醫院病種的成本核算實踐探索

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摘要：按病種付費是醫療服務收費制度改革的重要內容之一，可以在很大程度上彌補按項目付費的不足，有利于控制醫療費用不合理增長、提高醫保資金使用效益。如何確定病種收付費的標準是實施按病種付費的重點和難點，為此建立了病種成本核算模型，以彌補現有病種成本核算方法的不足。

關鍵詞：醫療服務收費制度改革；按病種付費；病種成本；成本核算

按服務項目付費是目前我國醫療服務付費的主要方式，其主要弊端是：醫療費用增長難以控制，導致醫保超支嚴重、管理成本較高。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求：“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。”按病種付費是指通過統一的疾病診斷分類，科學制定每種疾病的定額支付標準，即某種疾病的患者從入院到出院，整個治療過程發生的就醫費用，包括各類檢查、檢驗、治療、住院床位、護理、手術麻醉、衛生材料、藥品等費用以及患者入院前在門診發生的與此相關的費用，都有統一支付標準。按病種付費可以在很大程度上彌補按項目付費的不足，對控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔、規范診療行為、提升醫院的運營管理和核算水平都有重大意義。

一、如何確定病種收付費的標準

公立醫院不以營利為目的，“以收定支、收支平衡”是公立醫院預算編制的重要原則。因此，本文認為公立醫院的病種收付費標準宜采用以成本為基礎的保本定價法，即：病種價格=病種成本。因此，實施按病種付費應開展病種成本核算工作，明確醫院治療該病種所消耗的成本。病種成本核算不同于產品成本的核算。產品成本核算以生產過程為基礎，可以從機器設備、員工素質等多個角度去管控，實現生產過程的標準化，從而使成本更容易核算，標準化生產過程下的成本也可視為標準的成本水平。但是醫療過程具有很大的不確定性，不同醫院的診療水平也存在差異，建立標準化診療流程難度較大。對此，國家從2009年開始大力推行臨床路徑管理，以循證醫學證據和指南為指導促進疾病管理、規范醫療行為、提高醫療質量。臨床路徑將患者從入院到出院需要做的檢查、檢驗、治療項目以及使用的藥品、材料都進行了規范，是解決醫療過程標準化問題的有效手段，所以按臨床路徑治療病種的成本可以視為病種的標準成本,病種收付費標準可以參照臨床路徑管理下的病種成本水平予以確定。

二、如何確定病種成本

縱觀我國幾十年來病種成本核算的歷程，總的來說，理論多于實踐，整體進展緩慢。主要原因：一是受患者的年齡、病情、并發癥、配合程度等諸多因素的影響，醫療過程復雜且不確定，導致病種成本核算難度較大；二是現有的制度、準則沒有給出明確可操作的病種成本核算方法，無論是項目成本疊加法還是作業成本法，對任何醫院來說實施起來都難度不小；三是病種成本核算涉及的數據面廣量大，對信息系統的依賴較強，許多醫院的信息沒有實現互聯互通，數據獲取比較困難；四是在現有的醫保支付體系下，即使醫院能核算出病種成本，也不能按實際成本獲得相應的補償，所以醫療機構開展病種成本核算的動力不足。現有的病種成本核算方法包括項目成本累加法、作業成本法、費用成本轉換法等，這些核算方法有的過于復雜，實施難度很大，有的還停留在理論階段，沒有可以參考的成熟經驗。為此，本文提出基于全成本二級分攤的病種成本核算模型（見圖1）：病種成本=Σ同一病種的病例成本/同一病種的病例數病種的病例成本=醫療成本（病房成本、手術麻醉成本、ICU成本）+醫技成本（檢查、檢驗、治療）+單獨收費的藥品、材料成本醫技科室包括CT室、放射科、檢驗科等。從醫療過程來看，臨床科室是診療的主體，但醫技科室以不同的方式為臨床科室（患者）提供服務，所以既具有對外提供服務的公用性，又具有科室的相對獨立性，其項目成本核算相對容易操作，對成本的管控也有現實意義。和醫療服務項目相比，醫囑項目更符合完整的醫療過程，因此，可以采用以醫囑項目為單位，核算醫技科室的項目成本.醫療科室是指臨床科室的病房、手術、麻醉、ICU等直接參與患者治療的科室，這些科室涉及醫療服務項目較多，項目成本核算難度較大。根據不同科室的特點，采取一定的方法將科室成本直接分攤至患者（見圖3、表2）。表2醫療成本主要分攤參數設置藥品成本直接計入患者的病種成本，藥劑科的成本采用收入比例分攤至臨床科室，作為臨床科室的全成本數據進行分攤，病房成本以患者的嚴重程度和住院時間為參數進行分攤。手術室、麻醉科是為手術患者服務的，手術、麻醉成本以手術時間和手術難度系數為參數進行分攤。ICU科室的資源消耗除了與患者入住ICU的時間相關，還與患者的危重程度相關，在分攤ICU成本時，可以采用ICU住院時間和表示患者危重程度的數據為參數進行分攤。

三、我院病種成本核算結果

我院較早實施臨床路徑管理。2016年出院患者15.1萬人，其中55%實行了臨床路徑管理，共涉及337個病種，科室覆蓋率100%。2016年醫院平均住院日7.7天，住院藥占比21.6%，出院患者均次費用11652.79元，在山東省三級醫院中處于較低水平。我院從2017年國家公布的320個病種中選取有一定代表性、技術優勢突出的60個病種以及日間等7個分支病種，實施病種成本核算，共涉及病例5835個,其中完成臨床路徑的病例3261個。在67個病種中，納入臨床路徑管理的有47個，將執行臨床路徑的病種均次成本與全部病種的均次成本進行對比發現，34個執行臨床路徑的病種均次成本低于全部病種均次成本，其余13個執行臨床路徑的病種均次成本與全部病種均次成本的偏離不超過3%（見表3）。可見，臨床路徑對成本的管控具有較好成效。在研究樣本中，包含6個日間病種，日間手術的病種成本明顯低于非日間手術的病種成本。可見，日間手術可以大幅節約醫療資源，降低醫院的成本和患者的費用。但是患者費用的降幅整體低于醫院成本的降幅，這主要是按項目付費造成的，所以在實施按病種付費的過程中，應適當考慮日間病種與非日間病種的差異，制定合理的日間病種收費標準。

四、政策建議

臨床路徑為疾病的治療提供了標準化流程，過程的標準化決定了成本的標準化。2009年衛生部（原）將臨床路徑管理作為醫改措施之一向全國之后，2010年又組織開展臨床路徑管理試點，至2017年共制定下發了1212個臨床路徑。國家衛生計生委要求，至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按臨床路徑管理。所以就全國范圍來看，已經初步具備了基于臨床路徑的病種成本核算。本文提出的病種成本核算模型將病種成本分解為醫療成本、醫技項目成本和單獨收費的藥品、材料成本，對不同的病種，只需根據臨床路徑及相應的成本水平對醫療成本、醫技項目成本和藥品、材料成本的結構進行調整。醫院可以將其作為病種成本核算和收費指導，規范診療行為，提高社會效益。醫保部門可以參照此模型，制定按病種付費標準，對醫療機構實施有效的監管。按病種付費是醫療服務收費制度改革的重要內容之一，為此，國家應全面推廣臨床路徑，優化以成本為基礎的病種收付費標準；加強對按病種付費模型的研究與完善，推進病種費用的精細化測算；將病種付費模型納入醫保政策，可以選擇先試點再鋪開的方式進行。研究結果顯示，三分之二的病種成本高于病種費用，反映現行的收費政策與成本水平相背離。對醫院來說，要加大成本控制力度，采取有效措施降低成本；對政府來說，可以參照臨床路徑下的標準病種成本水平制定合理的定價標準，引導醫院實現盈虧平衡，同時完善價格調整政策，合理體現醫務人員的知識價值和勞務價值。

參考文獻

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[3]柴冬麗,吳幼斐，張仁華.醫院病種成本核算方法比較研究[J].中國衛生經濟,2011,30(12):81-83.

作者:胡文杰 劉明 徐俊英 鞠紅霞 梁珂 謝龍濤 王純濤 單位:濟寧醫學院附屬醫院