醫(yī)院管理制度下醫(yī)院公益性實現(xiàn)探思

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摘要：在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下對公立醫(yī)院公益性定義和內(nèi)涵進(jìn)行剖析，分析公立醫(yī)院公益性存在的問題，提出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下公立醫(yī)院公益性實現(xiàn)路徑的思考。要堅持公益性區(qū)域規(guī)劃，確保公立醫(yī)院主體地位；通過明確行政部門舉辦和監(jiān)管職責(zé)，完善公益性運行監(jiān)管；完善堅持公益性的醫(yī)院管理體系，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；公立醫(yī)院；公益性；實現(xiàn)路徑

維護(hù)公益性、調(diào)動積極性是整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務(wù)[1]，公立醫(yī)院是為公民提供健康服務(wù)的主體，是守護(hù)人民群眾基本健康的最后堡壘[2]。公益性的公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的主戰(zhàn)場[3]，公立醫(yī)院改革就是要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）明確提出堅持公立醫(yī)院的公益性，將公平可及、群眾受益作為出發(fā)點，全方位全周期保障人民健康。因此，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度必須將公立醫(yī)院的公益性放在首位，才能滿足群眾多樣化的健康需求，增強(qiáng)群眾的獲得感。本文對公立醫(yī)院公益性定義和內(nèi)涵進(jìn)行剖析，分析公立醫(yī)院公益性存在的問題，提出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下公立醫(yī)院公益性實現(xiàn)路徑的思考，為推動公立醫(yī)院堅持公益性、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供科學(xué)建議。

1公立醫(yī)院公益性定義和內(nèi)涵

公益性是指謀求社會效益為目的，能夠體現(xiàn)社會全體或大多數(shù)人的利益需求。對于公立醫(yī)院公益性，已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了深入分析，主要體現(xiàn)在三個方面：（1）公立醫(yī)院必須提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。劉麗英等[4]認(rèn)為是以維護(hù)人民的生命健康權(quán)益為目標(biāo)向公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)；李珊珊等[5]認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性是為群眾提供公平、可及的優(yōu)質(zhì)、高效和低價的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；嚴(yán)妮等[6]認(rèn)為公立醫(yī)院是以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主，但不排除其提供其他性質(zhì)的產(chǎn)品。段丁強(qiáng)等[7]認(rèn)為公益性是逐步淡化基本醫(yī)療服務(wù)供給中的逐利傾向，保證基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及。（2）公立醫(yī)院經(jīng)營管理的目的。尹紅燕等[8]認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性就是醫(yī)院不能以盈利為主要目的；鄭安琪等[9]認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性是指不以營利為目的，也就是公立醫(yī)院的任何成員不能擁有剩余索取權(quán)。（3）公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的外部效益。羅亞敏[10]認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性就是公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)給社會帶來的巨大的正外部性。因此，公立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是必須的，而且應(yīng)該是具有可及性和公平性的醫(yī)療服務(wù)；公立醫(yī)院必須是有限資源的情況下盡最大可能提升服務(wù)質(zhì)量和效率，可以允許營利但不能盈利，營利必須用于醫(yī)院的發(fā)展和學(xué)科建設(shè)，以更好地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公立醫(yī)院所產(chǎn)生的正外部性是因為它提供的醫(yī)療服務(wù)所帶來的延伸效益，只要能夠滿足前兩項要求，正外部性則順理成章。綜上，公立醫(yī)院公益性是公立醫(yī)院在執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生政策下提供具有可及性和公平性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并積極提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，以盡可能地為社會公眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公立醫(yī)院公益性具體來講可以體現(xiàn)在以下兩個方面：（1）執(zhí)行國家的衛(wèi)生政策方針，按照公立醫(yī)院綜合改革等要求逐步推進(jìn)改革，提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，承擔(dān)法定或政府指令的對口支援、服務(wù)基層和緊急醫(yī)療救援等任務(wù)；（2）加強(qiáng)醫(yī)院管理，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，盡可能地滿足社會公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

2公立醫(yī)院公益性存在的問題

2.1公立醫(yī)院財政支持和政策保障不足

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》數(shù)據(jù)顯示[11]，2018年底我國有12032家公立醫(yī)院，占醫(yī)院總數(shù)的36.45%；公立醫(yī)院床位4802171張，占醫(yī)院總床位的73.66%；公立醫(yī)院診療人次305123.70萬人次，占醫(yī)院總診療人次的85.29%；公立醫(yī)院入院人數(shù)16351.30萬人次，占醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)的81.69%。公立醫(yī)院數(shù)量比民營醫(yī)院少，但是床位擁有和醫(yī)療服務(wù)提供上占有主體地位。從發(fā)展趨勢來看，隨著明確了社會辦醫(yī)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，公立醫(yī)院占醫(yī)院數(shù)的比例從2014年的51.48%下降到了2018年的36.45%，床位下降了10個百分點，但是診療人次和入院人數(shù)僅下降了4~5個百分點，公立醫(yī)院依然在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著主體地位的作用。在歷次公共衛(wèi)生事件和衛(wèi)生應(yīng)急救援中，公立醫(yī)院責(zé)無旁貸地扛起了主體責(zé)任。在衛(wèi)生經(jīng)費投入方面政府衛(wèi)生支出16399.13億元，占比27.74%，按照國際慣例政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出比例為4∶3∶3，政府衛(wèi)生支出不足。2018年我國公立醫(yī)院總收入為36046.24億元，其中財政補(bǔ)助收入為6016.82億元，占比16.69%，政府對公立醫(yī)院的投入較低，醫(yī)院發(fā)展主要靠自身業(yè)務(wù)收入，公立醫(yī)院逐利意圖導(dǎo)致個人支付的費用比例較高。另外，財政補(bǔ)助往往以床位數(shù)、編制人數(shù)為依據(jù)，沒有實現(xiàn)補(bǔ)助的激勵導(dǎo)向作用，補(bǔ)助效果低下[12]。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院面臨著政策性虧損和社會辦醫(yī)的競爭，紛紛以追求經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，近些年來政府忽視了完善配套的制度保障，造成公立醫(yī)院唯有以營利為目標(biāo)維持自身的運營[13]。

2.2公立醫(yī)院疲于應(yīng)付指令性任務(wù)

隨著將公立醫(yī)院推向市場，減少了財政投入對公立醫(yī)院發(fā)展的支持，行政部門通過財政手段引導(dǎo)公立醫(yī)院堅持公益性的把控力逐漸變?nèi)酢９⑨t(yī)院崗位設(shè)置、職稱晉升等自主權(quán)依然薄弱，相關(guān)主管部門的政策不統(tǒng)一，反而削弱了公立醫(yī)院的自主經(jīng)營能力。公立醫(yī)院的管理主體責(zé)任分散，受到衛(wèi)生、財政、人事等多個部門限制，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制和政令統(tǒng)一機(jī)制不完善，限制了公立醫(yī)院的公益性主體地位。最主要的公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離造成的行政部門和公立醫(yī)院管理者之間權(quán)責(zé)義務(wù)關(guān)系未理順，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)變成了權(quán)力之間的博弈選擇，公立醫(yī)院外部權(quán)力來源和公立醫(yī)院管理者責(zé)任和義務(wù)界限不清，管理體制落后。行政部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管和考核不完善，一方面不斷讓公立醫(yī)院在基本公共衛(wèi)生服務(wù)、對口支援、醫(yī)療保障等事務(wù)上付出人財物力；另一方面缺乏科學(xué)有效的監(jiān)管評估體系，僅是評估部分醫(yī)療指標(biāo)或政府指令性任務(wù)的完成情況，導(dǎo)致公立醫(yī)院為了維護(hù)公益性不得不疲于應(yīng)付指令性任務(wù)，為了生存發(fā)展而片面重視業(yè)務(wù)能力，導(dǎo)致堅持公益性變得更加困難。

2.3公立醫(yī)院未充分調(diào)動積極性

從公立醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)來講，醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理制度不健全，分工不明確、職能部門工作職責(zé)相互交叉，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)考核以負(fù)性考核為主，未建立充分調(diào)動積極性的醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度。醫(yī)院決策機(jī)制不完善，決策程序、黨的領(lǐng)導(dǎo)、專家治院和決策咨詢機(jī)制不完善，導(dǎo)致公立醫(yī)院疲于應(yīng)付各種檢查，多數(shù)情況在補(bǔ)漏中進(jìn)行，而未將確定的制度機(jī)制常態(tài)化。隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院要承擔(dān)更多的職能職責(zé)，特別是公立醫(yī)院績效考核、信息化、物資采購到處置全生命周期管理制度等牽涉到醫(yī)院全面的內(nèi)容，工作職責(zé)相互交叉，一旦分工不明確則不利于工作開展。在醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、藥品和耗材使用管理等方面，主要是負(fù)性考核，特別重要的窗口期還可能是直接停止使用，這在一定程度上打擊了員工的積極性。特別是員工薪酬績效考核制度不完善，兒科、急診等低效益專科，或低收入、無主患者等政策傾斜不夠，未能充分調(diào)動員工的積極性，公立醫(yī)院的公益性難以長時間維持。

3公立醫(yī)院公益性實現(xiàn)路徑的思考

3.1堅持公益性區(qū)域規(guī)劃，確保公立醫(yī)院主體地位

隨著社會辦醫(yī)的發(fā)展，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增多和大量宣傳的影響，對公立醫(yī)院公益性有一定程度的淡化作用；但是公立醫(yī)院在規(guī)模效應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)能力、患者選擇等方面依然占據(jù)主體地位，更是在社會角色中扮演著救死扶傷、有病必治的社會角色。新時期，公立醫(yī)院的社會角色期望要在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、社會責(zé)任的落實和承擔(dān)等方面體現(xiàn)公益性[14]。公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，同時也是醫(yī)聯(lián)體、分級診療等政策的主體機(jī)構(gòu)，因此，必須確保公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的主體地位，行政部門在進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃的時候，需明確公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)數(shù)量、床位、設(shè)備等配置的比例，明確社會辦醫(yī)在醫(yī)療服務(wù)市場中所承擔(dān)的市場角色和社會責(zé)任。在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，公立醫(yī)院堅持公益性還需要理清行政部門和市場之間的關(guān)系，為公立醫(yī)院完善相關(guān)市場配套政策，鼓勵公立醫(yī)院在堅持公益性的基礎(chǔ)上積極拓展，聯(lián)動醫(yī)聯(lián)體、分級診療等政策發(fā)展。

3.2通過明確行政部門舉辦和監(jiān)管職責(zé)，完善公益性運行監(jiān)管

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)利基本框架重點在于醫(yī)院章程，章程是一個醫(yī)院的基本綱領(lǐng)和行為準(zhǔn)則，章程之于醫(yī)院，相當(dāng)于憲法之于國家[15]。通過章程明確規(guī)定醫(yī)院的辦院宗旨和價值追求、權(quán)力來源和醫(yī)院屬性、內(nèi)部治理體系等內(nèi)容，確保公立醫(yī)院公益性的地位。通過明確公立醫(yī)院的舉辦主體、經(jīng)營性質(zhì)、權(quán)力來源、醫(yī)院屬性、所承擔(dān)的社會責(zé)任和義務(wù)等內(nèi)容，并將醫(yī)院章程送到行政主管部門進(jìn)行確認(rèn)和授權(quán)，明確行政部門舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)。在監(jiān)管職責(zé)方面，國家通過公立醫(yī)院績效考核對公立醫(yī)院進(jìn)行全盤考核，衛(wèi)生行政部門也要建立完善對公立醫(yī)院的監(jiān)管體系，特別是通過政府購買服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等完善行政部門財政投入機(jī)制，對公立醫(yī)院公益性履行情況和運行狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)管，督促公立醫(yī)院更好地提供醫(yī)療服務(wù)。

3.3完善堅持公益性的醫(yī)院管理體系，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中最重要的部分就是醫(yī)院內(nèi)部管理體系建設(shè)，明確醫(yī)院自主運行的權(quán)限和程序，通過規(guī)范醫(yī)院管理提升醫(yī)院運行效率，達(dá)到管理出效益的目的。公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)在規(guī)范內(nèi)部管理、優(yōu)化運行流程、提升運行效率，更多更好更省地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受益面，特別是促進(jìn)大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下醫(yī)院內(nèi)部管理體系的建設(shè)，除了完善黨的領(lǐng)導(dǎo)、決策機(jī)制、民主制度外，應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、人力資源管理等方面充分調(diào)動員工的積極性，通過績效考核規(guī)范工作程序激勵先進(jìn)，通過員工的產(chǎn)出堅持公益性[16]。醫(yī)療質(zhì)量與安全是一個醫(yī)院的重中之重，因此要加強(qiáng)正向引導(dǎo)，在加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)上鼓勵有突出才能的人員提升醫(yī)療技術(shù)、病案書寫和科室管理能力，加大對確有成效的新技術(shù)、新項目支持力度。在人力資源管理方面，要在學(xué)歷、能力基礎(chǔ)上對特殊崗位進(jìn)行傾斜，也要兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。特別是將薪酬與績效考核掛鉤的改革，要建立科學(xué)客觀全面的考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)員工在日常工作中堅持公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

作者:周明華 譚紅 何思長 單位:瀘州市人民醫(yī)院行政辦公室 西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實驗室 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計部