或向患者隱瞞病情而實施手術；②手術知情同意書中向患方告知手術并發癥不全面。如對某患者實施腹腔臟器摘除術，術后患者出現心肌梗死，經查手術知情同意書告知事項，醫療機構漏向患方告知手術可能心腦血管意外并發癥，由此產生醫療糾紛；③手術知情同意書中漏告手術可能造成的某嚴重后果。如某患者實施脊柱手術，術后患者出現完全性截癱，對查手術知情同意書醫療機構已告知有損傷脊髓可能，但是沒有告知有截癱的嚴重損害結果，患方遂以醫療機構未告知截癱風險為由醫療機構；④術中變更手術知情同意書中患方已簽字同意的術式、手術方案、手術名稱等內容，未及時取得患方簽字同意而實施手術。若發生損害后果，患方可能會以醫療機構未告知、擅自變更術式導致患者損害后果為由提訟[5]。⑤術中發現新病變未告知患方而擅自摘除病變器官。如對某患者實施其已簽字同意的右側卵巢囊腫摘除術，但醫方于術中發現雙側卵巢囊腫及多發性子宮肌瘤并摘除雙側卵巢及子宮，術后告知患方已摘除雙側卵巢及子宮，術后患者發現右側卵巢囊腫未摘除并于術后十余天再次手術摘除右側卵巢囊腫，同時病檢回報左側卵巢正常，患方遂以醫療機構違反告知義務、欺騙患方并再次手術為由產生糾紛[4]。
同時，應注意手術告知的其他一些細節，如告知形式（必須書面并經患方簽字確認），告知時間（包括術前預見告知、術中變更告知、術后病情告知），告知內容書寫位置（只能位于手術知情同意書或者專門的知情告知書中，不能以主觀病歷中告知內容代替知情同意書）等。
4 結語
結合大部分醫學院校的教學特點，對人文教學和醫患溝通的培訓尚重視不夠，且較為薄弱。在實習階段，一方面，由于教師隊伍素質不一，甚至少數帶教教師自身修養、業務水平及溝通能力有限，醫患關系緊張；另一方面，帶教教師往往只注重專業知識的傳授，使得實習學生的醫療安全意識及對知情告知的法律規定等認識模糊。在對實習生知情告知能力的測評[6]中發現，學生對此方面的知識與技能興趣較高，但能力明顯薄弱，這與教學中教師與學生的交流多以教師為主導，灌輸式教學方式有關。因此，可借鑒國外醫學生培養模式，采用書面教學、專題講座、專題討論、角色模擬和經驗交流相結合的方式[7]。在教學過程中，可利用模擬患者對學生進行實踐訓練；在實習過程中，帶教教師應重視醫患溝通，言傳身教，并給予學生適當的機會進行實踐。實踐后教師應進一步分析總結，使學生在有了切身體驗后，能夠不斷完善欠缺之處。
參考文獻：
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第4篇：醫療機構病案管理條例范文
患者楊某，女，60歲。因進行性吞咽困難3個月，于2012年3月15日在A院行胃鏡檢查示“食道癌可能”。病理報告示：鱗癌。2012年3月17日入住A院普外科， 4月10日在全麻下行“食管癌切除、食管胃主動弓上吻合術”。4月28日（術后18 d）初步診斷為吻合口瘺，并告病危及給予外科一級護理。5月24日（術后44 d）診斷為吻合口瘺，請某三級甲等醫院（以下簡稱B院）胸外科會診協助診治。2012年6月8日患者出院后，轉至B院進一步治療，同年7月24日患者死亡，死亡診斷為食管惡性腫瘤、術后左側膿胸、呼吸衰竭。 2012年11月，患者至某區衛生局衛生監督所投訴，反映手術醫師收受紅包及手術醫師辭職后患者沒有得到有效、及時的治療，導致患者病情加重死亡，要求調查處理。
2調查及處理
2012年11月某區衛生行政部門對該起醫療糾紛進行了立案調查。
2.1調查結果
A院為楊某診治的醫師甲，2011年4月29日由其他醫院變更注冊到A院，2012年5月1日辭職離開A院，就職于該市另一家醫療機構。
查閱手術記錄，2012年4月10日在全麻下為患者行“食管癌切除、食管胃主動弓上吻合術”。手術醫師為B院胸外科主任醫師乙，第一助手為醫師甲。A院請醫師乙會診并協助完成手術，但在病史中無相關會診醫囑、會診申請單及會診記錄，且A院并非醫師乙的第二或第三執業點。
對患者家屬反映的醫師乙及醫師甲收取紅包一事，經調查依據不足。
查閱該院的醫療機構許可證，診療科目中有外科及二級分科胸外科專業。但該院除已辭職的醫師甲為胸外科專業主任醫師外，無其他技術職稱為副主任醫師以上的胸外科專業醫師。
2.2處理
由于A院違反了《醫師外出會診管理暫行規定》第五條的規定，向其發出“衛生監督意見書”督促整改，并根據《上海市醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》給予記1分的處理。
3討論與思考
3.1醫療機構應嚴格遵守醫療服務合同
回顧整個治療過程，A院對患者的治療、搶救存在以下不足：A院對于患者病情的危重性及預后估計不足；在患者術后出現并發癥時診斷、處理措施不當；與患者家屬的病情溝通方面存在不足；在醫師甲辭職后醫院胸外科技術力量相對薄弱，沒有及時請外院會診并及時轉院治療。
《醫療機構管理條例》第三十一條規定：醫療機構對危重病人應當立即搶救，對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診?！夺t療機構管理條例實施細則》第五十五條規定：醫療機構應當按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。患者2012年3月17日出于對醫師甲的信任入住該院普外科，辦理入院手續后即與A院建立了醫療服務合同關系，該合同關系與醫師甲是否受聘于A院無關聯性?；颊吲c醫師甲不存在醫療合同關系，所以在醫師甲辭職離開A院后，A院希望醫師甲繼續負責患者后續的治療顯然是不切實際的，A院必須對患者后期的治療承擔強制締約義務。如果限于技術條件不能確保醫療安全和服務質量，醫院應該在尊重患者家屬知情同意權的前提下，及時請會診或轉院治療，在本案中A院顯然沒有盡到該義務。
3.2醫院應尊重患者及家屬的知情同意權
《醫療事故處理條例》第十一條規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果?！吨腥A人民共和國侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。醫療知情同意書是醫生對患者進行詳細解釋說明的具體表現方式，是證明醫患雙方告知同意履行的主要措施，也是減少醫療糾紛的有效方法。醫療知情同意書主要有以下三個方面的作用[1]：① 督促醫方履行告知說明義務；② 保障患方實現知情同意權；③ 證明醫方告知說明義務的履行和患方同意權的行使。本案例中A院在對患者病危通知、病情變化告知、限于技術力量要求患者家屬轉院等方面均存在不足，具體表現在：① 醫師甲在患者術后18 d初步考慮為吻合口瘺，4月28日病程記錄中有告病危及給予外科一級護理，但沒有書面告知。② 5月24日限于胸外科專業技術的局限性，醫院建議家屬轉院，但沒有書面告知記錄。③ 4月28日至6月8日患者轉外院治療的40 d內，患者病情逐漸加重，但就患者病情變化，醫院對患者家屬的告知沒有書面記錄。由于醫院沒有書面證據證明就患者病情危重、要求患者轉院等方面盡到了告知義務，一旦進入訴訟程序，醫院將承擔無法舉證的責任。
3.3醫療機構應嚴格執行會診管理規定
《醫師外出會診管理暫行規定》第五條規定：醫療機構擬邀請其他醫療機構的醫師會診，需向會診醫療機構發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。第十條規定：醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。本案中，手術記錄明確記載2012年4月10日為患者做手術者為醫師乙，第一助手為醫師甲，但在病史中無相關會診醫囑、會診申請單及會診記錄。A院邀請B院的醫師乙協助完成手術，但沒有履行相關手續，違反了《醫師外出會診管理暫行規定》第五條的規定。醫師乙沒有參加術前討論，沒有書寫會診記錄，違反了《醫師外出會診管理暫行規定》第十條的規定。病史記錄中未書寫會診記錄，同時違反了《病歷書寫基本規范》第二十二條的規定。
《醫師外出會診管理暫行規定》雖對會診醫療機構和邀請醫療機構提出了明確的要求，但我們在日常衛生監督檢查中發現：① 部分醫療機構請外院會診時沒有在醫務科登記備案，甚至沒有會診醫囑；② 部分會診醫師從外院直接趕到手術室，術前未親自診查患者，未書寫會診記錄；③ 由會診醫師主刀的手術，由第一助手書術記錄，但無手術者簽名認可。
外請專家“做完就走”的手術，對患者是危險的手術，存在較大的醫療安全隱患[2-3]。手術只是整個治療過程中的一個環節，絕不是治療的全部，沒有良好的術前診查、術后觀察和處理，不僅達不到手術的預期效果，有的甚至會危害患者生命，衛生監督部門應加強監督檢查和對違規行為的處罰力度，規范外請手術和會診的管理。
3.4規范會診費的收取
《中華人民共和國執業醫師法》第二十七條規定：醫師不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益?！夺t師外出會診管理暫行規定》第十五條規定：會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。屬醫療機構根據診療需要邀請的，差旅費由醫療機構承擔；屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。邀請醫療機構支付會診費用應當統一支付給會診醫療機構，不得支付給會診醫師本人。本案中無依據證實醫師收受患者家屬紅包，但根據患者家屬提供的錄音材料，A院的醫師甲以會診費的名義向患者家屬收取了一定費用，A院未向患者家屬提供發票或收據；糾紛發生后，已從A院辭職的醫師甲將前期收取的費用還給了患者家屬。在本案的調查中，醫療機構聲明該糾紛中醫師甲請外院的醫師會診是個人行為，其未向醫務科匯報。但該院對會診患者疏于管理、病史書寫不規范是不爭的事實。
醫療機構應規范會診費的收取，在會診申請單上就會診目的、理由、費用等情況告知患者家屬并由家屬簽字確認，同時在病區的醒目位置貼出告示告知家屬不能將會診費私自交給手術醫師，應交到醫院財務科并開具發票或收據。要通過完善制度來規范和約束醫生的會診行為，杜絕出現醫師以會診費的名義向患者收取紅包，損壞醫院和醫務人員的形象。
4參考文獻
[1]陳玲，韓紅星，張向陽.對患者知情同意權的探討[J].中國病案，2011，12（3）：28-29.
[2]解偉.“外出會診”惹上的官司[J].中國衛生人才，2013（2）：41-43.
第5篇：醫療機構病案管理條例范文
關鍵詞：替代醫療；方案告知；缺陷；糾紛；措施
1替代醫療方案的提出與深層剖析
1.1替代醫療方案的提出 《中華人民共和國侵權責任法》于2010年7月1日正式實施，該法第七章共十一條明確規定了醫療侵權的情形及歸責原則，醫療告知知情同意的重要作用及地位己日漸突出。當前我們正經歷一場由患者"授權醫療"向患者'滲與醫療"的醫療模式轉變的過程，醫患紛爭的表現形式將更加紛繁復雜[1]。
《侵權責任法》是我國立法系統專門就公民權益糾紛而頒布的正式法典，其中針對醫務人員與患者的醫療權益糾紛特地提出了關于替代醫療方案告知的新概念，要求醫療系統內參與醫療活動的醫務工作者必須在實際診療過程中將患者疾病情況以及具體的治療護理手段與過程向患者或其家屬清晰告知。若醫療活動中涉及到手術操作或其他非常規性檢查與治療時，醫方有義務向患方告知醫療活動所具有的各項風險可能性以及后續替代醫療方案詳情，同時向患方正確正式文書簽字說明意見；對于某些需要對患者適當隱瞞的醫療方案需與患者家屬進行有效溝通與說明，爭取正式文書簽字說明意見。因醫方責任未能履行以上告知說明義務者，一旦診療過程中因不可控因素造成患者生命健康安全威脅事故，醫方需要向患者提供相應醫療賠償。
替代醫療方案的提出是我國首次將醫療告知義務以及相關賠償責任通過立法的形式確認，該方案也使得我國醫療機構在醫患關系處理過程中需要承擔更大舉證責任，而司法機關在針對醫療侵權案件進行匯總判處時更需要將該方案作為重要參考要素。
1.2替代醫療方案的深層剖析
1.2.1替代醫療方案與在行醫療診治方案在診治目的方面始終保持統一性 替代醫療方案的提出是建立在現行的醫療方案執行目的基礎之上，規定可以通過其他手術執行方式達到相同的手術執行目的。對于前后醫療方案所包括的不同執行內容、相關執行特點、執行后期預后處理措施、患者并發癥、安全風險、診治成本以及執行評價等有關替代方案詳情都要求醫療機構為患者提供全面的解析與說明，使患者醫療選擇權益得以保障。
1.2.2替代醫療方案與在行醫療診治方案相比應更具全面性 替代醫療方案應作為推廣水平較高、范圍較大且執行療效較好的先進醫務診療技術方案，對于未能獲得學術認證、帶有個人醫療執行習慣色彩的治療手段均不予歸屬替代醫療方案，同時，對于尚未獲得實驗結果、臨床應用研究以及其他民間偏方屬性的醫療方案等都不能歸屬為替代醫療方案。
1.2.3醫療機構應積極履行向患方告知替代醫療方案中的具體操作與執行詳情 根據侵權責任法典相關規定，醫療機構有向患方告知替代醫療方案內容的義務，告知形式應具有專門意義，需通過正式書面解說，并在醫方與患方達成一致協議后對相關提到方案內容進行確認并簽字，最終記錄在患者病歷中。
通過以上替代醫療方案的簡要介紹與剖析解說可以基本了解我國醫療損害訴訟爭端方向與具體項目，特別是對于醫療方案屬性的劃分、醫方履行方案告知義務的時機與形式等都是十分具有爭議的焦點。
2我國替代醫療方案告知缺陷引發的糾紛
在我國法制建設不斷完善，法制水平不斷提高的條件下，我國公民對于法律法規的認知水平也在不斷提升。在醫療事業不斷發展的同時，醫療糾紛案件難以避免，其中以替代醫療方案告知缺乏所引發的醫療糾紛則極為常見，糾紛案件也將主要訴訟焦點集中在醫方告知義務的履行表現以及患方醫療知情選擇權的爭論。涉及醫療糾紛的訴訟中，大部分的患方指出醫方未告知或未能及時告知替代醫療方案詳情，而在最終判決中醫方因告知缺陷、病歷檔案書寫缺陷或舉證缺陷等需向患方承擔一定責任賠償。在目前替代醫療告知方案缺陷引發的醫療訴訟中主要有以下糾紛爭議項目。
2.1醫方沒有或沒有在有效時機下向患方告知具體替代醫療方案詳情；沒有向患者或其家屬爭取文字形式簽字意見；沒有正確抉擇告知對象，沒有爭取到告知對象簽名。
2.2醫方替代醫療方案詳情在告知形式與內容較為簡潔，未能將術后并發癥、病情異變詳情、診治藥物詳情以及隨訪觀察詳情等進行全面告知。
2.3醫方涉嫌故意不履行醫療替代方案告知義務，在告知內容方面通過人為篩選，有歧異性。
3導致替代醫療方案告知缺陷的主要因素
3.1醫療機構參與醫療診治活動的醫務工作者缺乏一定的法律意識，法律認知水平較差難以對自我權益進行有效保護 我國為完善醫療業務執行機制，提高醫療執行水平，緩和醫患雙邊關系，專門就醫務工作者實際診療活動中可能觸發的一些醫療訴訟爭議焦點專門起草法案，完善立法。自從1994年《醫療機構管理條例》和《醫療機構管理條例實施細則》正式確立醫療機構和醫師在手術、特殊檢查、特殊治療中的告知說明義務制度以來[2]，我國又先后出臺了幾部相關的法律、行政法規、部門規章對醫患之間的知情同意告知行為進行規范，目前正在施行的《侵權責任法》是最早將"替代醫療方案告知"明確提出的法律，其第五十五條中明確規定了"醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施；需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫務人員應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，應當承擔賠償責任。"這些法律措施不斷進行補充和完善，為醫療工作者提供責任承擔的理論依據，也是對患者醫療權益的保障。然而，我國在職醫療工作者中依然存在部分法律認知水平較差的群體，對于告知義務規定缺乏嚴肅性，不能積極履行告知義務，為醫院的法律權益保障造成威脅
3.2醫療工作者在替代方案執行中為未能達到預期執行療效，對診療工作缺乏專業態度 一些醫療工作者對自身醫療專業執行技術不能保持積極性，技術水平提高有限，不能熟悉掌握疾病的進展與預后情況，同時不能正確評估診療過程中診療藥物的副作用以及其他執行危險。同時，由于對診療工作缺乏專業的醫療態度，對替代方案的告知不及時或不充分等都是造成糾紛的主要因素。
3.3醫方與患方之間缺乏有效的溝通渠道，醫方在溝通方式上存在較大不足 《侵權責任法》明確提出了醫療機構需向患者說明替代醫療方案。臨床醫師往往會向患者說明醫療風險，但不會主動介紹替代醫療方法，一旦治療效果不佳，會令醫院陷入被動局面[3]。大部分醫療機構在進行診療活動時都能夠與患方建立起良好的交流關系，但是在溝通方式上存在較大問題?；挤奖旧沓惺苤鴣碜陨砼c心理的雙重壓力，希望對自身病情掌握更多主動知情權利，而醫方在告知過程中大多采用專業術語，讓缺乏醫療常識的患方難以從告知詳情中得到有效的信息，一旦治療療效與期望值出現差異極為容易產生醫療糾紛。
3.4醫方在替代醫療方案管理制度上存在較多弊端 大部分醫療機構專門就替代醫療方案管理與執行制定了一套系統的制度，然而實際實施過程中理論上的管理與執行規范始終停留表面，對于實際管理內容并沒有起到有效監督。如在替代方案告知說明說中刻意遺漏相關醫療風險，在知情同意書內容設置上存在較多歧異部分，患者易受誤導。
4如何通過完善替代醫療方案告知機制保障醫患雙方醫療權益
4.1堅持保障患方知情同意權，告知機制始終與法律條款保持一致 我國有關醫療法律條款以及將醫方與患方在醫療診治中的雙方互動關系以及規范互動行為作出了全面的規定與說明，因此無論是醫方還是患方在醫療診治中的行為表現都應與有關準則保持一致，否則應接受對應的懲戒處罰。對于替代醫療方案，患方可以借助法律手段保障自身醫療權益不受醫方或第三方侵害，而一旦院方不能很好地履行替代醫療方案告知義務則是在對患者醫療知情同意、選擇權利的挑戰。所以，醫療機構應對機構內醫療工作者法律素質進行普及教育，設立專門的醫務普法教育課程，要求參與診療活動的醫務人員積極履行自身醫療告知義務，減少醫療侵權事件出現。
4.2對"替代醫療方案"告知必要性進行教育，提升其重要性認知 在對參與醫療診治活動的醫師專門進行醫療告知普法教育的同時也要提升其對醫療告知手段的正確認知水平。通過醫療告知義務的履行，醫方能夠與患方搭建起有效的溝通與交流渠道，讓患方對醫方的替代醫療方案有充分的認識與理解，從而建立良好的醫患關系。此外，醫療告知過程能夠向患方傳達醫方的人文關懷理念，在保持專業診療態度的同時有能夠為患者創造較好的診療情緒與環境，減少醫患糾紛的出現。
4.3規范醫療告知系統與程序，保障告知有效性 為保障患方的替代醫療方案知情權、選擇權以及同意權，醫方需就具體告知形式、內容、目標、程度等進一一進行規范與制定，將具體的告知程序與規范與患方病歷詳情相結合，為替代醫療方案同意設立專門簽字項目，區分手術同風險知情同意項目。在告知后，選擇正式文書形式向患者及其家屬爭取雙邊確認并簽字。
5結論
我國侵權責任法中涉及的醫療條例眾多，其中替代醫療方案是近年來最新提出的法制概念，通過對該方案的深入解讀能夠有效梳理醫患雙方在醫療關系中的相互權益，為醫療機構完善自身醫療機制帶來較大的促進作用，同時也有利于減少醫方與患方之間出現的醫療糾紛，提升醫患權益安全系數，強化醫療工作者在一般工作過程中的依法執業意識。
參考文獻：
第6篇：醫療機構病案管理條例范文
第一條為加強對醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）的管理，規范服務行為，根據國家、省、市醫療保險相關政策及《醫療機構管理條例》、《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（暫行）》等有關規定，特制定本辦法。
第二條縣衛生局、縣勞動和社會保障局依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的管理與監督。
縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站負責對定點醫療機構的相關業務實施管理、檢查和指導。
第二章定點醫療機構的認定
第三條定點醫療機構的審查認定。
縣衛生局負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查認定?？h勞動和社會保障局在縣衛生局的配合下，負責城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構的資格審查認定。
第四條定點醫療機構審查認定應當遵循以下原則：
（一）方便就醫原則。認定定點醫療機構應當合理布局，優先考慮方便參保人員看病就醫。
（二）結構合理原則。定點醫療機構的主體應當是鄉鎮衛生院和縣級醫療衛生保健機構。符合條件的中醫院應當認定為定點醫療機構。
（三）動態管理原則。對定點醫療機構的醫療服務行為、質量和醫療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據。
（四）定點醫療機構的審查、評估，不得收取費用。
第五條申請定點醫療機構應當符合下列基本條件：
（一）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可、專業技術人員具備相應的執業資格證件。
（二）實行統一經營、統一收費、統一核算、統一管理。
（三）具備與相應級別定點醫療機構相適應的規模、功能、技術人員、醫療設備和技術水平，醫療服務規章制度健全，管理規范。
（四）嚴格執行國家基本醫療服務價格政策和收費標準。
（五）嚴格執行醫療保險相關政策、制度和規定。
（六）具備承擔定點醫療服務要求的信息化設施（具體標準由縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站確定）。
第六條醫療機構有下列行為之一的，縣衛生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：
（一）申請材料不齊全或不真實的。
（二）被取消定點醫療資格未按要求進行整改或整改未到位的。
（三）涉嫌違法違規行為，正在接受調查處理的。
（四）停業或歇業的。
第七條申請新型農村合作醫療定點醫療機構，應當向縣衛生局提出書面申請；申請城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構，應當經縣衛生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫療保險定點醫療機構應當提交以下材料：
（一）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；
（二）醫療保險定點醫療機構申請書；
（三）主要業務科室和診療項目說明；
（四）近3年的醫院統計報表和醫院財務報表；
（五）縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定的其它材料；
（六）上級規定應當提供的其它資料。
第八條縣衛生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內，應當組織并完成資料審查與現場考察。經審查、評估符合定點醫療機構基本條件的，由縣衛生局或縣勞動和社會保障局行文認定。
第九條經認定的定點醫療機構，應當與縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站簽署并遞交相應的醫療保險定點醫療機構服務協議。
縣衛生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務協議承諾書的定點醫療機構應當予以公布。
第十條定點醫療機構有效期限為2年。
定點醫療機構應當于有效期限到期前3個月申請延續。逾期不申請延續或經審查、評估達不到定點醫療機構基本條件的，由原認定的縣衛生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫療機構資格并予以公告。
第三章定點醫療機構工作要求
第十一條定點醫療機構應當明確一位分管領導具體負責醫療保險業務管理和協調工作。二級醫療機構應明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫療保險工作；其它醫療機構應明確醫療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫療保險政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。
第十二條定點醫療機構應當嚴格執行醫院工作制度、診療技術常規和操作規程，建立健全規章制度，確保參保人員享受優質、安全、方便、廉價的醫療服務。
第十三條定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握醫療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參保人員及其家屬進行宣傳、解釋、說明。
第十四條定點醫療機構應當在大門口醒目處公開懸掛醫療保險定點醫療機構標牌，在收費大廳或醒目處設置“醫療保險費用結算公示欄”、“醫療保險意見箱”，公布醫療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關收費標準。
第十五條定點醫療機構應當將執行醫療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。
第四章規范定點醫療機構診療行為
第十六條定點醫療機構應當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。
第十七條定點醫療機構應當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。
定點醫療機構的臨床科室應當設立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。
第十八條定點醫療機構應當認真執行衛生行政部門制定的常見疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。
第十九條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行醫療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。
定點醫療機構對參保病人的臨床用藥應當優先在基本藥品目錄范圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經本人或其親屬簽字同意。
對超出新型農村合作醫療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉鎮衛生院不得超過5%，縣級醫院不得超過10%，超過控制比例須經參保人員或其親屬簽字同意。
定點醫療機構對城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應當控制在10%以下，超過10%必須經參保人員或其親屬簽字同意。
第二十條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。
因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。
上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可。同級醫院出具的檢查結果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。
第二十一條定點醫療機構及其醫務人員對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知參保病人或其家屬，并經其簽字同意。
第二十二條醫療保險基本藥品目錄內的藥品應當按國家有關政策的規定實行集中招標采購或集中配送。
第二十三條定點醫療機構對參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。
第二十四條定點醫療機構對參保病人因病情需要轉診的，應當執行轉診審批制度，具體辦法由縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定。
第五章費用結算管理
第二十五條定點醫療機構應當采用適當的方式，實行費用一日一清單制度，每日清單應由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫療保險管理機構審核。參保病人出院時，應當出具住院醫藥費用詳細清單，并經病人親屬簽字。
第二十六條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫療文書書寫管理的有關規定，非經親自診查，不得出具醫療文書，也不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據。
第二十七條定點醫療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參保病人醫藥費用結算，并嚴格執行醫療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。
第二十八條定點醫療機構應當加強對參保病人醫藥費用結算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據等任何方式套取醫療保險基金。
第六章管理與監督
第二十九條定點醫療機構應當按照縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫療證》、身份證、戶口薄、醫療保險IC卡和醫療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。
第三十條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在執行職務時，有權行使以下權力：
（一）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與醫療保險有關的醫療服務和費用結算等情況；
（二）調閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；
（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關資料。
縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內執行職務時，定點醫療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。
第三十一條縣衛生行政部門及其新型農村合作醫療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫療保險基金管理站應當及時了解定點醫療機構的有關情況，加強日常監管，發現問題應當及時處理。
第三十二條定點醫療機構應當按照縣衛生行政部門和勞動保障行政部門的規定，定期上報有關信息統計報表。
縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站應當建立定點醫療機構服務信息監測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區內定點醫療機構參保病人的醫藥費用情況，并定期公布監測信息。
第三十三條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站遇到以下情況，應當開展現場監審：
（一）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；
（二）在審查參保病人醫藥費用時，發現可報醫藥費用比例明顯低于同級定點醫療機構平均水平的；
（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規套取醫療保險基金的；
（四）其它有必要進行現場監審的。
第三十四條縣衛生行政部門和勞動保障行政部門應當每年對定點醫療機構進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫療機構資格。
第七章違規處理
第三十五條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，暫停直接責任人從事醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。
（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫療發票，騙取醫療保險基金的；
（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；
（三）將基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目、藥品串換成其它服務項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫療費用或非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；
（四）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；
（五）幫助參保人員個人帳戶套現的。
第三十六條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。
（一）未按規定參加定點醫療機構年度審查或不按規定提交相關材料的；
（二）未在規定時間內與醫保經辦機構簽訂或續簽協議的；
（三）被衛生部門注銷或吊銷《醫療機構執業許可證》的；
（四）違反醫療保險法律、法規、規章和政策規定，經衛生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；
（五）不履行服務協議承諾的；
（六）發生其它符合取消定點資格的行為。
第三十七條定點醫療機構下列行為之一的，除追回違反規定支出的醫療保險基金、按定點醫療與管理部門簽訂的協議處罰外，由衛生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫?；蛉∠熑稳藛T基本醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人及直接責任人給予行政處分；對情節嚴重的，暫?；蛉∠t療機構定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不核對醫保手冊、醫保卡接診參保人員住院治療的；
（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院，或將本醫療機構有條件診治的病人推諉給其它醫療機構的；
（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發生的醫療費不符合的，或發生的醫療費與病情不符的；
（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；
（五）不執行國家和省、市規定的藥品和醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；
（六）醫療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；
（七）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄或將自費藥品變換名稱補償（報銷）的；
（八）基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率或基本醫療保險服務項目占已開展的醫療服務的比例不符合規定的；
（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
（十）參保病人自費藥品數量超過規定比例的；
（十一）內設科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；
（十二）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的。
第八章舉報與獎勵
第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發現任何單位或個人有違法違規行為的，均可向監察部門、縣衛生行政部門及其經辦機構、縣勞動保險保障部門及其經辦機構舉報。經查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。
第九章附則
第三十九條本辦法所稱的醫療保險包括新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險。
第四十條本辦法所稱的醫療保險定點醫療機構，是指經縣衛生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農村合作醫療管理辦公室、縣醫療保險基金管理站簽訂協議，為醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療衛生保健機構。
第四十一條農村合作醫療村級衛生組織及鄉鎮衛生院門診點管理參照本辦法執行。
第7篇：醫療機構病案管理條例范文
[關鍵詞] PDCA；患者知情同意書；醫療質量管理
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0138-03
患者的知情同意權是患者一切權力得到保護的關鍵，也是平衡醫患雙方信息的重要保障[1]。由于醫療行為的實施會涉及患者的多項權力，如生命權、身體權、健康權，甚至心理的健康，醫務人員如果能夠充分重視患者的知情同意權，將會給醫療實踐帶來很多益處和保障。一旦發生醫患糾紛，患者是否行使了知情同意權就成為至關重要的責任歸屬依據。PDCA是20世紀50年代由美國質量管理專家W.E.Deming博士提出，包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個步驟[2]，目前已被廣泛應用到醫療管理行為中?；颊咧橥鈾嗄壳耙炎鳛橐豁椫匾尼t療制度貫徹在醫療實踐中，越來越多的醫療機構運用PDCA循環理論提升醫療質量管理[3]，為認真貫徹執行知情同意權在臨床中的應用，同時也為了保護醫患雙方的權益，本院應用PDCA四步循環法對知情同意書進行持續質量改進，取得顯著效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽樣調查本院2008年1月～2011年12月住院病歷共5721份，其中男3369例，女2352例；手術病歷4096例，非手術病歷1625例；2008年1月～2009年12月共2811例為改進前對照組，2010年1月～2011年12月2910例病歷為持續改進后實驗組。對照組男1651例，女1160例；手術病歷2011例，非手術病歷800例；化療病歷1991例，非化療病歷820例；自費病歷2000例，非自費病歷811例；輸血病歷1381例，非輸血病歷1430例。實驗組男1718例，女1192例；手術病歷2085例，非手術病歷825例；化療病歷2062例，非化療病歷848例；自費病歷2079例，非自費病歷831例；輸血病歷1429例，非輸血病歷1481例。兩組的男女性別構成比、手術/非手術、化療/非化療、自費/非自費以及輸血和非輸血病歷等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 PDCA循環管理方法
1.2.1 計劃階段
1.2.1.1 組建質量管理團隊 由醫務處、質控人員、病案室及病歷檢查專家組成。
1.2.1.2 指導原則 根據《中華人民共和國侵權責任法》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療事故處理條例》等法規及文件以及上海市知情同意書范本制訂的患者知情同意書。
1.2.1.3 涉及范圍 ①授權委托書。②手術治療。③麻醉。④化療。⑤自費藥物/材料使用。⑥輸血治療。⑦有創檢查。⑧患者告知書以及其他具有下列情形之一的特殊檢查或醫療活動：有一定的危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療；切除肢體或重要器官，可能影響身體功能以及對身體外觀發生重大改變的手術和檢查措施。
1.2.1.4 檢查內容 知情同意書是否缺如、同意書項目內容是否全面覆蓋、各項目/內容是否漏填、委托人簽名、院方簽名、委托人更替是否及時。
1.2.2 實施階段
①以質量管理團隊為主要成員，每月對全院終末病歷進行檢查，將發現的問題進行匯總、分析；②醫院展開督導工作，實行科室內每月出院及在院運行病史自查及整改；③醫務處組織科室與科室間每季度互查病史及每周定期至各臨床科室檢查醫療服務及病史質量，并不定期抽查；④每周醫務處至科室督查醫療服務及病歷質量；⑤醫院積極開展各項培訓活動，針對既往病歷中存在的共性問題進行總結分析；⑥聘請醫療管理及資深醫學及法律專家講解醫療法律法規，講解典型病例舉一反三，深刻總結。
1.2.3 檢查階段
①每月綜合各項檢查結果，總結主要問題，發放書面整改并隨訪科室整改結果；②存在嚴重問題病史進行曝光及公示，同時與科室及個人的經濟掛鉤，反復多次整改效果不利者加重處罰；③提出整改措施，協調各部門職能的落實；④對共性問題及反復整改科室進行重新培訓和考核。
1.2.4 處理階段
經過持續質量管理控制，本院的知情同意書合格率明顯提高，且保持穩定，當然依然存在一些問題有待進一步監督提高。
1.3 觀察指標
對所抽檢病歷的各類患者知情同意書的缺如情況、上述檢查內容中存在問題進行分類統計，分別計算知情同意書缺如率和合格率。
1.4 統計學處理
采用SAS軟件包進行數據分析，兩組間基本情況比較采用Mann-Whitney U檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P
2 結果
對照組患者知情同意書總體合格率為82.3%，而其中知情同意書缺如率為5.9%，輸血同意書合格率僅為67.3%；知情同意書檢查中存在問題主要為：同意書缺如、項目漏填、缺院方或患方簽名等；實驗組知情同意書的合格率明顯提高，所有知情同意書合格率均>90%，總體合格率為97.0%，與對照組差異有統計學意義（P=0.002）；同時存在問題的項目分類也明顯減少，同意書缺如情況基本杜絕（0.3%），與對照組比較差異有統計學意義（P=0.003）（表1）。
3 討論
PDCA循環又叫戴明環，是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的運轉離不開管理循環的轉動，實踐過程中成功的經驗要加以肯定，或者模式化或者標準化以適當推廣；失敗的教訓要加以總結，以免重現；這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環，不斷促進質量的提高[4-5]。醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的中心、重心和核心?，F今的醫療質量涵蓋了臨床質量、臨床服務、附加價值、療效以及費用等多個方面，更需要科學化的管理方法[6-7]。PDCA循環的4個基本階段正是醫療質量管理應遵循的科學管理程序，醫療質量也正是在不斷循環中得以提高的[8-10]。
醫療知情同意書屬于醫療法律文書范疇，廣泛應用于醫療行為中[11-12]。注重患者知情權益不僅是醫療機構執業規范和合法化程度的體現[13-14]，也是醫療機構和醫務人員尊重患者自的體現，同時也是醫療機構和醫務人員的法定責任和義務[15]。規范知情同意書在臨床工作中的使用，不僅可以提高工作效率，在診療過程中也容易得到患者及其家屬的理解和配合，而且有利于診治患者[16]；同時也可以減少/避免由于醫療知情同意書書寫不全引發的醫療糾紛。在此次的全院病歷患者知情同意書合格率質量改進和監測中，筆者發現存在的主要問題為：知情同意書缺如，知情同意書基本項目缺如，各類項目填寫不全/不當，委托人未及時更替造成無效委托，缺患方和（或）院方簽名，知情同意書版本不統一。遵循PDCA循環原則，檢查后總結問題分析發生具體的原因：①患者知情同意書實施初期尚未概括全部項目；②知情同意書版本使用統一版本，未按照科室特點特色進行更新和設置，導致細節項目遺漏，內容不全面；③醫護人員對知情同意書重視度不夠，尤其是新增部分，如自費藥物/材料知情同意書、有創檢查知情同意書等；④部分知情同意書院方對主管簽署人定位不明確導致遺漏；⑤患者對醫護人員信任不足導致信息填寫錯誤，同時由于部分患者家庭關系復雜，頻繁更替人/委托人導致無效委托增多；⑥初期醫院未將知情同意書合格率與科室績效考核及經濟分配等掛鉤。在此基礎上，本院實施了PDCA的處理環節，不僅完善了定期檢查制度，同時加強了對各科室的培訓、講座，聘請醫療管理機構資深醫學及法學專家講解醫療法律法規，使患者及其家屬更好地了解知情同意書存在的重要性及必要性，知情同意書的出現不僅是醫生職責的體現，更是患者及其家屬對自身權益的有力保障，取得醫患雙方的理解，更有利于促進病史質量的提高。在經過持續的質量改進后，本院知情同意書的合格率得到明顯提高，知情同意書缺如（尤其是手術及麻醉等2項重要的知情同意書）的情況基本杜絕。在后續2010～2011年度病歷的監測中，本院患者知情同意書不僅現有版本在內容上得到了完善和更新；同時結合本院專業特點，增設了一些特殊知情同意書，在保證患者得到全面醫療的同時，有效防止醫療糾紛的發生。
當然，隨著時間的推移，部分知情同意書的合格率也有一定程度的下滑，這也充分說明了PDCA循環是一個不斷推進的過程，一次PDCA不能解決所有問題，不斷發現問題、解決問題是醫療質量管理的使命。
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第8篇：醫療機構病案管理條例范文
表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、
治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成
醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病
歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正
式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使
用依照有關標準、規范執行。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，
標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采
用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構
合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實
際情況認定后書寫病歷。
第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可
辨。
第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當
在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷,其中中
醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。
第十一條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動
（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者
本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代
理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬
的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關系人
無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽
字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知
患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬
的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關系
人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫要求及內容
第十二條門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、
病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
第十三條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生
年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、
藥物過敏史等項目。
第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既
往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見
和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要
的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十五條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完
成。
第十六條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室
的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容
第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑
單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同
意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、
護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑
難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄
等。
第十八條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔
助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院
志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院
記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24
小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死
亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十九條入院記錄的要求及內容：
（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、
出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情
況，應當按時間順序書寫，并結合中醫問診要求，記錄目前情況。內
容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病
后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷
有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史
后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健
康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥
物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、
呼吸、血壓，一般情況（包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、
舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸
部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛
門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結
果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該
機構名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出
的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
第二十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住
入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點
有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現
病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后
再書寫本次入院的現病史。
第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院
記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、
主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院
醫囑、醫師簽名等。
第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死
亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時
間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、
死亡診斷、醫師簽名等。
第二十三條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所
進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要
的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分
析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及
其近親屬告知的重要事項等。
第二十四條病程記錄的要求及內容：
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第
一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容
包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據包括中
醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫
鑒別診斷。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性
記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。
書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。
對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記
錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性
病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診
斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房
醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診
斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診
療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分
析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業技術職務任職資
格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病
情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技
術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不
確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、
專業技術職務、討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和
接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄
應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班
后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班
日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經
過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名
等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診
并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉
出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫
完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小
時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、
性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目
前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及
診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓
名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、
目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容
包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專
業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或
者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。
內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明
患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名
稱、會診時間及會診醫師簽名等。
（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總
結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、
擬施麻醉方式、注意事項等。
（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前
在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對
措施等進行討論的記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方
案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、
討論日期、記錄者的簽名等。
（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理
措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉
前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手
術起止時間、麻醉醫師簽名等。
（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、
術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊
情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，
內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病
歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術
者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用
器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當
另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、
手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡
回護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成
的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、
手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十五條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術
的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、
手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫
師簽名等。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊
治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由
患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療
項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的
總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出
院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出
院醫囑、醫師簽名等。
第二十八條死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救
經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、
死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶
救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或
具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例
進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、
專業技術職務、討論意見等。
第三十條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下
達時間，應當具體到分鐘。
醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽
名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭
醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫
囑。
醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁
碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、
執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑
內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
第三十一條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查
結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案
號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、
科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天
數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周
數等。
第三十三條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理
過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號
）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效
果、護士簽名等。
危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理
過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書
寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、
頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情
觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
采取中醫護理措施應當體現辨證施護。
第四章其他
第三十四條住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理局關于修訂印
發中醫住院病案首頁的通知》（國中醫藥發〔*〕6號）的規定書
寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照*年8月29日衛生部
令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十六條民族醫病歷書寫基本規范由有關省、自治區、直轄市中
第9篇：醫療機構病案管理條例范文
身為醫務科，對一段時間的工作進行總結是為了肯定成績，找出問題，歸納出經驗教訓，提高認識，明確方向，以便進一步做好工作。那么自我鑒定該怎么寫呢?下面小編給大家分享一些醫務科個人自我鑒定五篇，希望能夠幫助大家，歡迎閱讀!
醫務科個人自我鑒定1一年來，在院領導的直接領導下，憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例細則》、《山東省醫療機構管理辦法》等，結合我院實際情景，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。
一、醫療質量
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。嚴格按《山東省病歷書寫基本規范(試行)標準》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，做到人手一冊，并認真組織學習，結合到每個月的質量評比中，現將今年各類醫療質量檢查情景匯報如下：
(一)、臨床科檢查情景
1、病案質量：__年住院病人數39827人次，比__年同比增加28。
6%
__年1—11月各臨床科室總評結果比較接近，優異的前三名為：精神一科，精神二科，西藥房，三個科室共獲得11個月份的10個第一名(其中精神一科二科共獲八個，西藥房獲三個。)。
(1)歸檔病案：①__年1—11月份共抽查歸檔病歷484份，未查及乙級病歷，甲級率100%。今年泉州市衛生局對二級醫院進行隨機抽取歸檔病歷進行評比，我院獲得第一名。②每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。
(2)現病歷：①嚴格按《福建省病歷書寫基本規范(試行)標準》，進一步規范現病歷、病程記錄書寫標準，今年平均每月查及15份病歷病程記錄未按規定完成，較去年同比有所好轉，但完成率隨著月份的遞增日漸提高;②均有及時辦理住院手續;③門診病歷檢查基本完成。
(3)處方質量：每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為96.2%。
2、院內感染控制：、①感染率：對每一份病歷都進行監測，__年11月—__年10月共監測260份病例，感染病人5例次，感染例次率為2。
1%;感染率為2。9%。②漏報率：__年11月—__年10月監測的病例，漏報1例次，漏報率為2%;③每月對全院的環境、空氣、物衣、醫務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規監測;④在建設感染性疾病科時，指導科室的部局及消毒隔離工作;⑤按照衛生部的規定進一步規范了內窺鏡、口腔科的操作。
3、文書檔案：基本能按時按要求完成，主要存在問題：《搶救危重病人登記》、《重危疑難病例討論》記錄不夠仔細，與交班記錄時有出入。
無認真履行危重病報告制度。
4、“三基”技能理論考核：對“三基”進行理論考試二次，合格率98%。
5、病床使用率：__年1月1日—11月30日，全院實際占用床日數為117954天，前二名為：精神一科，精神二科。
這二個科室共占全院實際占用床日數98%。
全院平均病床使用率86.4%，與去年同比上升較大，婦產科病床使用率同比上一年下降。
6、防止醫療差錯和事故：加強對醫務人員的職業道德、業務技術本事培訓，異常是對衛生部分發的《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準》、《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》的學習，并做到人手一冊，以到達防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，不斷提高醫療服務質量及科學劃分醫療事故等級、正確處理醫療糾紛、保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。
本年度共有0起醫療糾紛，為歷年最少。無出現重大醫療事故。
(二)、醫技科醫療質量
加強醫技人員技術培訓及服務質量的改善，注重檢測結果的附合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。
今年1—12月份，心腦電圖室接診患者人數1500余例，與去年同比增長11%。
(三)、門診部醫療質量
精神科
加大門診部建設，進一步完善各科門診功能，將精神科門診、癲癇門診及神經癥門診整合為精神科綜合門診，各區布局合理，為應急精神科急診做好準備，改建門診大廳，增設導診服務臺，大大改善就醫環境。
今年1—12月份門診量254197人次，與__年同比增加12%;
二、繼續教育
1、把繼續教育納入我院的工作計劃，院長親自任繼續教育領導組組長，注重院內外人員培訓及宣教。
今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院?？七M修學習，派出各類短期學習班近10人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，進取開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。
2、今年我院有近20人參加各類成人高考及自學考試。
3、進取撰寫論文，全年共17篇。
4、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動，多次到院內外發放健康教育處方。
三、教學工作
今年共接收進修生6人，實習生12人，中專實習生4人。
四、醫務科于8月及11月份分別召開全體進修、實習生會議進行了強調，并將進一步對違規學生進行紀律教育及處分。
五、傳染病管理
1、認真貫徹執行《衛生部辦公廳關于實施傳染病與突發公共衛生事件網絡直報的通知》，于元月份起開始實現傳染病疫情網絡直報，落實不明原因肺炎、麻疹、afp、新生兒破傷風等單病種監測，大大提高了疫情報告的及時性和準確性，__年1月1日至__年11月30日，共報告結咳病人兩例，未發現甲類傳染病及不明原因肺炎病例。
嚴格執行結核病“雙向轉診”制度，共轉病例2人次。
2、設置感染性疾病科，潔凈區、半污染區、污染區布局相對合理。
于6月—9月開設腸道門診及腸道隔離病房，送檢糞便標本86例，無收住疑似霍亂病人。
六、保健義診活動
1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾及殘疾人義診共15次，配合市衛生局、市腫瘤協會等分別到青蓮村、湖西村等地進行義診、送醫送藥活動，共為老弱病殘的病人診治350余人次，并送藥一千多元，分發健康處方，深受群眾好評。
2、派出保健醫生，為市政府部門各種大型會議運動會等做保健工作共23人次。
3、認真做好新生兒計劃免疫登記造冊工作，配合疾病監控機構搞好全市范圍內足齡兒童的計劃免疫，1—11月份共辦理兒童計劃免疫368例。
4、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄48期。
七、體檢工作
今年為中考學生體檢約1800余人，征兵體檢總檢500余人，為市各機關單位、企業團體工作人員、離退休干部健康體檢共3000余人次，在院領導重視及支持下，于今年9月份正式成立體檢科，配備專門的體檢場所及引起b超機及、心電圖機等體檢專用設備并增加相關人員，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為體檢者供給優質、優惠、高效的服務，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。
不足之處：。
2、醫生輪流下鄉到基層衛生室蹲點工作，未能完全開展。
3、科研基礎薄弱，科研成果不足。
醫務科個人自我鑒定220__年是我院“二甲”復審啟動年、開局年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫院醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行?，F將本年度的工作鑒定如下：
一、醫療質量持續改善
醫院醫療質量持續改善是我們工作的重點，20__年根據各科室實際情景制定出了各科室醫療質量考核標準細則，并參與院方績效考核，使各相關科室在提高醫療質量方面目標明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫療質量明顯提高，具體資料如下：
(一)臨床科室對醫療質量的管理主要體此刻病歷書寫方面。嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其它醫療文書的書寫提出規范化的要求，要求各科室認真組織學習，20__年住院病人出院后，歸檔病案全部經過科主任、護士長審查、醫務科質控人員定期抽查，甲級病歷合格率有所上升。醫務科每月進行運行病歷質控檢查，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量有所提高，各科室能夠按質按量及時上交病歷。
(二)各醫技科室：在醫療質量控制方面具體體此刻各種報告單書寫規范，及時性上都有具體標準要求，急診科建立起急診搶救服務流程，建立了急診留觀、搶救病歷，麻醉科室建立了手術風險評估，重點病歷討論等項目，放射科新建重點及疑難病例分析，讀片記錄及重點病例的隨訪，輸血科按時對新的標準進行了修訂實施。各個臨床科室及醫技科室完善了危急值報告制度并認真執行。
(三)處方質量：醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。醫生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫生的用藥動態，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的職責意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率有所提高。
二、醫療安全
醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把職責落實到個人，各負其責，層層把關，切實做好醫療安全工作。
㈠繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育。
㈡加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及職責追究制度》，對于我院的醫療糾紛或醫療不良事件要進行職責追究，著重吸取經驗教訓。我院應對醫療糾紛的辦法是：所在科室、醫務科、院感科、醫院四級把關，本著和諧的原則進行處理，一年來，未發生重大醫療糾紛，無醫療事故發生。
三、繼續教育
醫院是一個有特殊性質的業務單位，要提高醫療質量，確保醫療安全，必須不斷學習新知識，使技術水平不斷提高，所以在繼續教育方面要加大力度。20__年我院派出先后派出各專業多名專業技術人員到上級醫院進修學習，多次參加上級各部門組織的業務培訓。另外每周要求各科室組織一次業務學習，并定期不定期進行督導檢查。并鼓勵醫院職工進取參加各種相關資格考試和職稱考試，鼓勵大家踴躍。
四、臨床路徑和單病種控費
加強臨床路徑管理和單病種控費管理，嚴把質量關，科學安排，嚴格按照衛生部關于臨床路徑的要求，結合我院實際情景，完善并及時修改路徑，按照“二甲”復審的要求制定了貼合我院實際的臨床路徑病種20種，并已網絡上報相關數據。
五、嚴格抗生素管理
在抗菌藥物專項整治活動中，我院嚴格落實精神，嚴格按照上級主管部門要求，加大抗生素管理處罰力度，先后兩次組織學習，制動抗菌藥物管理實施細則，加入到績效考核當中，每月進行一次抗菌藥物審查，門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。
六、艾滋病抗病毒治療方面
20__年初我院派出醫師、護士各一名參加國家級免費抗病毒治療培訓班學習，并取得了合格證書，回院后進取籌備我院的免費抗病毒治療門診，抗病毒治療門診已運轉以來已經取得了必須的成績。
七、成立血液透析室
周邊醫院都先后成立了血液透析科(室)，今年根據醫院發展需要我們有計劃的選送醫務人員到上級醫院進修學習，并購置了4臺血液透析機，開展血液透析治療項目，大大方便了我縣老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的醫療服務本事進一步提升。
八、中醫科建設
因我縣沒有中醫院，中醫在我縣的發展和我縣老百姓對中醫方面的服務需求靠我院供給，所有加強我院中醫科的建設，加大力度培養中醫學方面的人才是我院近幾年的努力方向，目前我院正籌備建設全國中醫示范單位。
九、愛嬰醫院的建設
我院自1996年創立愛嬰醫院以來始終注重愛嬰醫院的建設。異常是在今年全國開展愛嬰醫院復核檢查工作中我院高度重視，以醫務科牽頭組織相關科室進取開展工作迎接愛嬰醫院復核檢查，經過全院職工的共同努力，我院愛嬰醫院工作取得了必須的成績，經過自查和縣、市衛生局組織專家復核，我院基本到達愛嬰醫院標準。但對照標準檢查，還存在一些不足之處，如產兒科業務用房不足，配奶間設置不規范、個別醫務人員對愛嬰醫院工作認識不足等。今后要繼續加強愛嬰醫院的管理工作，建立和完善各種制度，加?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽迸嘌島桶ひ皆盒ぷ鰨?、科学、持久地开展促进、?；ず橢С幟溉槲寡陌ば卸?，矚g咸岣卟埔攪萍際跛膠頭癖臼隆?/p>總之，20__年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在著一些不足和問題。如：醫務科人少事多、怕得罪人、手段不夠果斷導致醫務管理不夠完善，管理措施落實不到位等，這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。我們愿再接再厲，努力工作，不斷克服前進中存在的問題和困擾。在醫院領導及全體醫務人員的共同努力下，醫院的工作會日趨完善，醫院的明天會更好。
醫務科個人自我鑒定320__年即將過去，在這一年里，醫務科在院長、分管院長的領導下，圍繞以人為本、科學發展，維護醫療質量與安全，不斷學習、提高人員素質等方面作了一些工作，現鑒定如下：
一、樹立以人為本，做到科學發展。
科學技術是第一生產力。20__年醫務科圍繞以人為本，科學發展做了很多工作：
1、建立醫務人員技術檔案。
今年，醫務科經過策劃運作，收集、整理了全院醫、藥、護、技人員檔案，做到每人一份技術檔案，存放于專用檔案框中。同時制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫務人員技術結構，方便了醫院的管理，為他們晉升、晉級、進修、培訓供給了便捷與保障。
2、做好醫務人員的好后勤、好幫手，提高醫務人員工作進取性。
20__年，圍繞在職醫務人員晉升、晉級，醫務科不遺余力做好很多工作。幫忙貼合晉升條件的醫務人員報名參加外語、計算機、理論水平測試，和晉升檔案組織準備工作等，做到讓每一位貼合條件的醫務人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫務人員感受到主管部門、醫院對他們的關心與關懷，提高了醫務人員的工作進取性。
二、提高醫療質量，保障醫療安全。
醫療質量與安全是醫療工作的生命線。20__年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：
1、建立健全各種醫療管理組織。
今年，醫務科組織成立了醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組、危重病人搶救領導小組、輸血管理委員會，為醫療質量與安全供給了組織保障。
2、建立健全各種規則制度。
今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《醫院十三項核心管理制度》，并人手一冊。同時制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關制度》、《臨床輸血管理實施細則》、《手術分級管理制度》、《住院患者化驗檢查程序》等，為醫療質量與安全供給了制度保障。
3、落實醫療質量管理與監督職責制。
一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫療行為實施獎懲。起到了全程監督，管理醫療質量與安全的作用。
三、進取開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。
醫務科在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務科圍繞全院醫療工作做了很多工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術1164人次。
四、進取調解醫療糾紛，保障醫療工作秩序。
在當前的醫療背景下，醫療糾紛時有發生，我院也不例外。醫療糾紛發生后，直接導致正常醫療秩序的破壞，更有患者會導致群體性暴力事件的發生。它是一個十分復雜而難以解決的問題。應對醫療糾紛，醫務科總是全力以赴，每起糾紛的協調、資料的整理、均能及時組織到位。醫療糾紛處理后的醫療保險賠付工作亦由醫務科主導負責完成。今年共主持及自我處理醫療糾紛13起，醫療糾紛的處理率達100%，醫療保險賠付準備工作已全部完成，直等保險公司的賠付。
五、開展新技術、新業務，增強醫院發展后勁。
新技術、新業務，是醫療發展的趨勢，是醫院新的醫療收入增長點。今年醫務科協調引進了“長程心電圖”等新技術、新業務，起到了推廣醫院業務與發展的作用。
六、開展醫療培訓，提高醫務人員素質。
醫療技術是醫院生存與發展的根本。今年醫務科組織大型醫療業務講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業務技術講座1次，增強了學習的氛圍。選派各科業務人員參加孝感醫學會組織的各種各級學術年會，推進了醫務人員學術交流。經過培訓、進修及學術交流等活動，提高了醫務人員的醫療業務整體素質。
七、鼓勵臨床科研，提高醫院影響力。
科學研究是學術發展的基礎。醫務科進取鼓勵醫院各科醫務人員，結合臨床實際，進取開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項，發表及交流學術論文16篇。
八、開展臨床教學，培養后繼人才。
醫療教學是醫院工作的一個重要組成部分。今年我院共理解襄南片內科醫生培訓的項目一項，圓滿完成了培訓工作任務。理解進修生7名，實習20名，見習學生16名。進修生、實習、見習生對我院教學工作均感滿意。
九、組織健康體檢，造福學生、居民。
今年，我院對襄南6個鄉鎮共計41所學校16250多學生健康體檢。對二中、南河中心學區共計440多名教師、邱子村委會、馬口鎮政協、金馬水泥廠工人等100余人進行了健康體檢，慢性病審核400多人勵，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。
十、樹立整體意識，配合中心工作。
樹立整體意識、大局觀念，進取配合醫院中心工作，是醫務科的工作準則。今年在全球范圍內勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險。應對這一特殊事件，醫務科進取組織與配合，及時完成了醫院甲型H1N1防控領導小組及實施細則，建立了發熱門診與發熱預檢分診處，組織了醫務人員甲型H1N1流感知識的學習和培訓，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。
然而，20__年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等，以致發生兩起重大的醫療差錯、事故。這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。
醫務科個人自我鑒定420__年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行?，F將本年度的工作鑒定如下：
一、醫療質量?
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題。醫務科把嚴抓醫療質量管理，全面提高醫療服務質量作為首要任務，經過本年度的嚴格管理、狠抓落實，我院的醫療質量和醫療安全工作都取得了必須的成效。?
1、基礎醫療質量?根據本院工作實際，健全了醫療質量控制體系，每月對各科室進行一次醫療質量檢查，督促各科室進一步加強醫療質量控制的工作落實。
加強對各科室核心制度執行情景的督導檢查，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，使我院的醫療質量得到明顯提高。?
2、醫療文書質量?嚴格按照新版《病歷書寫規范》的要求，對住院病歷的書寫提出進一步規范化的要求，并督促各科室認真組織學習，終末病案要經過各科室質控醫師審查，歸檔后由醫務科再次抽查。
今年我院甲級病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足，在醫務科對臨床各科室終末病歷抽查年度鑒定中，發現個別問題反復存在，外科病歷書寫較內科病歷差，甚至有乙級病歷出現。
3、處方質量醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。
醫生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫生的用藥動態，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的職責意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達標。
二、醫療安全
醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把職責落實到個人，各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工作。
1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，適時在院內舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓。
2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及職責追究制度》，對于給醫院帶來重大影響的醫療糾紛或醫療不良事件要進行職責追究，著重吸取經驗教訓。
3、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重并發癥、糾紛病人等的隨時報告制度。
4、定期召開醫療安全會議，通報醫療安全事件及(法制宣傳活動鑒定)醫療糾紛的處理情景，鑒定經驗。
三、繼續醫學教育工作
1、20__年舉辦各種業務講座12場次。
主要涉及急診急救相關知識培訓、心肺復蘇培訓、醫療糾紛防范及處理講座、內外科常見病的治療常識及新進展、培訓抗菌藥物規范應用等資料。
2、本年度我院繼續開展“崗位練兵技能比武活動”活動，依據醫院工作任務和各級衛生專業技術人員的崗位職責，努力提高全院醫務人員的業務技能和服務水平。
今年我院組織全體醫療技術人員進行理論考試一次、技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動的各項要求，得到承德市衛生局年終考核組的肯定。3、完成對醫療醫技CME對象112人的學分登記，圓滿完成了市繼續教育辦公室的驗證審驗。全院二級學科CME覆蓋率為100%;20__年度學分達標比例為100%。
四、科教工作方面
1、今年我院醫療技術人員、經濟緊張，未派出人員到上級醫院進修學習;
參加各類省級、學術活動多次，為醫院引進新技術，新方法和新經驗。全年醫院35篇，科研立項4項。
2、規范實習、轉科、進修人員的登記和管理，安排好實習及進修醫生的帶教工作及轉科時程，及時檢查帶教效果。
各科室轉科結束時，由科室主任對實習、見習醫生在本科室的相關專業知識進行考核，考核合格后，到醫務科報到，按照轉科安排時間進行下一科室的實習、見習。
五、臨床路徑方面
開展7個單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統計完成路徑的人數，上報醫務科，再由醫務科匯總上報衛生局。臨床路徑的開展，切實有效的規范了醫療行為，減輕了患者的經濟負擔，在必須程度上也遏制了亂用藥、亂收費等現象。
六、藥品管理方面
對麻醉藥品實行每月監督檢查制度，按國家法律法規對購進、銷售、保管、銷毀進行監管，辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡35人次，每月按時隨診、更換，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫務科兼職藥品不良反應站的工作，對本院藥品不良反應進行了嚴密的監測，及時完成完成藥品器械不良反應的收集、上報工作。本年度藥品不良反應上報工作受到市藥監局的表揚。
七、對口支援、下鄉義診
與營子鎮衛生院、馬圈鎮衛生院、興隆縣北營房鄉衛生院、興隆縣李家營鄉衛生院簽訂了對口支援協議，認真落實，對基層衛生院進行了技術指導和義診，受到基層醫院的歡迎。
八、完成院里及上級衛生行政主管部門指派的其他臨時事務性工作
醫務科作為醫院的職能科室，許多工作離不開其他科室的支持和幫忙，我在此代表醫務科向大家表示感激，并且期望在新的一年里經過我們共同的努力使醫院的明天更完美!
醫務科個人自我鑒定5一年來，我在院黨委的正確領導下，在院領導的指導下，在同事的幫忙下，使個人素質、工作本事和業務水平等各方面都有了較大的提高。今日向領導和同志們述職如下。
一、努力學習，加強修養，全面提高自身素質
自覺學習政治理論知識和業務技術知識，時刻用先進的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質和業務素質，增強人生觀世界觀改造，增強辨別是非的本事，增強政治敏銳性和預見力，增強干事創業的本事，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅定，實踐上自覺。明確了當前和今后的學習和工作目標，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個人整改措施，為進一步做好各項業務工作奠定了較為堅實的思想基礎。
二、愛崗敬業，盡職盡責，為塑造醫務科嶄新形象做貢獻
1、強化服務意識，轉變工作作風，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領導分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔風險，寧肯自我有壓力，不要領導有不滿。
2、提高創新意識，增強創新本事。
使我院醫政管理向科學化、信息化，制度化轉變。
3、增強實干精神，盡職盡責，恪盡職守，愛崗敬業，無私奉獻。
4、正確處理各種關系。
對上級部門和各級領導，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對同事，團結協作，互助互愛;對基層，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則;對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護醫院和各級領導的威信，維護醫務科的整體形象。
