公立醫院全面預算管理實踐淺析

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摘要：文章以三級甲等口腔專科醫院（H醫院）實施全面預算管理為案例，分析開展全面預算管理的背景和實施全面預算管理存在的問題，通過采取針對性的解決路徑和實操方法，在構建全面預算管理體系、精細化預算編制、動態分析預算執行和過程式預算績效考核等方面都取得一定的實效。同時，進一步探討了實現科學化、規范化、精細化、信息化全面預算管理的努力方向，為公立醫院推動全面預算管理提供實踐經驗。

關鍵詞：口腔醫院；全面預算管理；實踐

一、公立醫院開展全面預算管理的背景

（一）國家法律法規的剛性要求

2015年財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥局聯合發布《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，明確了預算管理范圍，強調公立醫院的所有收支應當全部納入部門預算統一管理，要求公立醫院應在2016年底前建立并實行全面預算管理制度。在2020年國務院發布第729號令《中華人民共和國預算法實施條例》和國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》，結合現階段的管理制度、改革政策內容對公立醫院全面預算管理提出了更高的要求。

（二）適應外部環境的必然選擇

一是隨著醫藥衛生體制改革的持續深入，特別是取消藥品加成、實行分級診療、調整收費項目和轉變醫保支付方式等政策的實施，導致公立醫院收入受到一定程度擠壓、經濟負擔大大增加；二是民營醫療市場的快速發展，服務、廣告宣傳和人力保障到位，導致公立醫院競爭壓力增大、人才隊伍不斷流失；三是人民群眾對醫療服務提出更高要求，原本的運營模式無法滿足現實需要。基于以上幾點，公立醫院應時刻本著“過緊日子”理念，通過全面預算管理增加競爭優勢，在有限資源條件下優化資源配置、降低運營成本、提高醫院服務質量。

（三）實現高質量發展的內源動力

2020年國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，將全面預算管理作為公立醫院運營管理的核心之一，可見全面預算管理處在醫院運營管理和經濟管理的中心位置，它將醫院戰略目標、資源配置、成本控制、績效管理、內部控制等方面有效融合，是驅動醫改、實現戰略發展、提升運營管理能力、控制系統風險的必要條件。全面預算管理水平的高低決定了企業財務管理和運營管理水平的高公立醫院全面預算管理實踐與探索低，決定了企業“業財融合”落地與否，高水平的全面預算管理將為公立醫院高質量發展、可持續發展提供源源不斷的前進動力。

二、案例醫院簡介

（一）H醫院基本情況

案例醫院（以下簡稱“H醫院”）是所在省份唯一的三級甲等口腔專科醫院，設置臨床科室13個、醫技科室4個、住院病區3個、綜合分門診部2個，于2016年啟動全面預算管理工作。與綜合性公立醫院相比，口腔專科醫院具有明顯的特征。在資源配置方面，口腔專科醫院對大型儀器設備的需求較少、藥品需求量低，而衛生材料耗費多、使用種類精細；在對患者治療操作方面，牙椅就是手術臺，在門診做手術所需團隊規模小，常規口腔治療需求對醫生專業水平要求不高；在醫療收入結構方面，門診收入占比高，醫療服務收入占比也高，呈“雙高”特點；在成本控制方面，人力成本占總成本比重高。與民營口腔醫療診所相比，公立口腔專科醫院難以實現小型化、網點化的經營模式，更無法在城市的商圈或社區內等多地設址，直接導致椅位數量與老百姓口腔健康需求不匹配，業務量增長受限。

（二）實施全面預算管理前存在的問題

1.對全面預算的理解不夠透徹預算管理制度和組織體系的建立與完善是實施全面預算管理的基本保障。業務科室對“預算”的理解停留在財務內部工作，參與性不高；預算編制存在缺項漏項且習慣“基數+增長”的預算編制方式；對預算可調整的范圍、審批流程和權限不了解。2.預算信息化起步晚預算信息系統的構建是順利推行全面預算各項工作的重要載體，為預算執行、控制、分析提供數據支撐。H醫院在2019年借助新《政府會計制度》實施之機全面啟動醫院綜合運營管理信息系統（以下簡稱“HRP系統”）建設，目前已完成第一期建設，完成標準化系統設置，具體包括會計核算模塊、資產管理模塊、預算管理模塊、物流管理模塊、科研管理模塊、合同管理模塊等。后續第二期需要進一步投入和提升才能實現各模塊之間互聯互通，才能適應移動化和智能化時代的要求。3.預算績效考核機制不夠健全加強績效考核是改進全面預算管理的有效途徑，全面預算管理是推進績效考核的基礎，兩者之間相輔相成，共同推進管理目標的實現。在預算的執行結果、預算目標實現和業務工作效率等方面尚未建立適合口腔專科醫院特點的考核指標和考核辦法。缺乏預算績效考核機制，預算執行結果未能作為醫院內部控制的重要內容，預算執行結果也無法影響資源配置和收入分配，難以充分調動醫院各層級人員落實全面預算工作的積極性與主動性。

三、H醫院全面預算管理的實踐和效果

（一）全面預算管理的實踐

1.構建全面預算管理體系。出臺《預算項目庫管理》和《預算管理辦法》兩項制度，建立四級全面預算管理組織體系，分別由預算管理委員會負責決策，預算管理辦公室負責預算匯總、審核、平衡，預算歸口管理部門和預算科室負責預算編制。由醫院主要負責人擔任預算管理委員會主任，總會計師擔任副主任，其他院領導及相關職能部門負責人擔任委員。以業務科室對應預算科室、職能部門對應預算歸口管理部門的方式保持醫院內部組織架構與全面預算管理組織體系相互對應。預算的編制、調整逐級上報，預算批復逐級審批，確保預算責任落實到所有部門、所有科室。2.精細化預算編制。預算編制逐步深化，預算執行逐步強化。一是優化預算管理信息系統，以預算編制科室熟悉的項目名稱和參數作為預算編制的基礎字典，在科室填報、審批完畢后由財務人員進行劃分，并做好與部門預算的銜接；二是簡化預算申報流程，使用OA移動辦公軟件進行預算申報、審核；三是預算編制與績效考核指標掛鉤，根據國家三級公立醫院績效考核相關指標導向，梳理出適合H醫院現階段發展情況的指標（各類別指標明細表見表1），各業務科室根據發展規劃和合理預期自行設定指標。改變傳統的“基數+增長”預算編制模式，采用零基預算編制方式，強化“零基”理念，打破預算編制結構不合理和長期固化的格局。3.動態分析預算執行。執行預算時，在經費使用申請表單中加入“經費項目名稱”“經費項目編碼”“經費來源”“可用經費”作為預算控件，設置審批節點，確保“先預算后使用”“先審批后支出”的剛性約束得以落實。為及時有效監督預算執行情況、發揮預算的預警作用，預算執行分析成為關鍵。新《政府會計制度》“雙報告”“雙基礎”的會計核算和報告模式賦予了全面預算更多維度，既能滿足內部管理需求，也能滿足預算執行考核要求，進而全面、清晰地反映行政事業單位的財務信息和預算執行信息。在HRP系統預算模塊功能升級前，預算執行情況可以通過平行記賬的方式，在預算會計中反映。通過在預算會計“資金結存”科目增加項目和部門兩個輔助核算項，年初以“一借一貸”的方式將預算支出項目資金分別下達至各部門各項目，在實際收支時，財務會計按照經濟分類科目和業務執行部門核算成本，預算會計按照預算項目、預算執行責任部門確認支出或收入，其中“資金結存”科目按照預算項目和責任部門核銷或增加預算指標。在會計制單時增加預算會計“資金結存”科目中選擇輔助核算項的操作，可以實現專款專用，各個期間各個項目的執行進度可以直接查詢“核算項輔助余額表”，可開展不同層級預算責任科室的執行情況分析，為全面預算的績效考核工作打好基礎。待HRP系統預算模塊功能升級實現預算與會計核算、物資管理模塊等其他模塊互聯互通后，可以通過預算模塊下達預算，通過系統管理預算指標。4.過程式預算績效考核。為加強預算績效管理，對納入項目庫管理的項目，必須經過申報、論證的程序才能安排預算經費。對運轉類項目如專用設備購置、信息系統構建項目、基本建設項目等重大項目開展前需進行可行性論證，以項目的立項、投入、實施和目標設置等全生命周期的可行性為重點進行論證。將績效目標設置作為預算安排的前置條件，由預算歸口管理部門根據工作計劃設定績效目標，除產出、成本和經濟效益分析外，更關注項目所實現的社會效益、生態效益、可持續影響和服務對象滿意度，盡可能以量化的數據落實每項考核指標。財政資金項目按照上級部門的要求編制績效目標、開展績效自評工作；自有資金項目，按照前期設置的績效目標進行考核。同時持續監測國家三級公立醫院績效考核指標，并與以往年度同期數據進行比較，一旦發現偏離目標及時分析原因、上報預算管理委員會討論。重點在于對實施期超過一年的重大項目實行全周期跟蹤問效，建立動態評價調整機制。

（二）全面預算管理的效果

1.預算管理制度更加健全。通過修訂制度、明確組織機構、落實崗位職責，各級預算責任科室能研究、細化預算編制，主動參與全面預算工作。嚴格按照預算執行，無預算不支出，不隨意調整預算。2.預算科學性和編制效率得到提高。全面預算管理是落實醫院發展戰略的重要工具。為了使各預算責任科室理解并合理編制預算，在編制預算前，各部門各科室要根據醫院發展規劃做好年度工作計劃，預算要以醫院發展戰略和年度工作計劃為起點，考慮目標和環境的變化，一切從實際需要出發，以零為基點編制預算，擠壓不合理的“水分”，使預算編制更加科學、更加接地氣。同時，推行線上預算申報方式，減少培訓、溝通時間成本，更快地收集匯總各項預算編制數據，留出更多時間開展預算項目的前期準備和評審工作。3．預算控制能力得到保障。平行記賬的賬務處理方式使得預算執行情況的統計效率在2021年度顯著提升。面對新冠肺炎疫情帶來的沖擊能及時調整預算，通過壓減一般性和非急需、非剛性支出，嚴控“三公經費”和會議費、培訓費支出，保障剛性支出和職工福利支出。相比往年，預算支出執行率大幅提高，職工對預算的滿意度也得到提高，同時實現節儉辦醫、提質增效的目標。4．初步建立績效目標指標體系。通過績效考核指標的分解和落實，實現人員支出占業務支出的比重和醫療服務收入占醫療收入的比重有所提升、門診次均費用增幅和門診次均藥品費用增幅得到控制、住院次均費用增幅和住院次均藥品費用增幅有所下降，進而實現患者人均負擔的醫、藥費用控制在合理范圍內，促進醫院整體醫療收入結構逐漸優化、趨于合理，人力資源提供服務的效率更高。

四、建議

全面預算工作是常規性工作，也是每年的重點工作，經過近幾年全面預算管理的實踐，H醫院取得了一定成效，但想要實現科學化、規范化、精細化、信息化的全面預算管理，未來還需從以下幾個方面繼續努力：

（一）重視營造全面預算文化

單位管理者若對全面預算管理的認識存在局限性與片面性，將難以發揮預算管理在運營管理中的核心作用。領導層積極參與全面預算管理的工作、關心預算執行情況，才能強化各級預算責任單元落實的職責，才能實現“全員性”的目標。預算文化的培育需要時間，預算系統的搭建需要經驗，預算績效的考核需要結合實際、綜合考慮、不斷驗證。由于全面預算工作所處階段、管理模式與組織體系不同，公立醫院應立足自身，著眼于現階段存在的不足，不斷改進與完善，循序漸進推進全面預算工作的落實。

（二）發揮預算的績效評價作用

實施績效評價需要設置合理的評價指標體系，一級指標可按照投入指標、過程指標、產出指標和效益指標四個類型來設置，各級指標要針對預算管理工作的質量和效率、預算執行情況和執行效率、預算資金使用效益和效果、預算績效目標的落實情況等來設計權重和分值，形成項目預算績效評價表。根據評價表的得分情況，與預算責任部門、責任人績效相掛鉤，以績效評價為抓手引導醫院業務活動的開展，保障戰略的實施。加強預算分析、績效考核與評價運用，才能調動各個環節的積極性，形成合力讓醫院的全面預算管理發揮最大的作用。

（三）不斷推進預算管理信息化

平行記賬的賬務處理模式是查詢預算執行情況的過渡階段解決方法，將預算編制、審核和批復、執行、調整、分析、考核等的操作流程、審批節點和內控要求嵌入信息化系統，實現財務管理信息系統各模塊之間互聯互通，才能提高預算編制的效率與效果、保障預算的合理與科學，才能更好地指導實際工作的開展。通過信息系統進行預算執行分析、預算支出實時監控，設計異常指標預警提示功能，從源頭控制資金流向，從事前、事中、事后全方位控制，實現多維度精細化管理。

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作者:楊雪毅 倪艷琪 單位:廣西醫科大學附屬口腔醫院