公立醫院全成本核算及精細化管理淺析

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摘要：新一輪醫療改革工作進行的如火如荼，公立醫院的藥品加成被大量取消，致使公立醫院需要自負盈虧，這種情況下，公立醫院的弊端逐漸顯露，尤其是成本管理方面，現有的成本管理體系、計劃難以滿足現代公立醫院的發展要求，要想發揮出公立醫院的最大效益，使之更好的為社會服務，就必須強化成本管理，由此精細化成本管理模式應運而生。本文立足公立醫院公益性服務的性質，嚴格遵守醫療衛生體制改革的要求，在已有的成本核算和成本管理的基礎框架上，結合公立醫院發展現狀以及相關理論研究，發現當下公立醫院在成本核算和管理上存在的問題，并提出構建精細化成本管理的理念和具體建設意見。

關鍵詞：公立醫院；全成本核算；精細化管理；存在問題；優化路徑

引言

經濟的發展和人民生活質量的提高，讓人們對醫療衛生服務的要求也越來越高，對于公立醫院發展來說，其不僅要向現代企業靠近，還要在保證其公益服務性質的前提下提供社會服務。從側面來看，國家貫徹《政府會計制度》也是為了讓公立醫院的內部財務管理趨于統一，而處于這種背景下的公立醫院要想持續生存、運轉下去，就必須做出成本管理上的轉變。由此，不管是從內部來看還是外部來看，精細化成本管理都是公立醫院持續運轉的必然趨勢。

一、精細化管理概念

精細化管理是一種科學管理的概念，作為公立醫院管理理念中的一種，它是社會分工精細化、服務質量精細化的表現形式，在常規管理的基礎上，進一步深化管理的模式，以最大程度降低管理占用資源和管理成本為目標。而精細化成本管理是整個醫院運行中關于財務方面的核心工程，經濟組織要想發展的更好，就必須要在明確自身發展目標和內部結構的基礎上對戰略目標進行分解，從財務的角度將戰略目標落實到不同部門、職員身上，按照精細的思路，找出關鍵部門、薄弱環節，分階段展開工作，只有這樣才能夠“積小成大”。精細化管理是全面管理、系統管理的過程，必須要貫徹到經濟組織的方方面面中，主要包含以下幾方面內容：精細化操作。是指業務活動展開時的每個環節、每個行為都必須按照一定的準則規范進行，讓基礎工作更加正規化、標準化，讓經濟組織的每項工作展開都有一定依據參考。精細化控制。這是精細化管理中最重要的環節，它要求經濟組織在運轉中要有嚴格的計劃、審批、執行以及反饋的流程，只有不斷強化精細化控制工作，才能夠確保精細化管理的有效落實。精細化核算。這也是本文中重點提到的成本方面，凡是任何與財務產生聯系的業務活動，都要做好財務統計、核算工作，避免財務漏洞，控制經濟組織利潤流失。精細化分析。這是經濟組織發現自身獨特優勢，區別于同行業同類型經濟組織的關鍵環節，通過現代先進信息產物的運用，多層次、多角度的分析運轉中的問題，從而得出提高生產力、擴大利潤空間的方法。精細化規劃。一方面，精細化規劃是領導層根據組織工作性質確定的中長期戰略目標，另一方面就是領導層根據中長期目標而制定的發展計劃。精細化規劃則是基于此前提下逐層、逐階段的詳細分析。

二、公立醫院成本核算及精細化管理現存問題

（一）成本核算存在的問題

對于公立醫院來說，成本核算工作是其財務管理展開的基礎，醫療衛生事業的改革和發展，使藥品和耗材加成相繼取消，醫院在運轉的過程中，必須通過科學的管理來降低運營成本，同時輔以成本核算，才能夠保證公立醫院持續的運轉下去。但目前諸多公立醫院在運行中的成本核算方面還存在一定問題，主要從以下兩方面介紹。

1.成本核算工作不重視

對于公立醫院來說，其主營業務是為社會提供醫療服務，或是緩解醫患關系，而從事成本核算相關工作的部門只算得上是業務輔助部門，相關的人員配備等較為薄弱，成本核算工作沒有引起公立醫院整體的重視，只能保證日常運轉，難以有深層次的研究，更談不上精細化管理。

2.成本核算結果應用效果差

上述提到，多數公立醫院的成本核算工作只能保證日常的基本運轉，甚至僅限于完成報表，對各種報表數據的應用并未進行深度挖掘，難以起到指導醫院成本精細化管理的作用。同時成本核算結果的實際運用效果差，沒有將其與相關成本管理的人員績效、獎懲等結合起來，一不能發揮財務人員的積極性，二不能有效提高成本管理的有效性。

（二）成本預算存在問題

1.醫院運營成本增加

在新醫改政策中明確表示，進一步強調公共醫療衛生系統的公益性，實現全面的、基本的醫療衛生服務保障工作。公立醫院自然首當其沖，再加上當下公立醫院逐漸轉向自負盈虧的經營模式，在傳統的管理框架下，醫院的運營成本勢必增加，醫療資源的收益呈現一定程度的降低，如不重視很有可能影響到醫院的持續運轉。

2.預算管理不到位

在公立醫院實施精細化成本管理的過程中，必須重視預算管理。而受公立醫院傳統經營模式的影響，諸多公立醫院缺乏預算管理的概念，導致相應的預算管理制度、預算編制等工作都未深入，難以達到預算管理的目的，即無法合理分配醫院內部資源，無法發揮資金最大效益。

3.預算分析、考核工作不到位

預算管理的最終環節是復盤預算管理科學性的重要步驟，它能夠幫助公立醫院發現預算管理中存在的問題，給出修正建議，指導下次預算工作展開，進一步實現成本精細化管理。但當下很多公立醫院預算分析環節、考核環節形同虛設，預算管理并未與相關聯人員的績效等結合，缺乏系統、完整的考核體系，無法調動職員積極性。

（三）公立醫院成本核算及精細化管理氛圍缺失

1.精細化管理概念不深入

在公立醫院的傳統思想中，其本就對成本管理概念模糊，再加上精細化管理是現代企業提出的先進管理概念，在缺乏引導的情況下，公立醫院并未深入了解精細化管理理念，且公立醫院日常工作量大，要想普及精細化管理概念較為困難。2.成本核算、精細化管理體制不健全除了思想上的認識，健全、完善的管理體制也是成本核算、精細化管理落實的保障。但精細化管理制度需要深入到公立醫院不同的部門中去，由于部門之間的工作內容存在一定差異，精細化管理制度必須與其工作性質相結合，通用型的管理體制無法指導精細化管理工作進行，公立醫院在健全制度、落實制度方面還有所欠缺。

3.外部市場環境影響

公立醫院雖工作性質特殊，但其畢竟身處現代市場，難免受到外部市場環境的干擾和影響。其一，政治環境的影響，從醫療體制改革可以看出，國家對于公立醫院的發展方向、內部治理等都進行了一定的干涉，這種政治法律環境的變化對公立醫院的影響是整體性的，而公立醫院應對這種外部環境變化所采取的措施，又要結合不同等級、地區的公立醫院特性展開；其二，信息技術的影響。現代信息產物更新迅速，強大的信息系統是保證公立醫院內部各部門、科室信息高速交換的根本，但一些公立醫院并不重視現代信息系統的運用，對其產生的成本核算成果應用不深入，不利于精細化管理的展開。

4.缺少成本精細化管理人員保障

任何工作、制度的推行都需要高素質的人才去執行，尤其是成本管理中的精細化體現，可就公立醫院當下發展現狀來看，具備專業成本管理知識的人才并不多，公立醫院對財務人員的需求并不大，專業能力要求并不高，再加上日常業務量大，財務人員進修本專業知識的時間并不多，很難保證成本管理精細化有質的進步。

5.固定資產管理工作不到位

固定資產管理是公立醫院運行的根本保障，但目前的公立醫院固定資產管理主要存在以下幾方面問題：第一，公立醫院的固定資產管理內部管理分散性較大，各科室、部門的需求不同，其固定資產的種類也不盡相同，導致固定資產管理的不對稱性較強，賬目管理和事物管理存在一定出入；第二，固定資產的錄入標準不統一，各部門、科室對固定資產的理解和用途不一樣，導致固定資產歸類存在一定問題；第三，固定資產的全流程管控還存在一定問題，近些年信息化水平不斷提高，各種會計軟件、固定資產管理軟件等都在不斷升級，但軟件之間的銜接度不高，增加了固定資產管理的難度，另外不同軟件上的管理數據過渡也是很大的工作量，檔案管理也是很大問題。這種龐大的體系上，無法實現藥品和材料的全流程管控，導致很多非正常損耗和浪費情況發生時無法及時識別。

三、公立醫院成本核算及精細化管理優化路徑

（一）成本核算優化對策

公立醫院成本核算質量的提升是推進精細化管理的基礎，公立醫院必須打好基礎，不斷提高成本核算工作質量。針對上述涉及到的公立醫院成本核算方面的問題，其內部可從以下兩方面進行優化。

1.強化成本核算工作

提高公立醫院對財務工作的重視程度，提高成本核算工作在公立醫院的權威性，由上及下，通過文件下發、會議召開等基礎形式樹立公立醫院內部正確的成本核算觀念，提高成本核算管理的全面性、系統性，積極配合相關部門、職員展開成本核算工作。

2.加強成本核算結果應用

成本核算工作不僅僅是對公立醫院某個會計期間的成本計算、總結，更是通過對該會計期間的成本核算反映出公立醫院當下的運轉情況。因此必須加強對成本核算結果的運用，從公立醫院成本核算上發現資金運動方面的問題，并將成本核算管理的結果與相關人員的切身利益相聯系，提高成本核算結果的準確性和指導性。

（二）實施全面預算管理

1.優化醫院成本結構

為了更好的落實成本管理工作，必須優化公立醫院的成本結構，規范具體成本責任。成立具體的成本核算科室，負責成本數據匯總，整理成本資料，及時更新線上成本數據，同時成立信息中心、成本輔助管理科室等，維系公立醫院線上系統穩定，確保各項相關成本數據的高效傳輸，同時為下一年度的成本精細化管理提供合理的數據預測。

2.加大預算管理力度

公立醫院的發展規模在不斷擴大，對各種先進信息設備的應用也在不斷加深。對于公立醫院而言，必須強化成本預算管理工作，有計劃的安排成本支出，采用適合公立醫院的預算編制方法，加大預算管理執行力度，同時預留一定成本預算彈性空間，以免發生意外成本支出。

3.著重預算反饋、考核工作

預算管理是成本管理的重要環節，預算反饋考核是預算管理的重要環節，作為成本管理的末端活動，預算反饋、考核是對整體預算管理工作的復盤檢查，能夠發現其中存在的問題，以成本管理的末端活動指導下一次成本預算的始端活動，形成閉環管理。同時發揮預算考核的作用，將其與相關成本管理人員切身利益進行聯系，調動職員工作積極性，確保成本管理的質量。

（三）創建公立醫院成本核算及精細化管理環境

1.樹立成本預算精細化管理意識

基礎的成本核算環境是公立醫院展開后續工作的基礎，只有形成良好的管理氛圍，才能夠進一步落實后續成本工作，因此必須樹立公立醫院內部成本預算精細化管理意識，使醫院內部上下人員充分認識到成本預算精細化管理的重要性，進而使其在自身崗位上配合公立醫院成本管理工作展開，逐步滲透精細化管理。2.建立健全成本核算、精細化管理體制除了思想意識上的認識，健全、完整的制度是成本核算、精細化管理工作的保障。因此，要想強化公立醫院成本精細化管理工作，就必須建立較為完整的成本精細化管理制度，為日后成本管理工作奠定行為準則。當下公立醫院基本上都有自身的成本管理制度，但其精細化還有待考究，同樣在完善制度準則的過程中一定要避免制度累加、臃腫等行為，使其在細致入微的情況下又具備嚴謹、分明的邏輯性。

3.強化現代信息技術運用

公立醫院身處現代市場，作為經濟組織表現形式的一種，必須具備對現代社會強大的適應能力，這也是現代經濟市場上成本精細化管理的要求之一。所以公立醫院一要在內部提升社會環境適應能力，讓成本核算、精細化管理工作向現代企業靠近，用其先進的管理辦法指導公立醫院成本建設，更好的順應時代發展；二要在外部健全制度法律條文建設工作，目前成本精細化管理方面的政策支撐等力度不夠，無法為公立醫院工作展開提供保障。

4.培養專業精細化成本管理人才

有了思維模式的轉換、內部制度準則的保障，最重要的就是相關執行者的推動作用了，公立醫院內部人員各司其職，除了主營業務要注重人員能力以外，其成本核算、精細化管理也要注重人才素質問題。對公立醫院內部已有的財務工作者，必須注重其成本管理能力的再深造、進修，同時隨著現代會計轉型的提出，公立醫院還要做好財務人員對其他部門、科室內容的了解工作，使其成本管理工作更能夠貼近醫院實際；同時公立醫院還要注重優秀人才的引進工作，建設屬于自身的人才梯隊，使其財務部門組成人員更趨于專業化、年輕化，通過“造血式”和“輸血式”人才機制的應用，全面推進公立醫院成本核算、精細化管理工作進行。

5.強化固定資產管理工作

必須強化公立醫院的固定資產管理，不僅是實現精細化管理的第一步，更是強化醫院內部管理的第一步。首先，強化內部固定資產的共融性，綜合部門、科室需求，按照不同科室、部門的工作性質實現一對一供應，強化雙方的信息通暢度；其次，統一固定資產錄入標準，注重實際應用，做好固定資產的歸檔管理，如可按照科室工作性質、縱向固定資產需求等，進行條碼管理，資產的出庫、入庫等都要進行掃碼，便于統計資產使用情況；第三，強化信息系統更新，一是強化橫向科室、部門間的軟件統一性，便于各種信息的直接交換，二是強化縱向固定資產管理系統更新，采用先進的固定資產管理系統，實現固定資產的全過程線上監督管理，根據固定資產的屬性進行針對性管控，實現入庫全流程管控。同時還要強化相關人員的信息素養，不斷提高其計算機處理能力，不斷提高精細化管理能力，拉近公立醫院與現代市場的距離。

四、結束語

綜上所述，成本核算和精細化管理不僅是公立醫院提升內部管理質量的舉措，更是在醫療衛生體制改革下公立醫院立足現代市場的必然要求。本文從成本核算與精細化管理的基本內容出發，從思維認識、制度保障、人才建設等方面分析當下公立醫院成本核算與精細化管理存在的不足之處，并結合實際給出相應的優化策略，致力于提升公立醫院的管理質量，更好的踐行社會服務職能。

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作者:陳璟 單位:東南大學附屬中大醫院