多學科團隊護理模式分析
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內鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)是由內鏡黏膜切除術(endoscopicmucosalresection,EMR)發展而來的治療消化道疾病的微創切除新技術,主要應用于消化道癌前病變和早期腫瘤,可以實現病變黏膜的大塊和完整切除[1].雖然ESD近年來有了廣泛的普及和發展,但存在操作難度大、并發出血穿孔等弊端[2].多學科團隊(multidisciplinaryteam,MDT)是目前臨床疾病診斷、治療、護理的重要醫學模式[3G4].本院內鏡中心成立了以消化內科醫師及護士為基礎,綜合普外、影像、介入、病理、營養、心理等的MDT團隊,在ESD手術診療、護理及康復中取得了較好的效果,現報道如下.
1臨床資料
選取2015年3月至2018年6月山西省中醫院消化內鏡室行ESD治療的60例患者為研究對象,所有患者均為散發病例,有一名及以上固定家屬陪同,無消化道腫瘤家族史,經影像學檢查、內鏡檢查、病理活檢等顯示病變局限于黏膜下層以內,無淋巴結轉移及遠處轉移,符合ESD手術適應證,無手術禁忌證.按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,每組30例.對照組男20例,女10例;年齡≤52歲14例,＞52歲16例;病變部位:食管11例,胃7例,結直腸12例.觀察組男17例,女13例;年齡≤52歲12例,＞52歲18例;病變部位:食管9例,胃12例,結直腸9例.兩組患者性別、年齡、病變部位等一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞005),具有可比性.
2護理方法
2.1對照組.由單學科護理團隊實施護理.醫師團隊由消化科、麻醉科、病理科醫師組成,護理團隊由內鏡室2名護士和患者的1名責任護士組成.具體實施過程如下:責任護士先將患者病歷交給醫師團隊討論,接著麻醉醫師觀察詢問患者,患者或家屬簽字后,由麻醉醫師實施麻醉,內鏡醫師操作,2名內鏡護士配合完成手術,所有患者統一化處理.2.2觀察組.由MDT實施護理.醫師團隊由消化科、麻醉科、普外科、影像科、介入科、病理科醫師組成,護士團隊由內鏡室護士、管床護士(責任護士)、協調護士、營養師、心理治療師組成.具體實施過程如下.①入院護理會診:由主治醫師匯報患者病情、病史、診療經過等,管床護士詳細記錄患者的一般身體狀況、既往史、用藥史、過敏史、重要臟器功能、生活習慣、心理狀態、認知情況等.在小組討論基礎上制定個體化護理措施,為患者講解病情及內鏡手術基本原理,糾正患者對疾病不良認知,消除其焦慮、恐懼等負面情緒,術前進行禁食、禁飲、消化道準備等.②術前護理準備:管床護士核查患者術前呼吸、心率、血氧、凝血及消化道準備等情況,根據患者的病情建立病房靜脈通道、心電監護等,準備轉運設備.將患者術前的影像學、病理學、實驗室檢查結果等備齊.內鏡護士準備器械、耗材、基本藥品、急救藥品,按照主刀醫師的習慣合理布局內鏡設備、電刀設備、監護設備、顯示設備等.協調護士負責通知相關科室的MDT成員做好應急準備,保持通信通暢,聯系病理科醫師準備術中冰凍切片機,進行腫物性質及切緣情況檢查.通知電梯司機準備接送患者、內鏡室準備接收患者.患者到達內鏡室后再次行呼吸、心率、血氧等生命體征的記錄.③術中護理:護士配合主刀醫師按照患者的具體情況進行腫物暴露、mark標記、黏膜下注射/隧道成形、切開、剝離、創面處理等操作.標記時注意調節電凝刀輸出功率,以免功率過大導致燒灼過深,甚至穿孔;黏膜下注射時注意檢查針頭長度及收縮情況,注射遇到阻力時不可盲目加壓,病變位于管腔狹窄或操作空間小的部位時,應與醫師溝通確定病變部位抬舉的程度,避免過度抬舉導致后續操作難度增加;黏膜切開時按照醫師的要求選擇電刀型號,操作過程中護士配合醫師控制電刀的方向,注意L型彎曲部與黏膜的關系,減少出血和穿孔的風險,若出血采用電凝止血或鈦夾止血,若發生穿孔采用鈦夾夾閉,協助醫師吸去氣體或液體,必要時普外科醫師迅速參與,進行雙鏡聯合等應急處理;腫物完整剝離后由協調護士迅速將標本固定標記,送病理科進行冰凍切片,查看腫物性質及切緣情況,如切緣陽性則適度擴大切除.手術全程嚴格遵循無菌原則,降低感染風險,術后密切觀察患者呼吸、血壓、心率、血氧等生命體征,麻醉師全程參與.
3療效觀察
3.1觀察指標.①記錄兩組患者不良事件發生情況,包括嚴重出血、穿孔等并發癥,術后切緣陽性、復發、醫患矛盾等.②記錄兩組患者手術時間及住院時間,手術時間指自麻醉開始至患者蘇醒.③調查每例患者及其固定陪同家屬對本次醫療團隊整體的滿意度,以及病房主管醫師及責任護士對每例患者住院表現的滿意度.出院時采用視覺模擬量表(VAS)進行滿意度評分,0分代表不滿意,10分代表十分滿意.3.2統計學方法.采用SPSS200統計軟件分析數據.計量資料以均數±標準差(x±s)表示,采用t檢驗;計數資料用例或百分率表示,采用χ2檢驗.P＜005為差異有統計學意義.33結果.(1)不良事件比較觀察組不良事件發生率為1333％(4/30),低于對照組的3667％(11/30),差異有統計學意義(P＜005).(2)手術時間及住院時間比較對照組及觀察組手術時間分別為(195±28)min、(164±17)min,兩組患者住院時間分別為(96±30)d、(72±18)d,觀察組手術時間、住院時間均短于對照組(P＜005).(3)醫患滿意度比較出院時,觀察組患者、家屬、護士及醫生的滿意度高于對照組,差異均有統計學意義(P＜005).見表1.注:與對照組比較,P＜005.
4討論
1988年,HIRAO等[5]報道了一種新的內鏡治療方法,采用針刀和局部注射高滲鹽水、腎上腺素溶液去除淺表性胃腫瘤,該法被認為是ESD的首次使用.與EMR相比,ESD雖然是一種更耗時、并發癥多的手術,但其最大的優點在于黏膜的完整切除、更高的整體治愈性切除率及低復發率[6G7].作為一種侵入性內窺鏡外科手術,從事ESD切除的醫生和護士必須全面了解手術的原理、儀器設備的使用、并發癥及危急情況的處理.但從事ESD治療的醫生和護士多為單一專科,可能存在對患者術前的綜合情況評估不夠全面,對術中的醫護配合、突發應急狀況的處理經驗不足,對術后的支持治療、護理不完善等問題,從而導致并發癥增加,治療不成功,甚至醫患糾紛發生[8].臨床的診斷、治療、護理正在由過去的單一專科模式向MDT模式轉變,疾病相關專業醫護人員共同參與有利于醫護工作的系統化和規范化,降低醫療風險,提高患者生活質量[9].MDT模式使經驗醫學發生了根本性變化,向個體化、循證化不斷發展.在國外,某些疾病的MDT治療模式已納入基本診療規范[10].在汲取以往ESD治療經驗的基礎上,本院以消化內科醫師及護士為基礎,形成了包括普外、影像、介入、病理、營養、心理等的MDT團隊.術前對患者進行綜合會診,全面了解病情,確定是否可以進行ESD手術、手術難度及術中可能的風險.本研究中,對部分ESD難度大的患者提前進行了雙鏡聯合(內鏡＋腹腔鏡)準備,對大出血、穿孔、腫物無法繼續進行ESD切除等情況及時聯合腹腔鏡進行處理.術中,一名護士監測患者的生命體征、靜脈通路、呼吸道,另一名護士根據主刀醫師的操作習慣進行器械傳遞、設備調置,在標記、抬舉、剝離等關鍵動作時積極與醫師溝通,理解其動作思路,配合醫師完成手術.術后加強個體化護理,觀察患者疼痛、黑便、嘔吐、皮下氣腫等情況,做好營養支持和心理干預工作.本研究結果顯示,與常規護理模式比較,MDT實施診療時不良事件發生率顯著降低,患者手術時間及住院時間明顯縮短,醫患滿意度顯著提高.
總之,MDT護理模式一方面為患者提供了個體化的診療護理服務,另一方面提高了手術及術后護理的安全性,值得臨床推廣應用.
作者:趙曉玲 單位:山西省中醫院