鐵路企業醫療保險體系完善思考

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一、安徽統籌地區醫療保險體系現狀

根據國發［1998］44號《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》文件精神，鐵路企業啟動職工醫療保險體系至今已經十余年。目前鐵路醫療保險體系主要由三部分組成：基本醫療保險、企業補充醫療保險和工會“三不讓”助醫補助。基本醫療保險安徽統籌地區針對“點多線長”，尤其是高鐵時代站段跨地市管轄的特點，采取按原分局集中參保的方式，參加安徽省直統籌；企業補充醫療保險分為小額醫療補助和企業補充醫療補助，小額醫療補助針對1000元以下的醫藥費（包含藥店購藥費用），根據工齡實行最高350-650定額補助，企業補充醫療補助針對超過1000以上部分報銷70%，最高限額5000元；工會“三不讓”助醫補助針對企業補充醫療補助報銷后的個人實際支付超過1000以上部分報銷50%-80%（符合規定的大病報銷80%）。

二、安徽統籌地區醫療保險體系的優點

通過基本醫療保險、企業補充醫療保險和“三不讓”助醫補助相結合的醫療保險體系，主要有以下幾個優點：

1.較好的解決了方便鐵路職工一般疾病的門診醫療問題。基本醫療保險安徽省直統籌后，采取具有金融功能的社會保障卡，職工在門診就醫可以先把社保卡的余額取出后再在醫院用現金支付，解決了職工在省內公立非定點醫院的門診就醫問題，尤其是對解決鐵路企業“點多線長”，定點醫院數量有限且醫療資源相對不足的問題，具有重要的意義。

2.較好的解決了職工看不起病的問題。通過基本醫療保險省直統籌，解決了基本醫保范圍內的職工醫療問題；企業補充醫保對于職工超過1000元以上部分的基本醫保范圍內及基本藥品目錄外的自費藥品按照70%報銷（5000元封頂）；剩余部分超過1000以上的，除美容、精神類疾病等少數不予報銷外，工會“三不讓”助醫補助給予一般疾病50%報銷，重大疾病80%報銷，并且重大疾病憑醫囑在醫保定點的外購藥給予50%比例報銷；如果因為重大疾病導致家庭生活困難的，還可以申請工會“三不讓”助困補助。通過基本醫療保險、補充醫療保險和工會“三不讓”助醫的鐵路醫療保險體系，基本解決了職工因貧困而看不起病的問題。

3.較好的解決了職工重大疾病職工墊付大額醫療費的問題。由于目前安徽統籌地區醫療保險體系是由三個相對獨立的系統組成的，并且報銷必須按照三個步驟依次報銷，因此從職工墊付醫藥費起，到報銷結束，最快也需要三個月以上，如果是在非定點醫院，往往需要5個月以上，甚至近1年的時間。對于重大疾病，尤其是需要多次住院治療尤其是必須在非定點醫院住院治療的職工來說，墊付的醫藥費數額較大，往往會影響其家庭的正常生活。針對這一情況，工會“三不讓”助醫可預先支付一定比例的借款，在報銷后再進行抵扣，極大的緩解了重大疾病職工報銷期間內的就醫資金問題，解決了職工的實際困難。

三、安徽統籌地區醫療保險體系存在的問題及原因分析

1.定點醫院數量不足及醫療水平有限的問題。目前的定點醫院，除了合肥市把增加了5家省直統籌的定點醫院外，其他城市的定點醫院多為原地區的鐵路醫院。雖然有些鐵路醫院已經成為三甲醫院，但是其醫療水平相對于本市內其他公立醫院來說，還是相對較低的，尤其是重大疾病的診斷和治療能力不足，往往會誤診或者耽誤最佳診療時間。

2.定點醫院藥房藥品種類較少、數量不足的問題。原鐵路醫院的藥房普遍存在藥品種類較少、數量不足的問題，甚至一些基本藥品目錄內的藥物，由于數量不足也經常拿不到，這就導致職工在就診時往往需要外購藥品，而除了重大疾病住院期間有醫囑的外購藥外，其他外購藥都是不予報銷的，而即便是重大疾病的外購藥，因只能報銷50%，也遠比正常從醫院購藥報銷的比例低得多，增加了職工的負擔。

3.鐵路企業補充醫保基金和工會“三不讓”助醫基金風險問題。近幾年，鐵路企業補充醫保基金和工會“三不讓”助醫的實際報銷金額逐年增加，醫保基金支付壓力不斷增加。其主要原因有三點：一是職工重大疾病多發的風險。隨著中國社會普遍存在的人口老齡化問題的不斷發展，本企業職工平均年齡不斷增加，因此疾病風險也不斷增加。二是虛假就醫形成的風險。一些社區醫療機構虛開就醫發票，或者增加發票金額，使得醫保基金支付壓力增加。三是管理機制上形成的風險。目前醫保管理機制還不夠完善，缺少對異常事件的發現機制，尤其是對于單筆補助超過一定金額的職工沒有預警功能，對于曾經提供虛假發票被查出來的重點職工沒有標識功能，因此難以發現而形成風險。

4.鐵路企業醫保專、兼職人員的素質和業務水平問題。鐵路企業的醫保專、兼職人員，往往隸屬于勞動人事科，而多數單位勞人科人員流動頻繁，因而醫保專、兼職人員更換頻繁，業務不熟練，甚至有的醫保專、兼職人員因工作失誤而直接導致職工報銷時利益受到損害，比如本該按大病報銷的因錄入錯誤而按一般疾病報銷，直接損害到職工的切身利益。不同的醫保專、兼職人員，在業務水平上差異很大，尤其是對于一些過度醫療行為有時無法事后發現，增加了醫保基金的支付壓力。少數醫保專、兼職人員存在好人主義，材料審核上把關不嚴，對于一些不符合規定的予以報銷，不僅使得醫保基金受到損失，而且易給其他正常按規定報銷的單位帶來不利影響。

四、完善鐵路企業醫療保險體系的對策

1.積極增加定點醫院的數量。應積極與各地市的公立醫院展開合作，爭取把更多的公立醫院納入到鐵路企業定點醫院中去，方便鐵路企業職工就醫。

2.在目前階段，應結合實際，建立一些過渡性政策，或者對現有政策在過渡期內擴大使用范圍，比如“三不讓”助醫補助中，重大疾病的外購藥補助政策，擴大至不在重大疾病范圍內，但是比較緊急、嚴重、甚至危及生命的一般疾病，在控制病情時所必須使用而定點醫院沒有的藥物，根據醫囑進行外購時予以補助。

3.結合醫保基金的實際情況，調整現有的報銷政策，一是減低一般疾病的報銷比例，提高重大疾病報銷比例，既可以維持醫保基金收支平衡，又突出對重大疾病的保障作用；二是要規范報銷程序，尤其是要限制非三級公立醫院的單張發票數額和報銷總額，嚴格非三級公立醫院的報銷材料審核，在一定程度上增加虛假就醫成本，以此減少虛假就醫，維持醫保基金收支平衡；三是針對單筆補助超過一定金額的一般疾病進行預警，可要求附帶病歷、診斷報告等其他就醫材料，防范醫保基金風險。

4.要加大醫保專兼職人員培訓力度。針對醫保專兼職人員更換頻繁的特點，必須定期舉辦培訓，提高醫保專兼職人員業務水平，尤其是對新的醫保專兼職人員，要嚴格考核其學習成果，以此監督提高其業務水平。規范報銷程序，對于不符合規定的，堅決不予以報銷。這還必須要求上海鐵路局社保處要多與基層站段主要領導溝通聯系，要求站段主要領導加強對醫保工作的重視和支撐力度，并近可能的保護醫保專兼職人員，尤其是在遇到不符合報銷規定的職工時，要堅決依照醫保規定，杜絕好人主義。醫療保險關系著每一個職工切身利益，而醫保基金只有保持收支平衡，醫保體系才能健康運行，職工利益才能得到切實保障，才能實現鐵路企業的安全、穩定和發展。

作者：盧佩翔 單位：上海鐵路局蚌埠職工培訓基地辦公室工程師