手術(shù)室外麻醉教育及住院醫(yī)師培養(yǎng)

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［摘要］手術(shù)室外麻醉(NORA)是目前臨床工作中增長最快的部分。隨著微創(chuàng)介入手術(shù)的開展和診斷學治療方法的改進，傳統(tǒng)NORA需求量日益增多。以往只關(guān)注麻醉住院醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)的培訓。隨著科技的發(fā)展和革新，住院醫(yī)師要不斷適應新形勢下的麻醉需求，能夠在不同工作環(huán)境下管理麻醉患者。隨著新型藥物不斷研發(fā)、麻醉監(jiān)護系統(tǒng)持續(xù)發(fā)展、人工智能和大數(shù)據(jù)時代來臨，住院醫(yī)師需要掌握新的技能來處理患者麻醉管理。因此，必須強調(diào)麻醉住院醫(yī)師教學方法的革新，注重心理教育，適應新的環(huán)境。

［關(guān)鍵詞］臨床培訓;手術(shù)室外麻醉;教育

近年來，隨著手術(shù)種類的變化，麻醉醫(yī)生的工作環(huán)境，從熟悉的手術(shù)室內(nèi)，發(fā)展成為手術(shù)室外多環(huán)境工作模式，如放射科、胃腸鏡、氣管鏡、心內(nèi)科介入、兒科和急診復蘇等［1］。特別在老齡化發(fā)展趨勢下，麻醉醫(yī)生面臨更多壓力，老齡患者需要在手術(shù)室外麻醉(nonoperatingroomanesthesia，NORA)下完成微創(chuàng)或無創(chuàng)診斷檢查以及手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)過程不同的是，越來越復雜的手術(shù)需要在NORA下完成。同時，麻醉醫(yī)生需要在NORA下處理許多急診或緊急不穩(wěn)定患者。當代NORA情況下，麻醉住院醫(yī)師需要快速適應新的工作環(huán)境，利用有限的資源，最短時間內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉，完成診斷性和治療性手術(shù)過程［2］。

1NORA設施和應對

NORA需要的設施包括:廢氣排除系統(tǒng)的麻醉機、監(jiān)護儀器、可靠的氧源、負壓吸引裝置、手動復蘇球囊、應急電源系統(tǒng)、患者的詳細信息、有效充足的空間、帶有除顫儀的急救車和可靠的雙向通信系統(tǒng)［3］。NORA的核心目標是建立與手術(shù)室內(nèi)同水平和標準的工作環(huán)境。由于NORA的麻醉風險較高，麻醉醫(yī)生需要認真管理患者，避免并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生［3］。NORA環(huán)境下住院醫(yī)師教學包括:患者情況比較復雜，采用急診患者標準準備;工作環(huán)境不熟悉;儀器設備及藥物不如手術(shù)室內(nèi)齊全;圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高。因此，住院醫(yī)師在NORA下應認真按照工作流程進行麻醉工作，術(shù)前準備仔細完成，術(shù)中嚴格檢查安全核查單，術(shù)后轉(zhuǎn)運預防并發(fā)癥發(fā)生［2］。

2未來醫(yī)學發(fā)展和NORA策略

2．1新型藥物研發(fā)

雖然臨床上具備快速起效、消除、穩(wěn)定的血流動力學和無呼吸抑制及毒副作用等特點的“理想麻醉藥”還未問世;但是臨床已經(jīng)在研發(fā)新型咪達唑侖注射液和依托咪酯注射液等［4］。麻醉藥品是麻醉住院醫(yī)師需要掌握的基本知識。在基礎(chǔ)學習階段，住院醫(yī)師學習麻醉藥物基本的藥理特性。臨床工作中，住院醫(yī)師需要充分了解藥物的不同藥理特性、副作用及藥物代謝動力學;從而更好地掌控麻醉藥和為患者提供個體化治療策略。麻醉醫(yī)生和臨床藥師，需要幫助住院醫(yī)師掌握新型藥物的臨床特性，新藥的代謝特點;鼓勵住院醫(yī)師查閱文獻，嘗試新型麻醉藥物，并探索新藥對于臨床的貢獻。

2．2麻醉監(jiān)護系統(tǒng)發(fā)展

麻醉最初的目的，使患者失去知覺或催眠。麻醉醫(yī)生通過麻醉鎮(zhèn)靜深度(depthofhypnosis，DOH)來反映麻醉鎮(zhèn)靜的不同程度，主要通過腦電監(jiān)測系統(tǒng)來實現(xiàn)，如腦電雙頻譜指數(shù)等。閉環(huán)麻醉系統(tǒng)，是指通過測量患者臨床生命體征表現(xiàn)，反饋到調(diào)控中樞，適應性調(diào)控藥物持續(xù)輸注，從而實施個體化優(yōu)質(zhì)麻醉服務，達到臨床安全高效。術(shù)中知曉是麻醉監(jiān)護期間的嚴重并發(fā)癥，給患者帶來不同程度的精神障礙;麻醉醫(yī)生積極研究麻醉監(jiān)護系統(tǒng)的目的，為了防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明［5］，麻醉醫(yī)生希望通過人工智能等最新技術(shù)的發(fā)展，使患者接受最佳的麻醉手術(shù)，從而達到最佳的圍術(shù)期康復狀態(tài)，降低圍術(shù)期醫(yī)療費用和患者經(jīng)濟負擔。麻醉醫(yī)生推動DOH監(jiān)測儀的發(fā)展，為NORA提供了完善的監(jiān)護系統(tǒng)。DOH系統(tǒng)聯(lián)合閉環(huán)麻醉系統(tǒng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉服務［6］。閉環(huán)麻醉的優(yōu)點是減少麻醉藥物總量、加速術(shù)后康復和改善血流動力學。因此，住院醫(yī)師必須了解DOH和閉環(huán)麻醉監(jiān)護設備的特點和局限，理解靶控輸注和閉環(huán)麻醉系統(tǒng)的機制，從容的給患者實施精準麻醉管理。

2．3人工智能和大數(shù)據(jù)時代

大數(shù)據(jù)、人工智能、機器學習和深度學習，對未來醫(yī)學信息發(fā)展方向具有深遠影響意義。機器學習和深度學習，是未來住院醫(yī)師學習的主要模式。機器學習功能通過重復學習和訓練，可以整合大量臨床資料，達到精準治療，降低麻醉不良事件發(fā)生率，提高精準麻醉完成率。深度學習功能，是機器學習功能的延伸項目，進一步提高麻醉服務能力。大數(shù)據(jù)是指使用新型設備來處理大量混雜數(shù)據(jù)。麻醉監(jiān)護設備產(chǎn)生的麻醉數(shù)據(jù)量，要比工商業(yè)產(chǎn)生的少很多。然而，這些數(shù)據(jù)量是非常混雜的。這些信息來源于多數(shù)據(jù)流，例如生理性、人口統(tǒng)計學、藥物性、單純數(shù)據(jù)、圖像(視頻喉鏡和食道超聲)、賬單、網(wǎng)站內(nèi)容管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等［7］。這些未來技術(shù)對于住院醫(yī)師從事NORA教學具有重要的指導作用。第一，人工智能技術(shù)發(fā)展，優(yōu)化麻醉監(jiān)護圖像處理能力［8］。麻醉醫(yī)生使用便攜及微創(chuàng)設備，可以得到良好的圖像傳輸，從而減少患者心理負擔。第二，人工智能改進教學質(zhì)量;在模擬教室內(nèi)，導師采用人工智能訓練麻醉住院醫(yī)師的臨床管理能力。第三，預測分析系統(tǒng)，告知住院醫(yī)師提前干預治療低血壓和其他生理性變化，降低內(nèi)環(huán)境紊亂和臨床不良反應發(fā)生率［9］。第四，大數(shù)據(jù)將會保留大量病例資料，有助于分析不良并發(fā)癥的原因。

3住院醫(yī)師應對未來的策略

3．1教學和培訓

住院醫(yī)師開始學習NORA前，必須接受良好的麻醉基礎(chǔ)訓練［10］。循證醫(yī)學、患者安全和生理學監(jiān)護，是麻醉管理的重點內(nèi)容。這些內(nèi)容結(jié)合導師輔導，可以提高住院醫(yī)師麻醉管理水平。傳統(tǒng)教學方法存在一定的弊端。目前流行的教學方法包括:翻轉(zhuǎn)課堂、問題導向和能力導向的學習、模擬訓練操作法［11］。這些多因素教育方法，在住院醫(yī)師的培訓中起到了重要的作用。

3．2認知健康

Gilkey等［12］詳述了四步法達到認知健康理念。第一，麻醉住院醫(yī)師必須理解重復訓練的經(jīng)驗，優(yōu)化大腦反應速度。因此，麻醉住院醫(yī)師需要不斷學習和模仿麻醉專家的臨床工作。第二，住院醫(yī)師需要努力工作，主動學習NORA手術(shù)過程及注意事項。反之，住院醫(yī)師被動面對持續(xù)的工作壓力，將會嚴重影響其學習效果。在大數(shù)據(jù)時代，住院醫(yī)師必須主動承擔風險并突破界限。第三，由于在NORA環(huán)境下，各種風險經(jīng)常發(fā)生。因此，導師必須突破常規(guī)的模式和場景，給予住院醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性的學習任務。第四，麻醉住院醫(yī)師要有持續(xù)不斷的工作學習態(tài)度，才能達到優(yōu)化麻醉管理能力的目的。

3．3職業(yè)倦怠和不利影響

研究報道，麻醉住院醫(yī)師的職業(yè)倦怠率很高;同時住院醫(yī)師的適應性調(diào)整能力和情商個性特點教育，對于下一代麻醉醫(yī)生也至關(guān)重要［13］。NORA環(huán)境具有高麻醉風險和許多非標準化流程，這時麻醉住院醫(yī)師的韌性發(fā)展顯得尤為重要［14］。社交網(wǎng)絡指出，心理健康和樂觀心態(tài)，是建立韌性的重要品質(zhì)［15］。Jones說過精英不是與生俱來的，而是后天培養(yǎng)出來的［15］。從商業(yè)、音樂到體育，各行各業(yè)的成功者都是在壓力下成長起來的。麻醉培訓核心任務是教育并幫助住院醫(yī)師建立處理應急情況的突變能力。住院醫(yī)師要學會如何保持高壓下高效工作，專注于自身工作以及控制好自我，把生活和工作強度處理好。

3．4領(lǐng)導力培養(yǎng)

通過采訪大量領(lǐng)導者，對于在以往緊張工作、創(chuàng)傷性經(jīng)歷或嚴酷考驗中得到了什么?Bennis等［16］認為領(lǐng)導者的“積極適應能力”是必不可少的。處理負性經(jīng)歷時，正直和保持個性特征，如激情和好奇心是必不可少的。住院醫(yī)師應當知道，面臨不利環(huán)境如高壓NORA，如何獲得思變能力。我們?nèi)绾闻囵B(yǎng)住院醫(yī)師這些技能，還有待研究?？傊粩嘧兓穆樽砉ぷ鳝h(huán)境，要求住院醫(yī)師培訓期間，進行?？苹囵B(yǎng)訓練。在手術(shù)室外復雜環(huán)境下，可靠地實踐和科學教學方法，是幫助住院醫(yī)師進行高風險患者麻醉安全的有效保證。當前環(huán)境和發(fā)展趨勢下，我們必須專注于培養(yǎng)住院醫(yī)師的認知健康和心理適應性。在NORA下工作時，確保住院醫(yī)師有效持續(xù)的完成麻醉任務。

作者：王永旺 趙振海 蔣奕紅 張文斌 庾俊雄 單位：桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科